TAM A320 lasku pitkäksi Sao Paulossa

[Sami Virkkula 0]

Mennään takaisin aiheeseen

 

IOL: pilotin virhe

 

http://www.int.iol.co.za/index.php?set_id=1&click_id=3&art_id=nw20070728174338603C188950

[Petri Hellemaa 0]

Siis vasen moottori jarrutti, oikea työnsi. Siltä se videolla vähän näyttikin, että jossain vaiheessa laskukiitoa moottori(e)n on täytynyt työntää. Surullinen tapaus.

Mutta oliko oikeanpuoleisen moottorin reverssi toimintakunnossa?

[Vieras]

YLE sanoo:

Onnettomuustutkinnassa on käynyt ilmi, että yksi turbiinien asentoa säätelevistä vivuista oli turmahetkellä väärässä asennossa.

 

Vasen turbiini oli oikeassa asennossa ja lentäjä pystyi hiljentämään sen avulla koneen vauhtia. Sen sijaan oikea turbiini oli kiihdytysasennossa, minkä vuoksi kone ei ennättänyt pysähtyä vaan törmäsi lentokenttärakennuksiin.

 

Tutkijoiden mielestä kuolonuhrien suureen määrään vaikuttivat kentän lyhyt kiitorata ja ahtaat puitteet, minkä vuoksi ihmiset eivät päässeet ulos palavasta koneesta.

 

Vastoin aiemmin kerrottuja tietoja kone ei tutkijoiden mukaan luisunut pois kiitoradalta liukkauden vuoksi, eivätkä jarrut ilmeisesti olleet epäkunnossa.

 

Tokihan tuosta viesti käy ilmi, mutta.. Eiköhän se liukkaus kuitenkin ollut aika olennainen tekijä hallinnan menetyksessä.

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Oikean moottorin reverssi oli muistaakseni kytketty pois päältä. Silti laskeutumisen yhteydessä olisi molemmat tehovivut luonnollisesti pitänyt vetää ensin taaksepäin tyhjäkäynnille ja reverssien päällesaamiseksi minun ymmärtääkseni vipuja pitää vetää edelleen taaksepäin. Vaikka mistäs minä sitä varmasti tiedän....

 

Olisiko voinut tapahtua niin karkea virhe, että toista vipua vedettiin taaksepäin ja toista työnnettiin eteenpäin? Varsin vaikea uskoa, mutta kaikki sähläys lienee mahdollista. Muistaakseni S7:n onnettomuudessa Siperiassa sählättiin myös.

 

Kannattaa varmaankin odottaa hieman virallisemman tahon uutisointia asiasta. Vaikkakin Veja:n nettisivujen artikkelissa kyllä selkeästi mainitaan, että onnettomuustutkintakomissio on analysoinut mustien laatikkojen tiedot ja tullut tällaiseen tulokseen... Jutussa mainitaan myös kaksi aikaisempaa tapausta, joissa A320:lle olisi käynyt sellainen vahinko, että vivut olivat eri asennossa keskenään.

 

Yllättävän paljon saa selville portugaliksi kirjoitetusta artikkelistakin, jos haluaa:

 

http://veja.abril.com.br/010807/p_058.shtml

 

"Tragedia mustien laatikkojen mukaan", "inhimillinen erehdys", "päällikön virhe" jne.

 

Update: Brasilian ilmavoimat on antanut lausunnon, jonka mukaan onnettomuustutkijat eivät ole vielä tehneet johtopäätöksiä onnettomuuden syistä, eikä Ilmavoimat ole vuotanut lehdistölle mitään tietoja. Vejan artikkelia pidetään "ennenaikaisena" ja "valitettavana" ja kehoitetaan odottamaan tutkijoiden raportin valmistumista.

 

Joten voi olla, että Vejan juttu ei välttämättä pidä paikkaanasa.

 

http://www.france24.com/france24Public/en/administration/afp-news.html?id=070728222709.w8y04fbk&cat=null

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Tuskin tulee kenellekään yllätyksenä se, että floridalaisen onnettomuudessa menehtyneen miehen omaiset ovat nostaneet USA:ssa kanteen, jossa vaaditaan korvauksia lentoyhtiö TAMilta, Airbusilta, jarrujen valmistaja Goodrichilta ja moottoreiden/reverssien valmistajalta International Aero Enginesilta:

 

http://www.sun-sentinel.com/news/local/southflorida/sfl-731planecrashsuit,0,7902781.story

[Teemu Lokka 57]

Tuskin tulee kenellekään yllätyksenä se, että floridalaisen onnettomuudessa menehtyneen miehen omaiset ovat nostaneet USA:ssa kanteen, jossa vaaditaan korvauksia lentoyhtiö TAMilta, Airbusilta, jarrujen valmistaja Goodrichilta ja moottoreiden/reverssien valmistajalta International Aero Enginesilta:

 

http://www.sun-sentinel.com/news/local/southflorida/sfl-731planecrashsuit,0,7902781.story

 

Tätä jo odottelinkin ... Varmaan menee moottorinvalmistajan, jarrujen valmistajan ja TAM:n piikkiin kaikki korvaukset kun Airbuss muistaakseni pääsee pälkähästä yhellä jenkkilailla ...

