Finnairin matkustajakone törmäyskurssilla (Level-bust noin viime marraskuussa?)

[Mika Hissa 8]

Suurin ongelma tässä onkin se, että maakuntien miehillä on käsitys epätasavertaisesta kohtelusta ja se taas vie uskottavuutta OTK:lta, halusivat nämä sitä tai ei. Ymmärrän kyllä sen, että priorisointia täytyy tehdä, mutta joskus olisi uskottavuuden kannalta toimia vastoin priorisointiperiaatteita.

 

Minulle on jäänyt hämäräksi, että mistä alkaen tutkintoja on alettu valikoida, vaikka olen yrittänyt aktiivisesti seurata tutkintaa ja sen tuloksia. Jahka ne D-tutkinnat tulevat yleiseen jakeluun, tilanne paranee olennaisesti. Ehkäpä ne ovat tulossa juuri tästä syystä.

 

Käsittääkseni onnettomuustutkinta ei ole rangaistus, eikä sen tarkoitus ole syyllisten löytäminen, vaan turvallisuuden parantaminen. Syyllisethän on täälläkin jo nimetty selväsanaisesti heti säikeen alussa ja lööpit saatu aikaiseksi, ei siihen enää onnettomuustutkintaa tarvita.

 

Asetuksessa onnettomuuksien tutkinnasta sanotaan, että tutkinta pitää suorittaa, jos on odotettavissa, että tutkinnan avulla voidaan saada merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Ilmeisesti tässä kyseisessä tapauksessa ehdot eivät täyttyneet. Raportit on tehty ja ne on tutkittu, ja syy tapahtuneeseen lienee selvillä.

 

Varsinaisia lautakunnan tekemiä tai virkamiestutkimuksiahan ei vuodessa kovinkaan montaa tehdä, taitaa keskiarvo olla alle kymmenen vuodessa. Lentoyhtiöiltä tulee hyvän raportointikulttuurin ansiosta varmasti ainakin useita satoja incident -ilmoituksia vuodessa, ellei tuhansia, joten jonkinlaista karsintaa on kai pakko suorittaa, eikä tehdä tutkimuksia vain sen takia, että näyttäisi hyvältä tai että saataisiin joskus myös Finnairia syyllistettyä, mikä näyttää olevan Jouni Laukkasen ajatus. Onnettmuustutkintakeskuksen sivuilta tutkimukset löytyvät, kyllä siellä on Finnairkin edustettuna.

 

Muuten sanoisin, että myös lennonjohdollakin on joitain keinoja ehkäistä tällaisia läheltäpititilanteita. Yksi on Laukkasenkin mainitsema "one hundred" ja toinen se, että vielä myöhemmässä vaiheessa kertaa selvityksen "maintain FL110 when reaching, traffic below" tms.  Ulkomailla tätä kuulee aika paljon.

[Jukka Siirilä 80]

Asetuksessa onnettomuuksien tutkinnasta sanotaan, että tutkinta pitää suorittaa, jos on odotettavissa, että tutkinnan avulla voidaan saada merkittävää tietoa yleisen turvallisuuden lisäämiseksi ja onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Ilmeisesti tässä kyseisessä tapauksessa ehdot eivät täyttyneet. Raportit on tehty ja ne on tutkittu, ja syy tapahtuneeseen lienee selvillä.

 

Miksi sitten Finncomia piti tutkia vaikka tässä on kyseessä enemmän ihmisiä ja vakavampi tapaus?

Ongelmana on tasapuolisuus ei niinkä se, että mikä yhtiö on kyseessä.

[Jouni Laukkanen 55]

Käsittääkseni onnettomuustutkinta ei ole rangaistus, eikä sen tarkoitus ole syyllisten löytäminen, vaan turvallisuuden parantaminen. Syyllisethän on täälläkin jo nimetty selväsanaisesti heti säikeen alussa ja lööpit saatu aikaiseksi, ei siihen enää onnettomuustutkintaa tarvita.

 

Emmää täs mittä syyllissi kaippaa, vaa oikeit johtopäätelmi.

