Lentoonlähtö platalta?

[Mikko Maliniemi 5]

Kaasuvivun toiminta kannattaisi myös opiskella ja hallita siten noita hurrrjia tehoja

 

Entä jos se kaasu on hirttänyt kiinni?

[Jaakko Kuusisto 3]

Entä jos se kaasu on hirttänyt kiinni?

 

Jos kaasuvivusto on hirttänyt kiinni ( paljon kierroksia), ovat opetetut toimenpiteet seuraavat;

 

Maassa

- seos laihalle

-manut nollille

-hana kiinni

-paina kaasuvivun päässä olevaa lukitusnappia, avaten vivuston liikeradan ( kiertokaasu)

 

Laskussa;

-tehon kuristaminen seosvivulla , (tuolla voi säätää käytettävää tehoa)

-kääntämällä manuja välillä nollille, siis pätkitään sytytystä

 

Eräällä oppilaallani juuttui kaasuvipu laskussa , niin että minimi kierrosluku oli 1700 rpm.

Noilla ylläolevin briefaus-eväin  hän toi koneen laskuun ja sammutti moottorin rullauksen .

alkaessa.

 

 

 

 

[Jouni Laukkanen 65]

Vahinko varmaan tuo tapahtuma, mutta ei varmasti voi tuollaista sattua kenelle tahansa??!!

Siinä lienee tapahtumaketjussa alusta alkaen edetty opetetun vastaisesti  - syystä tai toisesta. Tapahtunutta ei pidä "hyväksyä" lausumalla, että

tällaista voi sattua kenelle tahansa - varsinkin, kun kuski oli koneen sisällä ja hallintalaitteet käden ulottuvilla.

 

 

Niin... olen koettanut sanoa tässä sitä, että kone on saatu käynnistymään täydellä kaasulla, vaikka Rotaxia ei saa sillä tavoin käyntiin millään tavalla. Tapahtuma on yllättänyt kuskin niin totaalisesti, että hän ei ole pystynyt tekemään sitä ilmeistä: vetää kaasu pois tai kytkeä sytytysvirta pois päältä. Pilotilta on vaan yksinkertaisesti "puuttunut tilanteeseen sopiva toimintamalli" tapauksen vierestä nähnyttä erittäin kokenutta ja laajasti arvostettua UL-tarkastuslentäjää lainatakseni. Inkapasitaatiosta ei voi olla kysymys, koska hän on pystynyt ohjaamaan konetta mutkittelevaa, mutta suorahkoa reittiä pitkin (kävin eilisiltana tsekkaamassa) ja lopulta saanut vedettyä koneen ilmaan kun mitään muuta ei ollut enää tehtävissä.

 

Tapaus on erittäin herkullinen, koska se on niin helppo, että kuka tahansa näppislentäjäkin pystyy tarjoamaan sen oikean ratkaisun. Ja monen on vaikea käsittää miten puikoissa ollut kaveri ei ole pystynyt päätymään samaan ratkaisuun. Siitä on sitten helppo lohkoa halpoja kommentteja siitä miten pitäisi tutustua kaasuvivun toimintaan. Kyllä se pilotti aivan taatusti tietää miten se toimii. Mutta jos vähänkin perehdytte vaurio- ja kaputtikertomuksiin, niin kyllä sieltä nousee selkeästi esille tämä: kuski on tehnyt jonkun aivan vastaavan käsittämättömän kömmähdyksen ja sitten on rytissyt. Yhtä ilmeisissä tapauksissa niin laskuvarjohyppy-, pursi-, mopu-, ultra- kuin moottorikonepuolellakin. Ja jokainen, joka ei ole tällaista toimintamallin puutetta kokenut, luulee itseään täydelliseksi lentäjäksi, kunnes vastaava black-out tapahtuu itselleen. Tässä tapauksessa pilotti sai itsensä kasaan ilmassa ja teki lopuksi siistin laskun Malmille.

