Finnairin matkustajakone törmäyskurssilla (Level-bust noin viime marraskuussa?)

[Jouni Laukkanen 55]

Onkos kenenkään korviin kantautunut tietoja viime vuonna Pohjois-Suomessa mahdollisesti tapahtuneesta level-bustista, jossa Airbus-tyyppinen lentokone oli tullut hyvin lähelle Cessna -potkuriturbiinikonetta?

[Jouni Laukkanen 55]

Sainpa tiedon erittäin luotettavaksi pitämältäni taholta, että on. Herääkin kysymys, että kai tästä on tutkinta aloitettu? Itse asiassa jos kuulemani tiedot pitävät paikkaansa, kyseessä ei olekaan pelkkä level-bust, vaan near-miss, jossa on ollut säkää ettei mitään pahempaa sattunut. Niin kuin esimerkiksi kuolemia.

[Heikki Knuutila 0]

Ainakaan onnettomuustutkintakeskuksen sivuilla ei ole minkäänlaista mainintaa tämäntyyppisestä tapauksesta / tutkinnasta.

[Jouni Laukkanen 55]

Samaan tulokseen minäkin tulin.

 

Asiasta tunnutaan olevan perillä ammattipiireissä, mutta mitään ei ole sanottu julkisuudessa. Tähän verrattuna FinnCommin korkeusmittarin asetusvirheet ovat hyttysenpaskan kokoisia juttuja.

[Mikko Kallas 0]

Sainpa tiedon erittäin luotettavaksi pitämältäni taholta, että on. Herääkin kysymys, että kai tästä on tutkinta aloitettu?

 

Tapaus on Onnettomuustutkintakeskuksen tiedossa ja siitä tehtiin aikanaan esiselvitys, jonka perusteella todettiin, että aihetta tarkempaan tutkintaan ei ollut.

 

MikkO

[Jouni Laukkanen 55]

Tapaus on Onnettomuustutkintakeskuksen tiedossa ja siitä tehtiin aikanaan esiselvitys, jonka perusteella todettiin, että aihetta tarkempaan tutkintaan ei ollut.

 

MikkO

 

Mikä mahtoi olla ilma-alusten etäisyys pysty/vaakasuunnassa, tehtiinkö TCAS-väistö niin kuin olen kuullut kerrottavan ja oliko Caravanin miehistö tosiaan nähnyt Bussin valot?

[Jouni Laukkanen 55]

Dodiii... nyt sain sen verran faktaa, että voi kirjoittaa mitä on oikeasti tapahtunut.

 

Osapuolet olivat Oulun Tilauslennon OH-OTL ja Finnairin FIN439L, 29.10.2007, paikka Rovaniemen eteläpuolella. OTL oli noussut reittipinnalle FL 100, FIN439L oli saanut selvityksen laskeutua pinnalle FL 110, mutta Alt Pre Selectoriin (tjsp.) oli väännetty FL 100 ja kone painui alle selvityspinnan. Ensiksi Bussin TCAS oli antanut TA:n liikenteestä ja pian sen jälkeen oli tullut RA eli Bussi oli väistänyt, koska Caravan II:ssa ei ole TCAS:ia.

 

Caravan oli ollut täydissä IMC-olosuhteissa ja kuskit olivat nähneet valojen vilahtavan etuylhäällä. Onnettomuustutkintakeskuksen mielestä tästä ei kannattanut suorittaa tutkintaa, vaan se tuli merkittäväksi tilastollisena poikkeama.

 

Voi jumalauta, sanon minä... Mitä helv**** virkaa on GEN M1-4:n täyttämisillä, jos tällainen tilanne ei anna aihetta tutkimuksiin. En äkkiä muista milloin mälli olisi ollut näin lähellä. Jos joku keksii vielä nearimman missin, niin kertokoon. Level-busteja olen nähnyt itsekin ja kerran lipsahti itselläni tutkaporrastus 4-5 mailin välille (tein siitä raportin, of course), mutta tämä on ihan jotain muuta.