 

Se, että kuka sen teki, on ihan toisarvoista, koska virheitä sattuu kaikille. Typeryyttä on olla oppimatta virheistä. Viimeksi tänään keskusteltiin asiasta kollegoitten kanssa simulaattorissa ja selkeästi tuli ilmi, että näitä level-busteja sattuu enemmän kuin olisi toivottavaa. Jos se on aluelennonjohtajien mielestä turvallisuusriski, niin millä pavulla joku voi muuta väittää? Jo pelkästään sekaannusten määrä RTF:ssä osoittaa, että selvityskorkeuden mieltämisessä pintojen 100/110 välillä on mittava.

 

Se, että tämän sivujuonteena on maakunnassa voimistunut epäilys, että tutkinta ei ole tasapuolista, ei ole tosiaan minun ideani, enkä haluaisi siihen edes uskoa. Ongelma on siinä, että jotkut ammattilaiset näkevät asian näin - silloin se on samalla uskottavuusongelma myös OTK:lle.

[Mika Hissa 8]

Miksi sitten Finncomia piti tutkia vaikka tässä on kyseessä enemmän ihmisiä ja vakavampi tapaus?

Ongelmana on tasapuolisuus ei niinkä se, että mikä yhtiö on kyseessä.

 

En ole onnettomuustutkija, joten en tietystikään tiedä, miksi joku tapaus tutkitaan ja joku toinen ei. Mutta varmastikaan niitä ei tehdä sen takia, että oltaisiin tasapuolisia. Jos jostain incidentistä voidaan saada merkittävää tietoa turvallisuuden lisäämiseksi, se on asetuksen mukaan tutkittava. En tiedä, mihin Finncommin tapaukseen viittaat, mutta Finncommille noita incidenttejä sattui muistaakseni jossain vaiheessa useampia melko lyhyen ajan sisällä, joten se on varmasti herättänyt OTK:n huomion. Kovin montaa onnettomuustutkintaahan ei Finncommista loppujen lopuksi tehty, ongelmiin puuttui Ilmailuhallinto. Ja lehdet repostelivat.

 

En tiedä tämän puheenaolevan tapauksen yksityiskohtia, mutta sen tiedän, että levelbusteja sattuu, vaikka ei saisi. Otetaan vaikka tällainen tapaus elävästä elämästä:

 

- Lennonjohtaja selvittää koneen lentopinnalle 110

- Lentäjä kuittaa laskeutuvansa lentopinnalle 100

- Lennonjohtaja ei korjaa lentäjän kertomaa väärää korkeutta

- Kone laskeutuu lentopinnalle 100 ja ajautuu lähelle alapuolella olevaa konetta

 

Tapaus voidaan tutkia, mutta mitä johtopäätöksiä sen perusteella voidaan tehdä? Ei saa kuulla väärin? Ei saa jättää korjaamatta väärää selvitystä? Kumpi on syyllinen, lentäjä vai lennonjohtaja? Melko itsestäänselviä asioita, mutta niin kauan kuin lennonjohdossa ja lentokoneiden ohjaamoissa on ihmisiä, virheitä sattuu. Systeemivirheet ovat erikseen, mutta kaiketi tässä ei ollut kyse sellaisesta.

[Guest tornadof36]

Terve...

 

Olikos nuo jossain jo nuo AY: n tapauksen radionauhat purettuna. Siis miten tuo meni. Kuittasiko lentäjä tuon ok, vai miten se meni. Niin, kun ei ole tutkittu, niin ei kai ole nauhojakaan jakelussa.

 

Ja ihan uteliaisuuttani kysyn. En ketään ole syyttämässä etc. Puhtaasti mielenkiinnolla näitä seurailen.

 

-Jukka 8)

 

Ps. Ulkomailla tosiaan mainitsevat lähes kaikesta mahdollisesta lentäjille. Jopa push-backin yhteydessä kuulee noita varoituksia toisesta koneesta yms.

