Etsi sivustolta

Sel­vi­tys he­li­kop­te­rin hä­tä­väis­tös­tä Mu­hok­sel­la 20.7.2024 Onnettomuustutkintakeskus selvitti Muhoksella 20.7.2024 noin klo 20.40 tapahtunutta vaaratilannetta, jossa FinnHEMSin tehtävälennolla ollut helikopteri teki hätäväistön. Varsinaista tutkintaa ei käynnistetty, mutta selvitys luettavissa täällä: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2024/selvityshelikopterinhatavaistostamuhoksella20.7.2024.html Asiasta on uutisoinut myös mm. Yleisradio omassa artikkelissaan, joka on otsikoitu: "Vaaratilanne Muhoksella: Lääkärihelikopteri oli törmätä lentokoneeseen, jonka ohjaajaa ei ole saatu selville" ja ingressissä kerrotaan, että helikopterin ohjaaja joutui tekemään hätäväistön. Otkesin tiedote oli muotoiltu niin kuin tässä olisi jokin isompikin mysteeri kyseessä. Onnettomuustutkintojen tai -selvitysten tarkoituksena ei tietenkään ole oikeudellisen vastuun kohdentaminen tai muutenkaan syyllisten etsiminen, se on selvää. Silti on minusta hieman erikoista, että tapahtumista saadaan julkaistua selvitys, josta jää äkkiä käsitys, että pienkoneessa olisi tehty jotain väärin, kun edes ohjaajaa ei saatu selville. Se jää kokonaan mainitsematta perusasioista, että lentosääntöjen mukaan väistövastuu oli mitä ilmeisemmin kuitenkin kopterilla, joka oli tilanteessa SERA.3210 kohdan c) alakohdan 3) tarkoittama saavuttava ilma-alus, sillä Otkesin kaavion mukaan kopteri oli +/- 70 asteen sektorissa kiinteäsiipisen takana ja lensi tätä suuremmalla nopeudella. Senkin OTKES olisi ehkä voinut avata, mistä sivuilla olevien kaavioiden lentoradat, niiden korkeudet ja nopeudet on saatu? Ilmeisesti on käytetty primääritutkadataa, mutta sitä ei mainita tekstissä. Se on ollut aina tiedossa, että erilaisissa ilma-aluksissa on todellisuudessa sellaisia katvealuieita, ettei niistä voi nähdä kaikkea sellaista liikennettä, joihin nähden väistämisvelvollisuus on olemassa, jonka takia tuntuu ehkä hieman yllättävältä, että selvitys on ylipäätään käynnistetty. Mitäpä siltä kiinteäsiipisen lentäjältäkään olisi voinut asiassa varsinaisesti kysyä, josta olisi hyötyä turvallisuuden parantamiseksi tulevaisuudessa, tuskin kuitenkaan yritti lentää tahallaan päin. Sekin on tiedossa ilman tätä selvitystä, että transponderiton kone ei näy järjestelmissä, jotka näyttävät transponderillisen liikenteen. Toki myös tuo mainitsemani saavuttavan koneen väistövastuu on päivän selvä asia ilman, että sitäkään sen enempää pureskellaan, mutta ehkä olisin maininnut sen kuitenkin aiemmin, kuin kertonut siitä, mitä jokin TAS-järjestelmä näyttää tai ei näytä. Asian pihvi jää mielestäni vähän kateisiin. Pitäkäähän silmät auki, ilmatilaluokasta riippumatta. PS. onko joku nähnyt Oulun seudulla tai muualla Suomessa OTKESin viestintää siitä, että jokin kuvaukseen sopiva kone olisi "kateissa"? Olen kuitenkin itsekin lentänyt aika aktiivisesti myös Suomessa tänä vuonna, mutta enpä ollut ennen tätä kuullutkaan siitä, että viranomainen kaipailisi tietoja asiasta. Ehkäpä osallinen nyt tunnistaa itsensä, kun asiasta julkisesti on vihdoin kerrottu?