 

Koko raportointijärjestelmältä menee uskottavuus, jos tutkintajärjestelmältä puuttuu selkeä linja. Mikähän mahtaa olla syynä, että jotkut pienemmät  tapaukset tutkitaan mikroskoopilla ja toisissa katsotaan varovasti läpi sormien ihan kuin suhteellisuudentaju olisi upotettu johonkin kaivoon?

[Guest arttula]

Noh, nyt ainakin nähdään, luetaanko tätä palstaa ns. keltaisen lehdistön toimesta: Huomenna varmaan otsikot kirkuvat "Suuronnettomus milleistä kiinni"

[Ilkka Mäkelä 1 218]

Ainoa vika asiassa taitaa olla, että se on kohtalaisen lähellä totuutta. Ainakin, kunnes asia selvitetään tarkemmin.

[Juha-Matti Keränen 3]

Heh aika mielenkiintoinen linjaus Onnettomuustutkintakeskuksella....Finnairin Empussa vedetään epähuomiossa käsijarruvivusta lentojarruvivun sijaan, pari kumia kai paukahtaa laskutelineistä tai jotain muuta kosmeettista tapahtuu, mutta muuten kaikki päättyy hyvin, kenenkään juomat eivät kai läiky lattialle ja herrat nauraa jne...

 

Sitten kaksi lentokonetta meinaa törmätä ilmassa toisiinsa, niin juuei kai me tätä ny aleta tutkimaan....vai?

 

ja vielä kerran 

[Olli Vainio 3]

Kun katsoo OTK:n sivuja niin tuntuu että viimevuosina ei oo tämmösiä keissejä tutkittu juurikaan. Jos katsoo muutaman vuoden takaisia tutkimuksia niin siellä on paljonkin tutkittu porrastuksen alituksia yms. En jaksa uskoa että olisivat kadonneet kokonaan vaan taitaa olla vaan tietoinen päätös jättää tutkimatta? Onkohan resurssipula iskeny?

[Ari Aho 62]

Niin, tapahtumahan on sinänsä erittäin vakava, mutta tapahtuman kulku on ilmeisesti OTK:ta tyydyttävällä tavalla selvillä, turvaverkko toimi juuri niinkuin se on suunniteltukin toimivaksi eli inhimillisen virheen aiheuttama vaaratilanne saatiin teknisellä järjestelmällä estettyä kehittymästä onnettomuudeksi. Mitä lisäarvoa lentoturvallisuuden parantamiseksi tutkinnalla olisi saavutettu? Tilastoihinhan tämä päätyi jo raportoinnin  perusteellakin. Ei sitä minusta ole mitenkään villaisella painettu.

 

(Selvyyden vuoksi: en ole tästä tapauksesta ennen kuullut - vastaavista jossain päin maailmaa tapahtuneista olen lukenut jokaisesta ACAS bulletinista - ja vaikka olenkin töissä toisen osapuolen kanssa samassa yhtiössä sillä ei ole mielipiteeseeni mitään vaikutusta)

[Jouni Laukkanen 55]

Kun katsoo OTK:n sivuja niin tuntuu että viimevuosina ei oo tämmösiä keissejä tutkittu juurikaan. Jos katsoo muutaman vuoden takaisia tutkimuksia niin siellä on paljonkin tutkittu porrastuksen alituksia yms. En jaksa uskoa että olisivat kadonneet kokonaan vaan taitaa olla vaan tietoinen päätös jättää tutkimatta? Onkohan resurssipula iskeny?

 

Voi olla, tai sitten joillakin yhtiöillä voi olla niin edistyksellinen omavalvontajärjestelmä, ettei tutkimusta tarvita koska asia hoidetaan talon sisäisesti.

 

Ihan kuten Finavialla kerätään Poikkeama- ja Havaintoilmoituksia (PHI) tilastointia varten. Saamme tasaisin väliajoin kauniisti väritettyjä piirakoita miten incidentit jakautuvat, mutta meitä ei onneksi rasiteta yksityiskohtaisilla tiedolla, mitä meni vikaan tai mihin kannattaisi kiinnittää huomiota ettei vastaava tulevaisuudessa tapahtuisi.