[Jouni Laukkanen 55]

 

En tiedä tämän puheenaolevan tapauksen yksityiskohtia, mutta sen tiedän, että levelbusteja sattuu, vaikka ei saisi. Otetaan vaikka tällainen tapaus elävästä elämästä:

 

- Lennonjohtaja selvittää koneen lentopinnalle 110

- Lentäjä kuittaa laskeutuvansa lentopinnalle 100

- Lennonjohtaja ei korjaa lentäjän kertomaa väärää korkeutta

- Kone laskeutuu lentopinnalle 100 ja ajautuu lähelle alapuolella olevaa konetta

 

Tapaus voidaan tutkia, mutta mitä johtopäätöksiä sen perusteella voidaan tehdä? Ei saa kuulla väärin? Ei saa jättää korjaamatta väärää selvitystä? Kumpi on syyllinen, lentäjä vai lennonjohtaja? Melko itsestäänselviä asioita, mutta niin kauan kuin lennonjohdossa ja lentokoneiden ohjaamoissa on ihmisiä, virheitä sattuu. Systeemivirheet ovat erikseen, mutta kaiketi tässä ei ollut kyse sellaisesta.

 

Itselläni ei olisi tähän mitään juuri lisättävää. Mutta kun nämä level-bustit ovat muotoa:

- ATC selvittää koneen pinnalle 110

- Kone kuittaa selvityksen pinnalle 110

- Alt Pre Selectoriin (tjsp.) valitaan pinta 100

- Kone laskeutuu pinnalle 100

 

Mistä johtuu, että siihen laitteeseen naputellaan pinta 100, vaikka koko ajan on puhuttu pinnasta 110? Minulla on asiasta oma mielipiteeni, jonka olen jo aiemmin kertonut.

 

Edit: Ari Aho kertoi mielestäni yksinkertaisen tempun, millä sekaannuksen mahdollisuutta voi vähentää, kun on kuskina Empun.

[Guest tornadof36]

Aivan...

 

Ja se on mm. se fraseologia !

 

Taatusti näissä on kehitettävää. Ja sen takia ne pitäisi järestään myös julkistaa, ainakin jossain määrin, jotta KAIKKI voisivat niistä ottaa opiksi.

 

Edelleen, ilman tuomiovaltaa/haluakaan siihen .

 

-Jukka

[Mika Hissa 8]

Se, että kuka sen teki, on ihan toisarvoista, koska virheitä sattuu kaikille. Typeryyttä on olla oppimatta virheistä. Viimeksi tänään keskusteltiin asiasta kollegoitten kanssa simulaattorissa ja selkeästi tuli ilmi, että näitä level-busteja sattuu enemmän kuin olisi toivottavaa. Jos se on aluelennonjohtajien mielestä turvallisuusriski, niin millä pavulla joku voi muuta väittää? Jo pelkästään sekaannusten määrä RTF:ssä osoittaa, että selvityskorkeuden mieltämisessä pintojen 100/110 välillä on mittava.

 

Näitä kommunikaatio-ongelmia on vaikea täysin poistaa muulla kuin datalink-yhteydellä ATC:n ja koneen välillä. Finnair käyttää sitä jo Maastrichtin alueella ja kohta myös Kiinassa. Koskahan Suomessa?

[Mika Hissa 8]

Taatusti näissä on kehitettävää. Ja sen takia ne pitäisi järestään myös julkistaa, ainakin jossain määrin, jotta KAIKKI voisivat niistä ottaa opiksi.

 

Turhanpäiväisellä incidentien julkisella repostelulla voi olla sellainenkin vaikutus, ettei tapahtumista enää yhtä herkästi raportoida työnantajalle ja viranomaiselle. Sen takia se ei kyllä palvele lentoturvallisuutta oikeastaan mitenkään.

[Jouni Laukkanen 55]

Näitä kommunikaatio-ongelmia on vaikea täysin poistaa muulla kuin datalink-yhteydellä ATC:n ja koneen välillä. Finnair käyttää sitä jo Maastrichtin alueella ja kohta myös Kiinassa. Koskahan Suomessa?

 

Onpas tämä nyt vaikeaa. Väännän kerran vielä rautalangasta.