Taustaa: Hyppylentokone OH-CSU (Cessna 206) putosi lentoonlähdön jälkeen Immolassa 8.8.2020 ja asiasta käytiin silloin keskustelua parin sivun verran Pienkoneonnettomuuksia -viestiketjussa. Sittemmin OTKES selvitteli asiaa ja päätyi mitä ilmeisemmin ilmailualaa tuntemattoman johtaja Veli-Pekka Nurmen päätöksellä tekemään tapahtuneesta vain alustavan tutkinnan - eihän kukaan edes kuollut niin mitä sitä selvää asiaa tarkemmin tutkimaan. Syystä tai toisesta tämä alustava tutkinta L2020-E3 ei kuitenkaan löydy otkesin tutkintaselostusten joukosta lainkaan vuodelta 2020 (voi toki olla käytäntökin, että vain varsinaiset tutkinnat on koottu tuonne). Onnettomuuden välitön syy oli liian pienellä nopeudella suoritettu lentoonlähtö ja sitä seurannut hallinnan menetys. Otkes ei antanut asiassa turvallisuussuosituksia, mutta parannusehdotuksena mainittiin mm, että uusien lentäjien koulutuksessa on syytä huomioida säätilan ja kuormauksen vaikutus lentokoneen suorituskykyyn. Varmasti totta, mutta olisiko ollut syytä huomata, että hyppytoimintaan ei juuri kouluteta. Uutinen: Traficom ei ilmeisesti ollut täysin tyytyväinen OTKESin työpanokseen asiassa ja koska OTKES ei tehnyt asiasta varsinaista tutkintaa, Traficom käynnisti oman lentoturvallisuustutkinnan ilmailulain 120 §:n nojalla. Tutkinta ja siihen liittyvä uutinen on julkaistu tänään 9.6.2021: https://www.traficom.fi/fi/ajankohtaista/immolan-lento-onnettomuuden-turvallisuustutkinta-julkaistu-suosituksia Lentoturvallisuustutkinnassa tehtiin 12 johtopäätöstä ja annettiin 7 turvallisuussuositusta. Suositukset ovat sellaisia, joilla on arvoa käytännön toiminnan kehittämiseen ja näyttää siltä, että tapahtuma saattaa toimia jonkinlaisena pelinavauksena myös EASA:n (ja komission) suuntaan. Traficomin mukaan turvallisuustutkinnan yhteydessä selvisi [nyt] viimeistään, että EU:n laskuvarjohyppytoiminnan lentäjävaatimukset (joita ei sanan varsinaisessa merkityksessä voida arvioida olevan olemassa) eivät takaa riittävää hyppylennon turvallisuustasoa. Traficom näki myös ongelmana sen, että Part-NCO:n alaisessa erityislentotoiminnassa (NCO.SPEC) kaikki vastuu kohdistuu yksittäiseen lentäjään, eikä varsinaiseen hyppylentotoiminnan järjestäjään. Tätä aihetta ja ongelmaa tuotu esiin muistaakseni vuosina 2015-2016 jo joidenkin toiminjoiden puolelta "hyppylentoskenestä", mutta EU-lainsäädäntöä se ei ole toki muuttanut, eivätkä toiminnanharjoittajat muutenkaan ole edes Suomen sisällä olleet silloinkaan yhtä mieltä siitä, olisiko operaattorin vastuu hyvä vai huono asia. Itse lopetin aktiivisen hyppylentämisen 2017 enkä kouluttanut toimintaan tietopuolisen osan jälkeen muita, kun paikallisen kerhon hyppääjät yllättäen päättivät, että 30 minuuttia on riittävä lentokoulutusaika ja enempää ei saa käyttää. Koska en ammattitaidottomuuttani kyennyt silloin enkä kykene edelleenkään antamaan mielestäni riittävää koulutusta "pystymetsästä tulevalle" lentäjälle laskuvarjohyppääjien määräämässä aikarajassa, katsoin paremmaksi ottaa etäisyyttä toimintaan, ennen kun siinä tulee ruumiita joihin olisin jollain tavalla välillisesti osallinen. Onneksi kerho löysi sitten toisen lennonopettajan, joka ei tosin ikinä ollut koneella lentänyt kun ensimmäiselle koululennolle piti lähteä. Hyvä, etteivät polttaneet koko konetta, kun lentokoulutus aloitettiin reippaasti