 

Tästä nimittäin huolehtivat pomomme, joilla on riittävän iso pää. Tai oikeastaan kyse on asemasta, sillä tehtävään tarvittava viisdaus on aina tullut armolahjan tapaan nimitysasiakirjan mukana. Voin siis luottaa siihen, että he huolestuvat asiasta kun tilanne on riittävän vakava. Toki silloin tällöin herää mieleen kysymys, että entä jos he eivät ymmärräkään asiasta mitään, kun eivät tee operatiivista työtä, mutta tässä vaiheessa kannattaakin nauttia muutama tölkki olutta niin ei käy rassaamaan. Toisaalta, enhän minä rividuunarina varmaan ymmärtäisikään työhöni liittyviä monimutkaisia syy- ja seuraussuhteita.

[Jouni Laukkanen 55]

Niin, tapahtumahan on sinänsä erittäin vakava, mutta tapahtuman kulku on ilmeisesti OTK:ta tyydyttävällä tavalla selvillä, turvaverkko toimi juuri niinkuin se on suunniteltukin toimivaksi eli inhimillisen virheen aiheuttama vaaratilanne saatiin teknisellä järjestelmällä estettyä kehittymästä onnettomuudeksi. Mitä lisäarvoa lentoturvallisuuden parantamiseksi tutkinnalla olisi saavutettu? Tilastoihinhan tämä päätyi jo raportoinnin  perusteellakin. Ei sitä minusta ole mitenkään villaisella painettu.

 

Varmaan OTK:ta tyydyttävällä tavalla, mutta miksi halutaan järjestelmällisesti unohtaa, että tiedot tällaisista tapahtumista leviävät helposti sisäpiirin tietoutena. Asiassa on usein muita osallisia, kuten lennonjohto tai mahdollisesti muita jaksolla olleita ilma-aluksia. Päällepäin näille muille koko tapahtumasarja näyttää siltä, ettei ketään kiinnosta, vaikka taivaalla tapahtuisi vaikka minkälainen hipovits. Korkeintaan tapauksesta raportin tehneille tulee tieto siitä, että miten tuotos eteni putkessa.

 

Tulee väistämättä fiilis, että kun itseä kiinnostaisi omassa duunissaan olla valveutunut ja jopa kehittyä tunnistamaan mahdollisia vaaratilanteita, ei kehittymiseen tarvittavaa tietoa olekaan saatavilla, vaan sitä jopa pantataan. Vaikka vika ei olisikaan raflaava, pelkästään tieto tavallisesta mokasta auttaa ymmärtämään miten ne incidentit tavanomaisesti syntyvät. Tähän viittaa tuo oma kirjoitukseni yllä "fiksuista pomoista".

 

Vaikka kukaan ei voisi oppia tällaisesta tapauksesta (yksinkertaisesti: Bussin pilottien moka), tulisi kaiken tämän prosessoinnin olla läpinäkyvää ja kaikille julkista tietoa. Useammalla eri alan ammattilaisella (ja heitä on ollut kaikilta muilta asiaankuuluvilta tahoilta), joiden kanssa olen menneenä vuorokautena puhunut, on tullut kuva, että Finnairin incidentit vaietaan jollakin hyvävelijärjestelmällä. Tässä vaiheessa kannattaisi järjestelmän pyörittäjien mennä peilin eteen miettimään onko viisasta toimia niin, että raportit ja niiden käsittely herättävät lähinnä epäluuloja. Ja tulee vaan mieleen, että itseäänkö varten OTK niitä raportteja tekee?

Esimerkkinä tulee mieleen yksi asia, mihin tulosten analysoinnilla olisi voitu päätyä. Suomessa on lennonjohtojen välisissä yhteistyösopimuksissa aluelennonjohdon selvityskorkeutena poikkeuksetta lentopinta 100. Silloin kun joudutaan porrastamaan, on tavanomaisin toinen selvityspinta 110. Ja näin ne tavallisimmat level-bustit juuri tapahtuvat. Itse todistamani 2 ovat tapahtuneet juuri näin: kone on selvitetty pinnalle 110, kone on lukenut pinnan oikein takaisin ja silti on menty pinnalle 100 asti, olisiko vanhasta tottumuksesta.

