Klaus Kivelä

Pienkone putosi Saimaaseen Taipalsaarella

526 viestiä aiheessa

Tästä voitaisiin keskustella vaikka maailman tappiin asti mutta jos kokemattomana ajan rallia hiekkatiellä ja suistun tieltä metsähallituksen puolelle niin onko onnettomuuden välitön syy inhimillinen erehdys vai kokemattomuus?

 

Inhimillinen erehdys virhe, jos syy halutaan sanoa ilman minkäänlaista arvotusta.

 

Olle oli oikeassa, ihmettelin miten taas viitsitään tarttua tällaiseen sanamuotoseikkaan.

 

Ei käsite "inhimillinen virhe tai erehdys" tarkoita sitä etteikö syy voitaisi kuvailla tarkemminkin, etteikö virheitä olisi tehty tai etteikö siitä voitaisi ottaa opiksi. Jos niin luulee, johtuu se kyseisen henkilön omista odotuksista. Minulle tuli sellainen tunne että tässä halutaan vain anteeksipyyntöjä tai suorastaan päitä vadille, mikä ei suinkaan ole onnettomuustutkinnan tarkoitus.

 

Hyvää vuodenvaihdetta keskusteluun osallistujille!

 

EDIT: pieni korjaus..

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Onnettomuuden juuret ja syyt rakennetaan usein paljon syvemmällä organisaatioissa, kuin missä ne lopulta kaputiksi ilmiintyvät. Tämänkin tapauksen juuret tutkittaneen perusteellisesti: missä määrin tilanne oli opettajan improvisoima vs. "talon tapa". Yhtä lailla voidaan tutkia, mitkä kasvatukselliset seikat koneen päällikön lapsuudessa olivat muokanneet hänen päätöksentekomallejaan. :-\

 

Toivon ja toivotan turvallista ilmailuvuotta 2010 :thmbup:

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Tämänkin tapauksen juuret tutkittaneen perusteellisesti:

Tutkinta on käsittääkseni päättynyt. Millään lailla ei tutkintaselostuksesta käy ilmi että olisi tutkittu opettajan aikaisempaa opetustoimintaa, haastateltu entisiä oppilaita, tarkastuslentäjiä tai ketä tahansa jolla voisi olla tietoa millä tavoin on opettanut ja lentänyt, onko tehnyt temppuja joita ei pitäisi tehdä. Olen lukenut lukuisia tutkintaselostuksia joissa näihin seikkoihin on paneuduttu kaiken muun ohella huolella.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Tutkinta on käsittääkseni päättynyt. Millään lailla ei tutkintaselostuksesta käy ilmi että olisi tutkittu opettajan aikaisempaa opetustoimintaa, haastateltu entisiä oppilaita, tarkastuslentäjiä tai ketä tahansa jolla voisi olla tietoa millä tavoin on opettanut ja lentänyt, onko tehnyt temppuja joita ei pitäisi tehdä. Olen lukenut lukuisia tutkintaselostuksia joissa näihin seikkoihin on paneuduttu kaiken muun ohella huolella.

 

Oletko lukenut tutkintaselostuksen? Sivu 27, 1.17.9 Tutkintalautakunnan oppilaille tekemän kyselyn tulokset, sivu 28, 1.18.2 Lennonopettajan kokemus VTL4-lennoista ja edellinen VTL4-lento heinäkuussa 2008. Käsittääkseni näiden lukujen mukaan historiaa on selvitelty.

 

Sippo

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Inhimillinen erehdys virhe, jos syy halutaan sanoa ilman minkäänlaista arvotusta.

 

Ei käsite "inhimillinen virhe tai erehdys" tarkoita sitä etteikö syy voitaisi kuvailla tarkemminkin, etteikö virheitä olisi tehty tai etteikö siitä voitaisi ottaa opiksi. Jos niin luulee, johtuu se kyseisen henkilön omista odotuksista. Minulle tuli sellainen tunne että tässä halutaan vain anteeksipyyntöjä tai suorastaan päitä vadille, mikä ei suinkaan ole onnettomuustutkinnan tarkoitus.

 

Hyvää vuodenvaihdetta keskusteluun osallistujille!

 

EDIT: pieni korjaus..

 

Onnettomuustutkinnan tarkoitus ja miten /mihin sita saa käyttää löytyy Annex 13  3.1

 

Nyt sitä on käytetty väärin ainakin Patria Pilot Trainingin kotisivulla.Tutkinta tiivistetty muutamaan lauseeseen,lisätty pahoittelut.....

 

Lainaus tiivistyksestä:

 

"Onnettomuustutkintalautakunta julkaisi tänään raporttinsa, jossa todetaanonnettomuuden välittömäksi syyksi lennonopettajan inhimillinen erehdys.Kattavassa tutkintaraportissa on tuotu esille myös muita onnettomuuden syntyyn mahdollisesti myötävaikuttaneita tekijöitä sekä annetaan suosituksia, joiden tarkoituksena on pyrkiä välttämään vastaavia onnettomuuksia jatkossa."

lainaus loppu.