 

Vaikka kuinka koulutuksessa pyritään antamaan kattava koulutus määräysten mukaisesti, voi yksittäiselle ihmiselle jäädä tällaisia mustia aukkoja, jolloin oikean toimintamallin löytyminen voi viedä aikaa. Toisaalta jos halutaan antaa koulutus kaikkiin mahdollisiin tilanteisiin, niin sellaiseen ei riitä JARrienkaan edellyttämä 45 tuntia. Sankareiksi kohoavat sitten sellaiset tyypit, jotka pystyvät tekemään oikeat ratkaisut, vaikka heidän tieto- ja taitomääränsä eivät sellaista edellyttäisikään.

 

Vaikea tästä on mennä sanomaan, että koulutus olisi puutteellista, koska tämän tyyppisiä juttuja tapahtuu jopa liikennekoneen nokalla tai lennonjohdossa, vaikka siellä on kuinka valikoitunutta tai huippukoulutettua porukkaa. Kun on riittävän kauan tehnyt duunia ammatti-ilmailun parissa melko vaativassa ympäristössä, on mennyt lapsellinen usko siihen, että olisi olemassa ihmisiä jotka pystyvät kaikissa tilanteissa hallitsemaan yllättävän tapahtuman välittömästi oikein ja suvereenisti. Sitä vaan on pysyttävä nöyränä ja imettävä tietoa kuppiloissa ja virtuaalikuppiloissa ja opittava omista ja muiden virheistä.

 

Mitä sitten tehdä? Jos tapahtunutta ei "hyväksy", niin mikä on sitten ratkaisu? Ottaa kaverilta lupakirja pois? Painottaa nimenomaan tätä kohtaa koulutuksessa? Antaa niin hyvä koulutus, että kaikki mahdolliset ongelmatilanteet voidaan tulevaisuudessa välttää? Omasta mielestäni mikä tahansa noista on väärä ratkaisu. Vaikka käytettäisiin tsekkilistoja, ei sekään takaa 100% varmuutta. Näen itse vain sen tien, että hyväksytään se, että koulutus kattaa vain ne olennaisimmat virhetilanteet ja että hyväksytään ettei ihmisistä saada tehtyä 100% oikein toimivaa lentäjää. Ammattilaispuolella harjoitellaan näitä yksinkertaisia ongelmatilanteita simulaattoreissa jatkuvasti ja siellä ei edes yritetä tuudittautua edes sellaiseen uskoon, että kun kaveri on kerran asian oppinut, hän hallitsee sen aina. Vaikka asia olisi kuinka yksinkertainen ja ilmeinen.

 

Tilanne on siis ollut erittäin vaarallinen, mutta onneksi mitään ei tapahtunut. Todennäköisesti sen seurauksena vähintään 100 pilottia on nyt käynyt asian läpi päässään ja heillä on takuuvarmasti hallussaan oikea toimintamalli. Kuten oletettavasti puikoissa olleella pilotillakin. Kunnes vuosien kuluttua unohtavat asian ja tekevät saman virheen.

[Matti Huoviala 96]

Hmm, kouluttamista koskevaa juttua.

Jaska on kouluttanut paljon, hän tietää paljon kummastakin, lentäjistä ja lentämisestä.

Olen silti oman vaatimattoman kouluttajakokemukseni takia taipuvainen kääntymään Jounin kannalle asiassa.

 

Niin valitettavaa kuin virheiden teko ihmiselle on, se on myös ihan yhtä väistämätöntä.

Me koetamme kovasti koluttamalla vaikuttaa siihen, että virheitä syntyy vähemmän ja syntyneistä virheistä jotenkin selvitään.

Kun tilanne iskee päälle, niin monista eri syistä johtuen ihminen voi olla sellaisen stressin, työkuorman tai yksinkertaisesti yllättävän asian edessä, että hän ei kykene selviämään siitä ainakaan heti annetun koulutuksen mukaan.

Näitä on tapahtunut ihan ammatti-ilmailussakin ja jopa keskusteltu näilläkin palstoilla ihan viimeisen vuoden aikanakin. Koululennoilla tai kertauslennoilla ei näitä kaikkia tilanteita saa testattua, koska testattava yleensä myös odottaa jotain tapahtuvaksi.