 

Kommunikaatio-ongelma on vain puolet tästä asiasta. Syitä on mielestäni kaksi:

1) Perusselvityspinta on laskeutuvalle koneelle 100, joka helposti sekaantuu pintaan 110. Sanon tämän vaikka sen lausuminen voi saattaa minut epäsuosioon kollegoitteni keskuudessa. Se johtuu ilmatilan rakenteesta, mutta on silti kätevä sanoa ja muistaa. Pinnat 90 ja 100 olisivat silti paljon paremmat, ne kun eroavat niin puhe- kuin kirjoituskielessä selkeästi toisistaan.

2) Väitän, että koneen nokalla oletetaan vakiona aina myös se 100. Näitä 110/100 sekaannuksia on eniten, johtuen luonnollisesti siitä, että se on myös kaikkein yleisin case. Ohjaamossa voitaisiin systemaattisesti toimia kuten Ari kuvaili - tiedä vaikka se olisikin todellisuutta jo nyt.

 

Se, että ACC:n radioissa on pikakuunteluominaisuus on mahdollistanut sen, että näistä syistä on selkeä käsitys muuallakin kuin insidentin tutkijoilla joilla on mahdollisuus päästä käsiksi nauhoihin. Tutkijalautakuntana toimii tosin kahden lennonjohtajan muodostama kokonaisuus, mutta se ei silti muuta faktoja miksikään.

[Guest tornadof36]

Turhanpäiväisellä incidentien julkisella repostelulla voi olla sellainenkin vaikutus, ettei tapahtumista enää yhtä herkästi raportoida työnantajalle ja viranomaiselle. Sen takia se ei kyllä palvele lentoturvallisuutta oikeastaan mitenkään.

 

No asioista vaikeneminen ei kyllä ainakaan lentoturvallisuutta edistä, ei sitten millään muotoa !

 

-Jukka ???

[Mika Hissa 8]

No asioista vaikeneminen ei kyllä ainakaan lentoturvallisuutta edistä, ei sitten millään muotoa

 

Vaikeneminen nimenomaan ei, mutta asianosaisten tekemät raportit ja tapausten ammattimainen käsittely edistävät. Enkä tarkoita käsittelyä mediassa.

[Jouni Laukkanen 55]

Vaikeneminen nimenomaan ei, mutta asianosaisten tekemät raportit ja tapausten ammattimainen käsittely edistävät. Enkä tarkoita käsittelyä mediassa.

 

Entä mitäs tehdään, kun asioita ei käsitellä ammattimaisesti?

[Jukka Siirilä 80]

Näitä kommunikaatio-ongelmia on vaikea täysin poistaa muulla kuin datalink-yhteydellä ATC:n ja koneen välillä. Finnair käyttää sitä jo Maastrichtin alueella ja kohta myös Kiinassa. Koskahan Suomessa?

 

Missä ihmeessä näet kommunikaatio-ongelman? Lennonjohtaja sanoi oikein, lentäjä luki takaisin oikein mutta toimi väärin. Mikä estää lentäjää laittamasta datalinkillä tullut korkeutta väärin autopilottiin?

[Mika Hissa 8]

Missä ihmeessä näet kommunikaatio-ongelman? Lennonjohtaja sanoi oikein, lentäjä luki takaisin oikein mutta toimi väärin. Mikä estää lentäjää laittamasta datalinkillä tullut korkeutta väärin autopilottiin?

 

Kommunikointiongelmilla viittasin Laukkasen puheisiin RTF -sekaannuksista. Ne vältetään, kun ei käytetä RTF:ää, vaan datalinkiä. Kun selvitys lukee isolla fontilla koneen näytöllä, ei tarvitse yrittää arvailla, mitä se sanoi. Molemmat pilotit näkevät saman tekstin. Koska teksti kuitataan näytöltä vasta sen jälkeen, kun selvitystä on alettu noudattaa (esim. käännetty ALT selectoriin oikea korkeus), on virheen mahdollisuus pienempi. Datalink on tulevaisuutta, ja toivottavasti se joskus rantautuu tänne takapajulaankin.

 

Ainakaan minulla ei ole tarkkaa kuvaa siitä, mitä oikeasti tapahtui (ja tuskin kovin monella muullakaan täällä), joten en lähde sitä enempää spekuloimaan.