pumppaamalla moottoritilaan bensat. Olisi ehkä kannattanut lukea koneen manuaali? Mitä nyt sivusta olen seurannut, niin asiallisella koulutuksella saattaisi varsinaisen hyppylentotoiminnan operointikuluissa säästää aika nopeasti sen bensan ja koneen kulumisen, joka kunnolliseen koulutukseen menisi. Ehkä turvallisuuskin paranisi, jos lentäjät edes ymmärtäisivät olennaisimmat riskit ja osaisivat toimia myös silloin, kun kaikki ei mene syystä tai toisesta ihan putkeen. Juuri pari viikkoa sitten kuulin, että sama 30 minuutin linjaus on edelleen voimassa. Oli mukava kuulla, etten ole enää ainut opettaja, joka on niin epäpätevä, ettei saa siinä ajassa kaikkea olennaista koulutettua. EDIT: selvyyden vuoksi vielä lisäys, jos joku epäilee, että minulla olisi ollut oma lehmä ojassa lentää pidempään: olin luvannut vetää koulutuksen ilmaiseksi, eli kunnollinen koulutus olisi ollut pois omasta vapaa-ajastani. Lennän vuodessa satoja tunteja mäntämoottorikoneilla koululentoja, eikä sen määrän kasvattamiseen ole mitään henkilökohtaista tarvetta vapaa-ajalla.

Otkes on saanut valmiiksi tutkinnan 6.2.2019 sattuneesta vaaratilanteesta. Tiedotustilaisuus pidettiin tänään ja videoitiin, sen alkua katsellessa odottaa vain, koska Timo Kahilainen ilmestyy ruutuun... Kyse on siis siitä, että puolustusvoimien Leaejet ohitti matalasuunnistuslennon aikana pelastuslaitoksen dronen suhteellisen läheltä. Tutkintaselotuksesta käy ilmi, ettei lentotiedotuspalvelua annettu niin, että lennätyksestä olisi kerrottu Learjetin miehistölle, toisaalta sen enempää tiedotustilaisuudessa kuin raportissakaan ei sanota, oliko Learjet edes yhteydessä ACC:hen (ATCC Finland, Helsinki control), joka lentotiedotuspalvelusta ko. paikassa vastaa (AIP ENR 2.1.1). Vaikuttaakin siltä, ettei Otkesin asiantuntijajoukko koko tutkinnan aikana edes käsittänyt, että EFTP TWR/APP ole vastuussa lentotiedotuspalvelusta, koska ACC:n toimintaa tai tiedonvälitystä ACC:lle ei mainita edes sivulauseessa. OTKES: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2019/l2019-03lentokoneenjakauko-ohjatunilma-aluksenyhteentormaysvaaravalkeakoskella6.2.2019.html

lähde:https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/7522dc14-06f7-401b-aaae-931c7e7aef68 Iltalehti tietää siis kertoa Otkesin johtajan jyrähtelevän. Nyt on myös määritelty hyväksyttävä vaaratilanteiden määrä, koska tiedetään niitä olevan liikaa. Harmi, ettei tätä tarkkaa lukua tuoda jutussa kuitenkaan ilmi. Jutusta ei käy tarkasti ilmi, minkälaisia vaaratilanteita "on nyt sattunut ihan liikaa", vaiko kaikkiako yhteensä? Kiitotiepoikkeamista on tullut parin vuoden sisään enemmän tutkintoja kuin keskimäärin. Turvallisuussuoritukset valmistuneista kiitotiepoikkeamiin liittyvistä tutkinnoista ovat seuraavat: EASA selvittää, miten CRM-koulutusta voidaan parantaa maassa operoinnin osalta. [2018-S33] EASA selvittää, ovatko nykyiset lentoliikenteen aikataulut realistisia ja vaikuttavatko ne lentoliikenteen käytäntöihin turvallisuutta heikentävästi. [2018-S34] Air Navigation Services Finland Oy varmistaa lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta. [2019-S12] Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj päivittävät myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia. [2019-S13] Ruotsin Kuljetushallitus (Transportstyrelsen) varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti. [2019-S14] Finavia Oyj ja ANS Finland Oy tekevät yhdessä laajan turvallisuustarkastelun (riskianalyysin) Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä. [2017-S38] Finavia Oyj ja ANS Finland Oy yhteistyössä varmistavat, että Helsinki-Vantaan lähilennonjohtoon hankitaan siellä käytössä oleviin järjestelmiin perustuva tekninen varoitusjärjestelmä. [2017-S39] ANS Finland Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa. [2017-S40] ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää. [2017-S41] Finavia Oyj ja ANS Finland Oy käsittelevät jatkossa lentoaseman kunnossapidon ja len-nonjohdon välisen yhteistyösopimuksen noudattamatta jättämiset poikkeamina, jolloin ne tulevat analysoitua asianmukaisesti. [2018-S43] ANS Finland Oy ja Finavia Oyj kehittävät lennonjohdon tietojärjestelmän kosketusnäyt-töjä siten, että lentokoneet ja maa-ajoneuvot erottuvat niillä selvästi toisistaan. [2018-S44] Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa lentoyhtiöiden tarkastuksissa, että rullausta koskevissa toimintamenetelmissä on huomioitu ohjaamomiehistön tilannekuvan jatkuva ylläpito. [2018-S45] Kysymys kuuluu, mikä syy-seuraussuhde ainoallakaan edellämainituista, julkaistuista turvallisuussuosituksista on tällä hetkellä tutkittavana olevien tapausten kanssa, vai mistä Veli-Pekka Nurmi päättelee, että suosituksia ei ole otettu tosissaan (kun kokee tarpeelliseksi kertoa twitterissä, että suositukset pitää ottaa tosissaan). Keskittyisi enemmän johtamaan laitostaan ja vähemmän paskomaan koko alan portaille sensaatiohakuisine lausuntoineen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on tehnyt merkittäviä turvallisuuslöydöksiä kansainvälisen ilmailuturvallisuuden parantamiseksi sekä liikenne- että yleisilmailuun. Löydökset tehtiin turvallisuustutkinnassa pienlentokoneonnettomuudesta, jossa lentäjä oli saanut viiden vuoden aikana kolme sydäninfarktia ja sairasti uniapneaa. Lentäjä sai neljännen sydäninfarktinsa kesken lennon 24.9.2016 ja kuoli. Lentäjien lääketieteellisen kelpoisuuden arviointijärjestelmässä on OTKESin mukaan selviä puutteita. Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinnassa ilmeni, että usean suonen sepelvaltimotautia ja uniapneaa sairastavan lentäjän terveydenhoito oli pirstoutunutta ja perusteellinen kokonaisriskinarvio terveydentilasta puuttui. Lentäjää hoitaneilla terveydenhuollon ammattilaisilla ja toimintaa valvovalla viranomaisella ei ollut yhteistä kokonaistilannekuvaa lentäjän terveydestä. Tämä johtui muun muassa siitä, että Suomessa, kuten monessa muussakin maassa, terveydenhuollon ammattilaisilla, pois lukien ilmailulääkärit, ei ole velvollisuutta ilmoittaa lentoturvallisuutta vaarantavasta lentäjän terveydentilan muutoksesta ilmailuviranomaiselle. Tutkinnassa ilmeni, ettei tieto kulkenut riittävästi eri lääketieteellistä kelpoisuutta arvioivien toimijoiden välillä. Lisäksi lentäjä ei ilmoittanut ilmailuviranomaiselle eikä ilmailulääkärille kolmannesta sydänkohtauksestaan. 65-vuotias mieshenkilö ilmeisesti luuli, että hänellä oli edelleen lupa ja edellytykset lentää pienlentokonetta. http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2017/06/onnettomuustutkintakeskusontehnytmerkittaviaturvallisuusloydoksiakansainvalisenilmailuturvallisuudenparantamiseksi.html