 

Kuka meistä osaa oikeastaan sanoa, mitä asiaa tässäkin tapauksessa ohjaamossa koetettiin työstää? Jaskan kuvauksesta päätellen ?onneton? pilotti on priorisoitunut törmäysten välttämiseen. Me muut tiedämme, että olisi pitänyt pataa sammuttaa. Tuossa tehtävässä on voinut olla niin paljon puuhaa, että muu ajattelu on kärsinyt. Tämä tietenkin vain minun oletuksena.

Tapaus on ilmeisesti päättnyt kuitenkin ilman vaurioita kalustolle. Henkisistä hiertymistä en tiedä. Toivottavasti niistä selvitään muutamalla koululennolla.

Sinällään hyvä, että pilotti onnistui koneen taivaalle saatuaan tekemään sen tärkeimmän, lentämään konetta ja jättämään jo taakse jääneen tapahtuman pois häiritsemästä loppulentoa, josta ilmeisesti onnistui suoriutumaan asiallisesti.

Näitä asioita vain tapahtuu. Hyvä, että kaikilla, myös osallisislla on tilaisuus oppia niistä. Aina ei ole yhtä iloista tilannetta.

-M-

[Jouni Laukkanen 65]

Selitän vielä tässä vähän sitä, että miksi tunnen voimakkaita sympatioita tätä Malmin ultrapilottia kohtaan.

 

Omassa duunissa tulee viikoittain vastaan sellaisia kiperiä yllättäviä tilanteita, joihin pitää keksiä ratkaisu muutamissa sekunneissa. Osa ratkaisuista on huonoja, mutta silti ei ole tarvinnut aiheuttaa tapahtuneita porrastusten alituksia - paitsi kerran, kun sivuttaisporrastus putosi 4 mailiin Marien päällä. Työ on pakkotahtista, eikä sitä juuri voi itse säädellä eli tilanteet tulevat "as it is" ja sitten homma on vaan hoidettava ilman että olisi aikaa miettiä onnistuuko tämä.

 

Olen itse auttamattoman hidas oppimaan, mutta olen oppinut hoitelemaan melkoista liikenteellistä hässäkkää, vaikka yllättävääkin sattuisi. Tässä ei ole auttanut se, että olisin erityisen hyvä sankariporrastusten teossa, vaan että pikkuhiljaa on oppinut ratkaisumalleja sieltä täältä ja takaraivossa on aina jotakin yllättävien tilanteiden varalle. En ole siis mitenkään lahjakas, mutta erittäin rutinoitunut. Ilman niitä rutiineja olisin päivittäin samanlaisessa tilanteessa kuin tämä mainittu pilotti Malmilla.

 

Näillä pelimerkeillä mennään, mutta viimeistään tuossa 10 vuoden kuluttua sitä on jo niin hidas, ettei enää rutiinitkaan pelasta. Sitä vaan muuttuu liian hitaaksi. Kolmikymppisenä sitä vielä luuli, että on kuolematon, mutta ei onneksi enää.

[Håkan Sandberg 5]

Lupakirjan omaava ja koneella lentänyt pilotti tietää ihan taatusti miten se kaasuvipu toimii.

 

 

Hei

Jos kyseessä oli C42, siinä makaa usein kaasuvipu lattialla vaaterissa. Jos tässä tilanteessa tapahtumaketju lähtee liikkeelle, on siinä kyllä pilotilla ns kaikki kädessä. Voin hyvin kuvitella pilotin kannalta tilanteen, jossa hän ensisijaisesti on pyrkinyt välttämään törmäämistä mihinkään, siinä ei varmaan ole ollut paljon joutilasta aikaa hakea namiskuukkeleita (vrt. ATR ajo seinään koekäytössä). Kun sitten tuo V1 on ohitettu, ei liene ollut muuta vaihtoehtoa kuin taivaalle. Opetus mennee ennaltaehkäisyn puolelle.

Olen pannut merkille, että nuo ohjaamo menetelmät ovat varsin kirjavia. Meidän Grobin tarkistuslista on varsin laaja ja vastaa lähinnä liikekoneiden QRH.ta. Sen käyttö "unohtuu" helposti. Parempi vaihtoehto on ollut luoda systemaattinen listaan perustuva muistisääntö jossa kaikki tehdään aina samalla tavalla. Sanomattakin on selvää, että jos lennon välit ovat pitkiä, on lista taas kaivettava ja menetelmät kerrattava.