 

Voin tässä kertoa, että olen käytän järjestelmällisesti pinnan 100 puhekielisenä muotona epästandardia "one hundred" oikean "one-zero-zero" sijaan ja huomaan että sitä käyttävät nykyisin myös useat kollegani (syytä en tosin tiedä). Oma syyni on se, että pinnat, joiden kesken tapahtuu ovat lausuttuna oleellisesti erilaiset kuin mitä ne olisivat oikeaoppisessa fraseologiassa eli "one-zero-zero" ja "one-one-zero". Väitän olevani suurin piirtein oikeilla jäljillä, koska toinen suurta sekaannusta aiheuttava asia on radiokutsujen samankaltaisuus ja ainoa ratkaisu on ollut muuttaa kutsuja erilaisiksi - siis lähinnä miten ne kuulostavat erilaisilta.

 

Mitäänhän ei tuo menettely takaa, mutta koetan välttää sudenkuoppia - kunhan niistä saisi tiedon, niin niistä voisin ihan oma-aloitteisesti oppiakin jotain. Ammatti-ilmailun kuppilatiima onkin ulkoistettu joillekin muille, joilla on aikaa jaaritella niistä, ymmärtämättä niistä mitään.

[Kai Lilja 0]

Moi!

 

...Ensiksi Bussin TCAS oli antanut TA:n liikenteestä ja pian sen jälkeen oli tullut RA eli Bussi oli väistänyt, koska Caravan II:ssa ei ole TCAS:ia.

 

Saisinko selvennystä, RA ? 

 

-Kaitsu

[Ilkka Mäkelä 1 218]

Resolution Advisory, eli laitteen antama käsky joko nostaa korkeutta tai vähentää korkeutta välittömästi. Silloin on välitön törmäysuhka lähellä.

[Mika B Virolainen 0]

Kansväl säännöt velvoittavat lentäjien tottelemaan RA:ta välittömästi, ja kertomaan tilanteesta lennonjohtoon jälkeenpäin. Uberlingenin onnettomuudessa molemmat koneet saivat RA:n, jota DHL totteli. Venäläisen koneen ohjaamossa heräsi keskustelu, kumpaa totella, RA:ta vai lennonjohdolta saatua RA:n kanssa ristiriidassa olevaa ohjetta. Tottelivat lennonjohtajaa, joka ei tiennyt DHL:n saaman RA:n sisältöä.

[Joel Kajas 0]

 

Ja onko TA Traffic Advisory?

[Mika B Virolainen 0]

Jep

[Ilkka Mäkelä 1 218]

Kun yhdestä TCAS-väistötapauksesta tehtiin vuonna 2002 48-sivuinen raportti, niin ihmettelen enemmän kuin hieman sitä, miksei nyt ilmitullutta tapausta katsottu aiheelliseksi tutkia ja raportoida tarkemmin?

 

http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/1qoyv9y1.pdf

[Esa Karanko 1 239]

Turvaverkko

 

Jos ilmailussa joku tapahtumaketju etenee viimeiseen turvaverkkoon asti, niin se on tutkittava auringontarkasti pienintä yksityiskohtaa myöten. Turvaverkko, kuten yhteentörmäysvaarasta varoittava järjestelmä, on viimeinen oljenkorsi. Se ei ole porrastusjärjestelmä.

 

Uberlingenin yllä vuonna 2002 viimeistä oljenkortta ei osattu käyttää. Kaksi liikennelentokonetta törmäsi ilmassa yhteen.

 

Pelkään, että tässä keskusteltavana olevassa tapauksessa joku "isopäinen" on päättänyt, että suuronnettomuusvaaraa ei ollut. Turvaverkkoa osattiin käyttää ja se toimi suunnitellulla tavalla.

 

Voi hyvänen aika!

 

Esa

[Guest arttula]

Ja Ilmailulaitos ei ehdi puuttumaan asiaan, kun niillä on niin kiire kiusata toisiaan...