[Mika Hissa 8]

Entä mitäs tehdään, kun asioita ei käsitellä ammattimaisesti?

 

Huonompi homma sitten. Monestihan homma kääntyy silloin syyllisten hakemiseksi.

[Jouni Laukkanen 55]

Huonompi homma sitten. Monestihan homma kääntyy silloin syyllisten hakemiseksi.

 

Toinen yhtä mahdollinen vaihtoehto on se, että homma haudataan jonnekin.

 

Minusta tuntuu, että olen sanottavani sanonut tästä asiasta. Minua on virallisesti ja epävirallisesti muistutettu siitä, ettei virka-aseman avulla saatua tietoa tulisi tuoda täällä esille. Totean sen minkä aiemminkin, että tietoni olen saanut jostakin muualta ja että varsinkaan tästä aiheesta kannata ryhtyä vääntämään.

[Riku Hautamäki 0]

Yksi asia mikä itselläni tulisi tällaisessa mieleen, olisi ohjaamoproseduuriin pieni lisäys.

Eli kun ATC selvittää koneen pinnalle x, ohjaajat kuittaavat sen (kuten nykyäänkin).

Mutta, lisättäisiin jonkinlainen "varmistus", eli kumpi ohjaajista ikinä asettaakaan uuden korkeusasetuksen, lukee sen ääneen esim. "level one-one-zero set", ja toinen ohjaajista kuittaisi "one-one-zero checked".

Ei pääsisi menemään ihan "heittämällä" ohitse. Tiedä sitten auttaisiko, mutta tulipahan pohdittua...

[Guest tornadof36]

Yksi asia mikä itselläni tulisi tällaisessa mieleen, olisi ohjaamoproseduuriin pieni lisäys.

Eli kun ATC selvittää koneen pinnalle x, ohjaajat kuittaavat sen (kuten nykyäänkin).

Mutta, lisättäisiin jonkinlainen "varmistus", eli kumpi ohjaajista ikinä asettaakaan uuden korkeusasetuksen, lukee sen ääneen esim. "level one-one-zero set", ja toinen ohjaajista kuittaisi "one-zero-zero checked".

Ei pääsisi menemään ihan "heittämällä" ohitse.

Tiedä sitten auttaisiko, mutta tulipahan pohdittua...

 

Moikka Riku...

 

Kyllä ainakin noissa Finskiläisissä joissa olen saanut kunnian jumpparilla reissata ovat juuri niin toimineet. Kun toinen on laittanut ja sanonut korkeuslukeman, niin on samaan aikaan toinen vielä katsonut mitä se kolleega sinne namiskaan vääntää.

 

En tiedä heidän virallista proceduuriaan tuossa asiassa.

 

Ja mitä tulee taas siihen, että isolla näkyy se lentopinta näytöllä. Eihän se poista näppäilyvirheen mahdollisuutta. Eikä se poista sitäkään, että se silti laitetaan väärin se lukema sinne korkeusnamiskuukkeliin.

 

Aina siellä on se inhimillinen tekijä mukana, ja sen takiahan monet asiat juuri tsekataan, useaankin kertaan, mutta silti se inhimillinen tekijä. Se on vaikea asia. Mutta sen takia näistä asioista kannattaakin

 

palaveerata etc. jotta saadaan monia näkökantoja asioihin ja asiat mahdollisesti voivat parempaan suuntaan muuttua.

 

-Jukka

[Mika Hissa 8]

Toinen yhtä mahdollinen vaihtoehto on se, että homma haudataan jonnekin.

 

En tiedä, miten Ilmailuhallinnossa raparit käsitellään, mutta ei niitä ainakaan Finnairissa haudata. Menetelmiä ja ohjaamotoimintaa kehitetään koko ajan mm. näiden tapausten pohjalta, ja kerran vuoteen käydään muutamia caseja lävitse isommalla porukalla, oppimismielessä, ketään syyllistämättä. IMO se on ihan kelpo tapa parantaa turvallisuutta.

 

Olisiko juttu pitänyt heti vuotaa lehtiin? Ilmeisesti. No nyt se on ollut telkkarissakin, eli turvallisuus on kai sitten maksimoitu.