HS

[Vieras]

Meidän Grobin tarkistuslista on varsin laaja ja vastaa lähinnä liikekoneiden QRH.ta. Sen käyttö "unohtuu" helposti. Parempi vaihtoehto on ollut luoda systemaattinen listaan perustuva muistisääntö jossa kaikki tehdään aina samalla tavalla. Sanomattakin on selvää, että jos lennon välit ovat pitkiä, on lista taas kaivettava ja menetelmät kerrattava.

 

Hiukan ohi aiheen: Toki on tärkeää että toimenpiteet ovat päässäkin, mutta jättämällä se tarkistuslista hanskalokeroon menetetään sen hyöty kokonaan, eli palataan pelkkään ihmisen muistiin luottamiseen. Tarkistuslista ei ole varmuudessaan korvattavissa millään muistiin ihmismuistiin perustuvalla toimenpiteellä. Koulutetulla ihmisellä käy jonkinasteinen kömmähdys keskimäärin yhdellä kerralla sadasta. Tarkistuslistasta sanat ja kohdat eivät katoile koskaan   Listan käyttämisessä on tietysti omat rajoituksensa, esimerkiksi tilanteen nopeus kuten aiheen tapauksessa, mutta sen tuoma lisävarmuus on syytä käyttää hyväksi AINA kun sitä aikaa on. Ja aikaahan turvallinen pilotti pyrkii itselleen normaalitilanteessa luomaan riittävästi, eikö?

 

Olen lentourani alusta asti oppinut tiukkaan tarkistuslistakulttuuriin. Ajattelumalli tarkistuslistan takana on niin hyvä että luen nykyään tarkistuslistaa kotoa lähtiessänikin    Useammankin kerran olisi jäänyt platan avain tai lompakko kotiin ilman sitä, ja kyllä olisi harmittanut.

 

(mielipide on omani mutta ymmärtääkseni myötäilee nykyisiä ihmisen suorituskykyyn liittyviä tutkimuksia)

[Jouni Laukkanen 65]

Hei

Jos kyseessä oli C42, siinä makaa usein kaasuvipu lattialla vaaterissa.

 

Kyseessä ei ollut C42.

Mutta täytyy tunnustaa, että mielessäni kuvittelin tähän tilanteeseen ensiksi saman tyypin ja kylmä hiki kohosi otsalle pelkästä ajattelusta.  Olen aivan samaa mieltä kanssasi tilanteen vaativuudesta tässä tapauksessa.

[Håkan Sandberg 5]

 

Olen lentourani alusta asti oppinut tiukkaan tarkistuslistakulttuuriin. Ajattelumalli tarkistuslistan takana on niin hyvä että luen nykyään tarkistuslistaa kotoa lähtiessänikin    Useammankin kerran olisi jäänyt platan avain tai lompakko kotiin ilman sitä, ja kyllä olisi harmittanut.

 

(mielipide on omani mutta ymmärtääkseni myötäilee nykyisiä ihmisen suorituskykyyn liittyviä tutkimuksia)

 

Moi ja täyttä asiaa

Mutta valitettavasti Grobin virallinen tarkistuslista on niin epälooginen, että siellä mennään ohjaamoa ristiin rastiin. Itse käytän tälläistä "lunttia"  jossa totean, että kaikki on tehty vähän niin kuin otsikko periaatteella, tarkistuslistasta löytyvät nuo ranskalaiset viivat. Muistimenettely perustuu tiettyyn etenemis järjestykseen, joka on suora kopio Airbus logiikasta.

HS

[Jaakko Kuusisto 3]

Moi ja täyttä asiaa

Mutta valitettavasti Grobin virallinen tarkistuslista on niin epälooginen, että siellä mennään ohjaamoa ristiin rastiin. Itse käytän tälläistä "lunttia"  jossa totean, että kaikki on tehty vähän niin kuin otsikko periaatteella, tarkistuslistasta löytyvät nuo ranskalaiset viivat. Muistimenettely perustuu tiettyyn etenemis järjestykseen, joka on suora kopio Airbus logiikasta.

HS

 

Pyrin teettämään, jokaisella oppilaalla, itse tekemänsä oman Tsekkilistan

Ajamaan sen sisään ja korjaamme virheet.