[Ari Aho 62]

Esimerkkinä tulee mieleen yksi asia, mihin tulosten analysoinnilla olisi voitu päätyä. Suomessa on lennonjohtojen välisissä yhteistyösopimuksissa aluelennonjohdon selvityskorkeutena poikkeuksetta lentopinta 100. Silloin kun joudutaan porrastamaan, on tavanomaisin toinen selvityspinta 110. Ja näin ne tavallisimmat level-bustit juuri tapahtuvat. Itse todistamani 2 ovat tapahtuneet juuri näin: kone on selvitetty pinnalle 110, kone on lukenut pinnan oikein takaisin ja silti on menty pinnalle 100 asti, olisiko vanhasta tottumuksesta.

 

Voin tässä kertoa, että olen käytän järjestelmällisesti pinnan 100 puhekielisenä muotona epästandardia "one hundred" oikean "one-zero-zero" sijaan ja huomaan että sitä käyttävät nykyisin myös useat kollegani (syytä en tosin tiedä). Oma syyni on se, että pinnat, joiden kesken tapahtuu ovat lausuttuna oleellisesti erilaiset kuin mitä ne olisivat oikeaoppisessa fraseologiassa eli "one-zero-zero" ja "one-one-zero". Väitän olevani suurin piirtein oikeilla jäljillä, koska toinen suurta sekaannusta aiheuttava asia on radiokutsujen samankaltaisuus ja ainoa ratkaisu on ollut muuttaa kutsuja erilaisiksi - siis lähinnä miten ne kuulostavat erilaisilta.

 

Mitäänhän ei tuo menettely takaa, mutta koetan välttää sudenkuoppia - kunhan niistä saisi tiedon, niin niistä voisin ihan oma-aloitteisesti oppiakin jotain. Ammatti-ilmailun kuppilatiima onkin ulkoistettu joillekin muille, joilla on aikaa jaaritella niistä, ymmärtämättä niistä mitään.

 

Tämä oli minullakin mielessä kun tuota kirjoitustani yöllä väänsin. Ja hauska sinänsä huomata, että olen päätynyt samaan menettelytapaan. Samoin kuin siihen, että aina kun nousun/liu'un aikana vaihdan jaksoa, luen avauskutsussa paitsi läpäisykorkeuden, myös korkeuden mihin olen menossa - ja nimenomaan koneeeseen väännetyn targetin, enkä paperiin kirjoitettua. Finnairissa tällaiset caset käydään koulutuspäivillä läpi kaikille opiksi, mutta en toki ole muille ammattilaisille tiedottamista vastaan, päinvastoin. Eikö teillä lennonjohdossa ole tällaisia "ryhmäpäällikköpäiviä". Jaetaanko teille edes tuota Eurocontolin ACAS-bulletinia, siinähän on joka kerta analysoituna näitä near-missejä.

 

PS. En siis myöskään ole tämän tarkempaa tutkimista vastaan millään tavoin, vaikka ymmärränkin mikä saattaisi olla tutkimatta jättämisen peruste.

[Olli Vainio 3]

Ja noita ACAS bulletinejähän löytyy netistäkin kasa;

 

http://www.eurocontrol.int/msa/public/standard_page/ACAS_ACAS_Safety.html

[Esa Karanko 1 239]

Koko raportointijärjestelmältä menee uskottavuus, jos tutkintajärjestelmältä puuttuu selkeä linja.

 

Kun Onnettomuustutkintakeskus (OTK) perustettiin Ilmailuhallituksen organisaatiomuutoksen yhteydessä vuonna 1991, niin ulkopuolisista ilmailuasiantuntijoista muodostettu Lento-onnettomuuksien tarkastuslautakunta lakkautettiin. Se tehtiin vastoin monia lausuntoja. Siitä seurasi, että OTK:n päätöksiä ja tutkimuksia ei tarkasta eikä valvo kukaan.  Oikeusministeriöllä ja viranomaisia valvovilla oikeusasiamiehellä ja -kanslerilla ei ole ilmailuasiantuntemusta. Käytännössä OTK valvoo itse itseään ja päätöksiään.

 

Esa