 

Täältä tähän.

[Mikko Sokero 1]

Minusta tuntuu, että olen sanottavani sanonut tästä asiasta. Minua on virallisesti ja epävirallisesti muistutettu siitä, ettei virka-aseman avulla saatua tietoa tulisi tuoda täällä esille. Totean sen minkä aiemminkin, että tietoni olen saanut jostakin muualta ja että varsinkaan tästä aiheesta kannata ryhtyä vääntämään.

We ARE NOT going to kill a messenger. Do not worry.

 

Jos hakemalla hakee positiivisia seikkoja, niin eipä onneksi ketään ainakaan kuollut. Siitä pisteet. Tyylipisteitä ei näissä hommissa jaella.

[Jouni Laukkanen 55]

 

Olisiko juttu pitänyt heti vuotaa lehtiin? Ilmeisesti. No nyt se on ollut telkkarissakin, eli turvallisuus on kai sitten maksimoitu.

 

 

Täytyy tehdä näköjään heti poikkeus, kun sinulle näyttää tuottavan ylivoimaisia vaikeuksia nousta noiden syyllistämis- ja julkisuusteemojen ylitse, kuin myös tulla tarkastelemaan tapahtunutta oman työpaikkasi ulkopuolelle.

 

Jos sinun työnantajallasi on mahdollisuus saada tietoja tapahtuneesta ja resursseja analysoida tilanne, niin se on hyvä se. Tällaiset tapahtumat ilmailussa ovat kuitenkin monesti tapauksia, joissa on muita osapuolia. Näin oli myös tässä tapauksessa eli toisen koneen miehistö ja työssä olleet lennonjohtajat. Puhumattakaan siitä, että tieto insidentistä leviää kulovalkean tavoin ja herättää muissa ammattilaisissa klassiset kysymykset: Mitä tapahtui? Miten tapahtunut voidaan estää vastaisuudessa? Onko tästä jotain opittavaa?

 

Tätä tietoa ei vieläkään ole tullut näille muille osapuolille, vaikka he olisivat sitä toivoneet. Finnairissa ilmeisesti on, mutta hei... ilmailun ammattiyhteisö tai edes siinä tapahtuvia vaaratilanteita tutkiva instanssi, puhumattakaan viranomainen ei todellakaan ole sama kuin Finnair.

 

Tuo lehdistö/televisio-argumentti on tietysti ihan hauska, mutta oikeasti se minua enemmän säälittää. Parasta olisi ollut, jos tapahtuneesta olisi aikoinaan ollut lyhyt selostus OTK:n sivuilla, kun GEN M1-4:n saapui. Kun aikanaan esiselvitys valmistui, olisi kerätyt tiedot listattu samaan paikkaan. Ilmeisesti porrastuksen alituksia tapahtuu niin usein, ettei kaikista voi tutkintaa tehdä. Vetäisin rajan kuitenkin siihen, että kun TCAS-väistö suoritetaan, ollaan jo oltu niin lähellä että asian tarkempi ruotiminen on syytä tehdä.

 

[Raine Haikarainen 4]

Parasta olisi ollut, jos tapahtuneesta olisi aikoinaan ollut lyhyt selostus OTK:n sivuilla, kun GEN M1-4:n saapui. Kun aikanaan esiselvitys valmistui, olisi kerätyt tiedot listattu samaan paikkaan. Ilmeisesti porrastuksen alituksia tapahtuu niin usein, ettei kaikista voi tutkintaa tehdä. Vetäisin rajan kuitenkin siihen, että kun TCAS-väistö suoritetaan, ollaan jo oltu niin lähellä että asian tarkempi ruotiminen on syytä tehdä.

 

Olen seurannut ilmailua harrastavana maallikkona mielenkiinnolla  käytyä keskustelua, joka on ollut tasokasta ja tärkeää. Mieleeni on kuitenkin jäänyt  hieman hämmentynyt tunnelma. Päädyttiinkö asiassa kunnon lopputulokseen?