Koneessa on virallinen tsekkilista, sellainen hyppylista, josta Håkankin puhui.

(Sitä lukiessa saattaa löytää itsensä kuppilan vessasta) 

[Kai Krause 0]

En omaa minkäänlaista kompetenssia sanoa asiasta mitään ilmailun kannalta, mutta jotenkin kuitenkin allekirjoitan Jouni Laukkasen ajatukset mahdollisuudesta menettää hetkellisesti täysin kyky tehdä oikeata päätöstä olkoonkin se miten ilmeinen ja harjoiteltu. Ilmiö ei liity pelkästään lentämiseen vaan on yleisesti tiedostettu kaikilla inhimillisen toiminnan aloilla. Tässä keskustelussa ei ole minusta ehkä kiinnitetty huomiota siihen, että tuon tilanne on paitsi täysin yllättävä ja niin täysin epätodellinen, ettei oikeata RATIONAALISTA toimintamallia vaan "kytkeydy päälle". Voin hyvin kuvitella, että kaveri on varmasti pelästynyt henkensä edestä, joka jo sinänsä on aivan inhimillinen syy olla hetkellisesti toimimatta rationaalisesti. Kun ihminen täysin yllättäin joutuu hengenvaaraan toimintamalli tulee aivan primääreistä hengissä selviämisen mahdollistavista vaistomaisista toiminnoista, ei rationaalisen harkinnan kautta. Kaikki huomio tuollaisessa tilanteessa on ilmeisesti mennyt esteiden väistelyyn, kaveri on mahdollisesti vain katsonut kiinteästi eteensä ja ohjaillut selkäytimellä menemään. Hyvä, että asia tutkitaan ja aikanaan saadaan tästäkin tapauksesta oppia, odotellan mielenkiinnolla.

 

Kai  

[Håkan Sandberg 5]

En omaa minkäänlaista kompetenssia sanoa asiasta mitään ilmailun kannalta, mutta jotenkin kuitenkin allekirjoitan Jouni Laukkasen ajatukset mahdollisuudesta menettää hetkellisesti täysin kyky tehdä oikeata päätöstä olkoonkin se miten ilmeinen ja harjoiteltu. jne..

 

Kai  

 

Veit kirjaimet näppäimistöltäni

Edesmennyt Henkka Toivonen veti vuosia sitten Jyskälässä ekan pikiksen ekan suoran pitkäksi. Tilanne olisi ollut hallitavissa ja sitä muut vähän ihmettelivät. Henkka totesi haastallelussa, että hänelle tuli ns. "hartialukko".

Aiemmin vertasin ATR:n rullauksen seinään koekäytössä, sekin on esimerkki näistä Kain esille tuomista yllättävistä tilanteista. Se että tekevälle sattuu ei ole mikään selitys, vaan paremminkin muistutus meille kaikille, että tekevälle saattaa sattua.

Lentävä sääntö no. 16

16.  You start with a bag full of luck and an empty bag of experience. The trick is to fill the bag of experience before you empty the bag of luck.

HS

[Hannu Niemi 1]

Tapaus on erittäin herkullinen, koska se on niin helppo, että kuka tahansa näppislentäjäkin pystyy tarjoamaan sen oikean ratkaisun. Ja monen on vaikea käsittää miten puikoissa ollut kaveri ei ole pystynyt päätymään samaan ratkaisuun. Siitä on sitten helppo lohkoa halpoja kommentteja siitä miten pitäisi tutustua kaasuvivun toimintaan. Kyllä se pilotti aivan taatusti tietää miten se toimii. Mutta jos vähänkin perehdytte vaurio- ja kaputtikertomuksiin, niin kyllä sieltä nousee selkeästi esille tämä: kuski on tehnyt jonkun aivan vastaavan käsittämättömän kömmähdyksen ja sitten on rytissyt. Yhtä ilmeisissä tapauksissa niin laskuvarjohyppy-, pursi-, mopu-, ultra- kuin moottorikonepuolellakin. Ja jokainen, joka ei ole tällaista toimintamallin puutetta kokenut, luulee itseään täydelliseksi lentäjäksi, kunnes vastaava black-out tapahtuu itselleen. Tässä tapauksessa pilotti sai itsensä kasaan ilmassa ja teki lopuksi siistin laskun Malmille.