[Laura Ahonen 0]

Hyvä etteivät haasta Wrightin veljeksiä ilmailun ja lentokoneiden "keksimisestä".

[Guest kenkku]

Hyvä etteivät haasta Wrightin veljeksiä ilmailun ja lentokoneiden "keksimisestä".

Turha haastaa kun eivät ole enää elossa - ei niiltä mitään rahaa saa. Vai saiskohan perikunnalta..?

[Guest makep]

Lentäjien kauhu kuuluu Brasilian turmanauhalla

2.8.2007 06:57

 

Brasilian turmakoneen pilottien viimeiset sanat kertovat karua kieltään 199 ihmisen hengen vaatineen onnettomuuden syistä. Heinäkuun 17. päivä sattunutta turmaa tutkivalle lautakunnalle luettiin eilen ohjaamossa käyty keskustelu.

 

- Spoileri ei (tee) mitään, ensimmäinen pilotti sanoo.

 

- Hiljennä, hiljennä, hiljennä, toinen hätääntyy.

 

- En pysty. Voi hyvä Jumala!

 

Ohjaamon viimeiset sanat olivat "käänny, käänny, käänny!" ja "voi ei!", ennen kauhunhuutoja ja kahta räjähdystä.

 

TAM-yhtiön Airbus A320 -kone osui huoltorakennukseen ja bensa-asemaan yrittäessään laskeutua Sao Paolon lyhyelle kiitotielle.

 

Brasilialaislehti Folhan teorian mukaan väärään asentoon jäänyt kaasu olisi estänyt ilmajarrujen eli spoilerien toiminnan. Julkistetuissa videokuvissa kone kiitää kiitotien läpi kolme kertaa nopeammin kuin muut koneet.

 

Lähde Ilta-sanomat

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Ohjaamonauhoituksen englanniksi käännetty luonnos on julkaistu:

 

http://oglobo.globo.com/pais/arquivos/Transcript_TAM_A320_SaoPaulo.pdf

 

Kannattaa kuitenkin pitää mielessä, että kyseessä on käännösversio alkuperäisestä portugaliksi käydystä sananvaihdosta, eikä onnettomuuden syistä ole vielä tullut mitään tarkempaa selvitystä tutkintalautakunnalta.

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Brasilian lentokenttien toiminnasta vastaavan Infraeron johtaja on joutunut eroamaan. Tilalle on nimitetty Brasilian Avaruusviraston johtaja.

 

Aikaisemmin erotetun puolustusministerin tilalle nimitettiin entinen Korkeimman oikeuden presidentti.

 

Todennäköisesti oli syytä vaihtaa johtohenkilöitä, mutta nähtäväksi jää, millainen asiantuntemus ja auktoriteetti uusilla johtajilla on ja saavatko he aikaan parannuksia Brasilian lentoliikenteen ja lennonjohdon toimintaan.

 

http://www.efluxmedia.com/news_Brazilian_Airports_Head_Resigns_After_Terrible_Crash_07496.html

[Risto Partanen 0]

Ohjaamonauhoituksen englanniksi käännetty luonnos on julkaistu:

 

Surullista luettavaa etenkin toi loppuosa  Saas nähdä mikä paljastuu onnettomuuden syyksi.. Kone oli laskeutuneena 20 sekunttia ennen kuin rysähti. Näin maallikkona voisi luulla, että siinä ajassa kerkeisi tekemään vaikka mitä mutta parempi kun ei rupee näissä laboratorio-olosuhteissa spekuleeraamaan. Ja vaikka ainoastaan vasen reverse toimi niin erikoista kun koneen vauhti ei hiljentynyt tarpeeksi törmäyksen välttämiseksi tai vastaavasti keretty aloittamaan uutta takeoffia. Liekö miten pitkäksi mennyt laskeutuminen ennen touchdownia. Ja nähtävästi spoileritkaan ei toiminut... Kuulostaa mielenkiintoiselta heidän viimeiset sanansa ja tekonsa 

 

 

[Olli Vainio 3]

Ja vaikka ainoastaan vasen reverse toimi niin erikoista kun koneen vauhti ei hiljentynyt tarpeeksi törmäyksen välttämiseksi tai vastaavasti keretty aloittamaan uutta takeoffia.

Sen jälkeen kun on reversit otettu käyttöön niin ei enää saa koittaa nousta uudestaan siitä.