 

Yritän jäsentää mielessäni tapahtuneen kokonaiskuvan. Rovaniemen ilmatilassa tapahtui IMC:ssa TCAS-väistö (RA). Osapuolet ilmoittivat insidentistä ja viranomainen on vastaanottanut paperit  (Asetus onnettomuuksien tutkinnasta 12.2.1996/79). OTK on siten ilmeisestikin saanut asetuksen edellyttämät tiedot ja jättänyt  tapauksen tutkimatta. Varsinainen ongelma ei ole siis ollut operaattoreiden eikä ilmailuviranomaisten, vaan insidentin tutkimatta jättäminen. Tästä vallinnee yksimielisyys.

 

Keskustelun avauspuheenvuoroista kävi ilmi, että lentoturvallisuudesta omassa työssään vastaava virkamies (JL) nosti asian esiin ja kyseli periaatetta, millä kriteereillä insidentit joko tutkitaan tai jätetään tutkimatta. Tähän hänellä on sekä oikeus että asetuksen hengen mukaisesti jopa velvollisuus.

 

Kun operaatorit ovat tehneet ilmotuksensa ja viranomainen tiedottanut asiasta eteenpäin, asia on hallinnollisesti pantu vireille. Tutkimatta jättäminen on myös hallinnollinen päätös, josta on oltava dokumentaatio. Silloinkin kun se on tapahtunut virkamiespäätöksellä. Päätöksen jälkeen asiakirjat ovat – asianomaisen nimiä lukuunottamata – viimeistään julkisia. Mitään salattavaa tietoa tällaisessa asiassa ei voi olla.

 

Lopputulokseksi jää siis vain kysymys, millä perusteilla OTK jätti mainitun tapauksen tutkimatta. Se, miten operaattorit ovat käsitelleet tapausta omassa toiminnassaan, on kokonaan eri asia. OTK:n toimintaa puolestaan tulee arvioida yleiseurooppalaisten säännösten valossa ja tällöin ratkaiseva asiankirja on EU:n direktiivi poikkeamien ilmoittamisesta siviili-ilmailun alalla (94/56/EY). Tähän direktiiviin OTK itsekin viittaa oman toimintansa esittelyssä.

 

Direktiivissä ja sen liitteessä luokitellaan esimerkinomaisesti, mutta samalla yksityiskohtaisesti poikkeamatilanteet, joissa pakollinen ilmoitus- ja tutkintavelvollisuus täyttyy. Ensimmäisenä mainitaan väistöliike, joka on ”välttämätön yhteentörmäyksen estämiseksi toisen ilma-aluksen, maaston tai muun esineen kanssa”. Myöhemmin direktiivi tarkentaa väistöliikkeen käsitettä määrittelyllä ”Yhteentörmäysvaarasta varoittavan järjestelmän (ACAS) antamat toimintaohjeet (RA)”.

 

Tältä pohjalta esiin nostettu tapaus täyttää ilmeisen selvästi EU:n lentoturvallisuusdirektiivin pakollisen ilmoittamisen ja raportoinnin vaatimuksen.

 

Forumikeskustelua ajatellen tärkeää on myös huomata direktiivin kuvaus, mikä on ilmoitus- ja tutkintavelvollisuuden varsinainen tarkoitus: ” Parantaa siviili-ilmailun turvallisuutta varmistamalla turvallisuuden kannalta merkittävien tietojen ilmoittaminen, kokoaminen, tallentaminen, suojaaminen ja levittäminen. Poikkeamien ilmoittamisen ainoana tarkoituksena on ehkäistä onnettomuudet ja vaaratilanteet eikä syyllisyyden tai vahingonkorvausvelvollisuuden osoittaminen.” (1. artikla)

 

 

[Tero Knuth 0]

Viimekuinen Finnairin koneiden välinen lähentely-yritys näyttää johtaneen tutkintaan:

 

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt käynnistää tutkinnan Helsinki-Vantaan lentoaseman lähestymisalueella 29.2.2008 tapahtuneesta porrastuksen alituksesta. Tapahtumassa olivat osallisina Finnair Oyj:n käyttämät MD-11 ja Airbus 340 liikennekoneet.

 

(lähde)

 

-Tero-