 

Juu, itselläni on käynyt kaksi tuollaista black out-tilannetta (joskin toinen kesti pitkään, eli se perinteinen eksyminen, josta palautuminen vaati maastolaskun ja paikan kysymisen talosta). Toinen tapahtui pitkän tauon jälkeen ensimmäisellä pidemmällä keikalla. Niin uskomatonta kuin onkin, niin käsi oli trimmivivulla, vaikka sen olisi pitänyt olla jarrulla. Oli maahan asti. Parilla ensimmäisellä lennolla ko. tyypillä oli jotenkin jäänyt mieleen, että koneessa on tehottomat jarrut ja väärästä vivusta vetäminen tuntui vahvistavan omaa oletusta. Kuviot olivat mielenkiintoisia, mutta kone ja lentäjä pääsivät lopulta alas monien vaiheiden jälkeen ehjänä, joskin hyvin epäkonventionaalisilla kuvioilla ja paikkaan kentällä. Maassa katsoin ihmetellen, mikseivät jarrut ole auki, vaikka vipu on takana, kunnes totesin, että trimmivipu oli takana (missä sen ei kuuluisi laskussa olla) ja jarruvipu edessä. Onneksi minut komennettiin heti seuraavana päivänä ilmaan ja pääsin jutun yli. Sen jälkeen ilmoitin radiossa jonkun aikaa ..."pyöra ulkona ja lukossa ja käsi jarrukahvalla".

 

Tuollainen pidempi lentotauko on oikeasti aika paha juttu, osin kuvittelee osaavansa, mutta rutiinin puute tuo aivan odottamattomia ja uskomattomia tilanteita vastaan, jotka ovat normaalin toiminnnan parametrien ulkopuolella. En väitä että olisin ollut tuolloin kauhean koenut (vain parisataa tuntia) enkä vielä nytkään, mutta kyllä tuollainen asia opettaa nöyryyttä. Ja sitä, että keskittyminen pitää pitää mukana aivan lennon alusta siihen asti kunnes kone pysähtyy. Ja jos tilanne ylittää kapasiteetin, täytyy vain yrittää päästä ko. tilanteessa parhaaseen mahdolliseen lopputulokseen. Ja tämä riippumatta koulutuksen ja kokemuksen  määrästä/laadusta.

 

Täsmennetääköön, että tämä lentotaukoviittaus ei liity mitenkään ketjun alkuperäiseen tapahtumaan, minulla ei ole mitään tätä foorumia laajempaa tietoa asiasta. Kunhan vaan pohdiskelin asiaa... 

 

hannu

[Mikko Kallas 0]

Olisi vain opettavaista tietää, mitä tapahtui ja miksi??

 

Raportti on julkaistu:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/40055.htm

 

MikkO

[Vieras]

Raportti on julkaistu:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/40055.htm

 

Melkoinen pläjäys  ???

[Mauno Selin 30]

Hirttääkö vai ei, kas siinä heillä pulma. Köysihän on ollut valmiiksi rasvattuna jo puoli vuotta. ???

[Juha Lampi 282]

Opettavainen tarina! Itse tein aikoinani oman lennonopettajani neuvosta itselleni omat tarkistuslistat polvikansiooni ja olen niitä trimmaillut muutaman kerran. Ei vanha välttämättä muuten aina muista... 

 

(En sitten malta olla kuittaamatta: tutkintaselostuksessa on muutamia ärsyttäviä kielioppivirheitä. Välillä esiintyy termi "ultrakevytlentokone" ja välillä taas kirjoitetaan "Ohjaajan lentokokemus kyseisellä ultrakevyt lentokoneella oli vähäinen". Auts! Forumilla voi vähän löysäillä kielipipoa, mutta virallisessa asiakirjassa...  )

[Peter Lord 195]

http://www.ultra-lehti.com/

 

Peter

[Jaakko Kuusisto 3]

http://www.ultra-lehti.com/

 

Peter

 

ai se olikin vihreä UFO. Rajatiedon käsikirja, ilmankos suunnisti rajan hallille.Turhaan mä hötkyilin