[Niko Fernandez 0]

Sen jälkeen kun on reversit otettu käyttöön niin ei enää saa koittaa nousta uudestaan siitä.

 

Mistä tuo johtuu? 

[Vieras]

Mistä tuo johtuu? 

 

Siirtyminen reversseiltä takaisin normaalitilaan ja vielä siitä kierrosten nostaminen tehoille vie (suhteellisesti) pirusti aikaa.

[Risto Partanen 0]

Siirtyminen reversseiltä takaisin normaalitilaan ja vielä siitä kierrosten nostaminen tehoille vie (suhteellisesti) pirusti aikaa.

 

Ahaa, tuota en tiennytkään (muun muassa)... Eli kone rullaa alkutaipaleen porteille vanhoilla vauhdeilla laskun jälkeen ennen kuin motit toimii?

[Olli Vainio 3]

Ahaa, tuota en tiennytkään (muun muassa)... Eli kone rullaa alkutaipaleen porteille vanhoilla vauhdeilla laskun jälkeen ennen kuin motit toimii?

Ei se ongelma oo etteikö moottorista sais rullaukseen tarvittavia tehoja, mutta jos suoraan reversiltä lentoonlähtötehoille on hieman eri asia.

 

Erään Airbus-lentäjän blogista lainattuna, suoraan Airbussin FCOMista:

 

"Do not attempt a go around once the aircraft is on the runway

and reverse thrust is initiated. Up to five seconds are required

for a reverser to close in the forward thrust position. Also, there

is a possibility that the reverser will not stow in the forward thrust

position during a go around attempt."

[Vieras]

Erään Airbus-lentäjän blogista lainattuna, suoraan Airbussin FCOMista:

"Do not attempt a go around once the aircraft is on the runway

and reverse thrust is initiated. Up to five seconds are required

for a reverser to close in the forward thrust position. Also, there

is a possibility that the reverser will not stow in the forward thrust

position during a go around attempt."

 

What he said 

 

Tätäpä siis yritin tuolla "suhteellisen" sanalla viestittää, sekunnit ovat lyhyitä kyn mennään kahta ja puolta sataa.

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Se rakennus Congonhasin kentän luoteispäädyssä, johon TAM:in kone törmäsi, on eilen räjäytetty maan tasalle. Rakennuksen paikalle suunnitellaan onnettomuuden uhrien muistomerkkiä.

 

http://www.ndtv.com/convergence/ndtv/story.aspx?id=NEWEN20070021636

[Tero Partanen 1]

Mikäli koneesta ei paljastu mitään sellaista teknistä vikaa, joka olisi voinut aiheuttaa oikean moottorin jumiutumista approach-tehoille (~1.2 epr) vivun IDLE:lle siirtämisestä huolimatta, niin minun nähdäkseni (sen perusteella mitä olen asiasta lukenut muualta) onnettomuuden aiheutti seuraavat osatekijät:

 

1) PF:n kykenemättömyys siirtää #2:sen tehovipu CLB detentistä IDLE detenttiin. Tämän seurauksena, vaikka autokaasu kylläkin irtikytkeytyi, #2 jäi antamaan viimeistä tehoasetustaan, joka oli 145kt Vapp:n mukainen lähestymisteho (~1.2 EPR). #2 antoi tätä tehoa aina koneen törmäykseen saakka.

 

2) 1:stä johtuen AB:n logiikka ei tällöin aktivoi ground spoilereita lainkaan, eikä myöskään autobrake (eli autom. pyöräjarrutus) kytkeydy.

 

Näiden seurauksena:

 

3) PF ei aloittanut manuaalista pyöräjarrutusta, koska luuli autobraken kytkeytyvän (MED asetus oli valittuna). "No spoilers" ECAM viesti ei ilmeisesti riittänyt triggeroimaan lentäjillä aavistusta siitä, että jokin estää koneessa sekä spoilerit että autobraket. Puhumattakaan, että jompikumpi olisi havainnut, että #2 ei ollut IDLE:llä.

 

4) Ilmeisesti 3:sta johtuen 11s. kosketuksen jälkeen aloitettu pyöräjarrutus oli tehotonta, koska ground spoilerit eivät olleet nousseet. Arvioiden mukaan jarrutusmatka pitenee (kun ei kumpikaan reverssi käytössä) n. 40-50% pyöräjarrutuksessa, mikäli ground spoilerit eivät ole ylhäällä, painaen konetta kiitotiehen ja parantaen pitoa ("paino pyörille"). Tehoa varmaankin laski myös kiitotien liukkaus, eli vesi kiitotiellä, ja mahdollisesti myös vesiliirto, johon koneella oli kaikki edellytykset joutua kiitäessään yli 100kts kiitotiellä, ja lopulta sivusta ulos. Ilmeisesti tilanteessa, jossa ground spoilerit eivät ole ylhäällä, koneen ollessa riittävän painoinen (jolloin myös Vapp on korkea, kuten nyt), pyöräjarrut ovat huomattavan tehottomat.

 

5) Koska #2 antoi reippaasti tehoa ja #1 oli reverssillä, syntyi asymmetrinen teho, joka kampesi konetta vasemmalle. Huolimatta oikealle painetusta peräsimestä (ohjaamossa oli ilmeisesti yritetty kompensoida, tuloksetta).

 

Sitten muutama kyssäri:

 

- Miksi TAM ei ollut ottanut käyttöön AB:n päivitystä, jonka mukaan, maassa, mikäli toinen tehovipu on reverssillä ja toinen pois IDLE:ltä, ECAM:lle tulee ilmoitus "THR #x not in IDLE" ja CRC ?

 

- Miksi lentäjä jätti #2:sen tehovivun CLB:lle? Ilmeisesi jokin virheellinen toimintaketju, koska #2:sen reverssi oli poissa käytöstä, jolloin PF jätti #2:sen tehovivun käytön kokonaan huomioimatta flaren aikana (mutta miksi?). Vipu olisi pitänyt siirtää IDLE:lle, jolloin A/G logiikka olisi aktivoinut spoikat, autobraket sekä konetta ei olisi toinen moottori yrittänyt työntää eteenpäin & sivuun kiitotieltä.

 

- Miksi AB:n "Retard" callout sammuu jo silloin, jos toisen moottorin tehovipu kytketään IDLE:lle?

 

- Miksi AB:ssa ei saa manuaalisesti ground spoilereita valittua, jos jostain syystä A/G logiikka estää spoilerien automaattisen nousemisen? Ilmeisesti flight spoilerit saa myös maassa ylös, mutta niiden teho (vain osa niistä paneeleista käytössä, joita ground spoilerit käyttävät) on tietysti pienempi, ja onkohan paneelien kulma ilmavirtaankaan yhtä jyrkkä kun ground spoilerien toiminnassa? Mikäli AB lähtee siitä, että spoilerilogiikka maassa (laskussa) on täysin automaattinen, ja vikatilanteessakin (tai kuten tässä tapauksessa logiikan estäessä) tulee vain ilmoitus "No spoilers", niin miksei pilotilla siltikään ole mahdollisuutta pikaisesti niitä käsin aktivoida (tai edes yrittää) ?

 

Tero

[Tero Partanen 1]

FDR graafi julkaistu!

 

http://download.uol.com.br/fernandorodrigues/fdr_graficos.pdf

 

Tuosta käy monia kiinnostavia asioita ilmi. Miksi päivän aikana muuttui toimintatapa kun TR2 oli inop? Tokatokavika laskussa vetävät TL2:n idlelle, TL1 reverssille. Tokavikassa laskussa menee kummatkin kahvat reversille. Ja tässä viimeisessä siis TL2 jää CLB:lle. Kummallista, miten tapa muuttuu joka lennolla.

 

Toinen kummallisuus on, että miksi ATS kytkeytyy pois vasta 2s. sen jälkeen kun ENG1 reverssi on saavuttanut maksimin (3s. REV MAX valinnan jälkeen). Eikö sen tulisi kytkeytyä irti kun jompikumpi TL vedetään IDLE:lle? Ilmeisesti ENG2 teho kasvaa ~1.3 EPR:iin sen vuoksi, että ATS komentaa nopeutta, ja kun toinen motti jarruttaa niin toisessa on tietysti tehojen noustava, jotta nopeus säilyy. Mutta ihmettelen tuota, että miten ATS ei irrota viimeistään siinä vaiheessa kun ENG1 valitaan IDLE:lle??

 

Tero

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Rikostutkintaosaston 2500-sivuinen raportti onnettomuudesta syyttää käytännössä kaikkia mahdollisia osapuolia:

 

- lentokentän johtoa ja ilmailuviranomaisia siitä, että koneen sallittiin laskeutua sateessa sekä siitä, ettei kiitotien pintaa ollut uritettu veden poisvalumisen mahdollistavalla tavalla

- lentoyhtiötä pilottien puutteellisesta koulutuksesta

- Airbusia siitä, ettei koneen järjestelmiin kuulunut jarrujen toimintaa koskevaa varoitusta

- pilotteja harkinnan ja ammattitaidon puutteesta

 

Raportin perusteella voidaan nostaa syytteitä mm. kuolemantuottamuksesta, mistä päättää syyttäjä aikanaan.

 

http://news.theage.com.au/world/brazil-crash-blamed-on-pilots-airline-20081115-67kn.html

 

http://www.google.com/hostednews/ap/article/ALeqM5hJZXD5j6vbSQ5qVmWe24cEe8gdzQD94F2I5O0

 

Brasilian ilmavoimien rinnakkainen onnettomuustutkinta on vielä kesken.