 

Lukemalla onnettomuustutkinnan sivu 65  3.2 Onnettomuuden syy......,samoin sivu 3 Tiivistelmä ja vertaamalla näitä Patrian tiivistelmään luulisi aukeavan,kysymys ei ole pilkunn...misesta,ei myöskään päiden vadille vaatimisesta.

 

Kysymys on siittä että koulu esittää välittomän syyllisen onnettomuuteen,jättämällä osia tutkinnasta poi,mielestäni.Eivät edes älyä korjata asiaa. :thmbdn:

 

 

 

 

 

 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Mielenkiintoinen raportti joka kuitenkin jätti ainakin minulle pari avointa kysymystä: Mitä harjoiteltiin? Miksi voimat kohosivat seitsemään G:hen, jos nyt raporttia oikein tulkitsin. Oliko kyseessä syöksykierre vai mikä? Lennonjohto antoi minimikorkeudeksi 900 metriä, ja aloituskorkeus yli 2000 metriä??

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
Mitä harjoiteltiin?

 

Oikaisua epätavallisesta lentotilasta mittarien avulla

 

Miksi voimat kohosivat seitsemään G:hen

 

Pyrittiin varmaan välttämään suurehko ylinopeudelle meneminen...

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Minulle ainakin opetettiin ihan ensimmäisillä lennoilla jo teoriatuntien aikana opetettu asia, kuinka estetään koneen joutuminen ylinopeudelle. Nämä oppilaat eivät olleet peruskoulutusvaiheessa eivätkä siten tietämättömiä perusasioista ja lentokoneen suoritusarvoista.

 

Alla lainaus http://www.pilottrainingmalmi.fi/muut.html

Mittarilentokelpuutus IR(A)

Edellytyksenä koulutuksen aloittamiselle on JAR-FCL-ilmailumääräysten asettamat vaatimukset, yksityislentäjän lupakirja sekä yölentokelpuutus tai siihen vaadittava koulutus ja kokemus.

 

Eli kaikkien koneessa olijoiden olisi pitänyt helposti hallita ylinopeus ja G-voimat.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Minulle ainakin opetettiin ihan ensimmäisillä lennoilla jo teoriatuntien aikana opetettu asia, kuinka estetään koneen joutuminen ylinopeudelle. Nämä oppilaat eivät olleet peruskoulutusvaiheessa eivätkä siten tietämättömiä perusasioista ja lentokoneen suoritusarvoista.

 

Eli kaikkien koneessa olijoiden olisi pitänyt helposti hallita ylinopeus ja G-voimat.

 

Jokseenkin mauton väite.

 

Muistuttaisin että kysymyksessä oli onnettomuus jo pelkästään tutkinnan tietojenkin perusteella äärirajoille viedyssä tilanteessa joka olisi haastava suoritus kokeneellekin mittarilentäjälle. PPL taustalla tai ei, harjoitusta lensi kuitenkin IR-oppilas simuloiduissa mittariolosuhteissa ensimmäistä kertaa ko. konetyypillä.

 

Samoin jo tiivistelmän lukemalla tietäisit että tähän lentotilaan konetta ei ole "päästänyt" oppilas, vaan opettaja vienyt harjoitustarkoituksessa.

 

 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Jokseenkin mauton väite.

 

Muistuttaisin että kysymyksessä oli onnettomuus jo pelkästään tutkinnan tietojenkin perusteella äärirajoille viedyssä tilanteessa joka olisi haastava suoritus kokeneellekin mittarilentäjälle. PPL taustalla tai ei, harjoitusta lensi kuitenkin IR-oppilas simuloiduissa mittariolosuhteissa ensimmäistä kertaa ko. konetyypillä.

 

Samoin jo tiivistelmän lukemalla tietäisit että tähän lentotilaan konetta ei ole "päästänyt" oppilas, vaan opettaja vienyt harjoitustarkoituksessa.

 

Muistuttaisin vielä että väitteen mukaan koneen tuohon lentotilaan viejä oli IR-opettaja, jonka olisi pitänyt valvoa aiheuttamansa ongelma vaikkakin tilanteessa oli päällikkö-oppilas. Jos opettaja puuttuu SPIC:n suoritukseen, tulee lisäkoulua, joka on kuitenkin aika pieni juttu koneen hajoamisvaaran rinnalla ja sitäpaitsi oppilashan sen koulutunnin olisi maksanut.

Toiseksi 7G voima on jo niin paljon että sitä ei vedetä arrowilla ihan vahingossa, nopeuskaan ei kiihdy ihan tolkuttomasti kunhan hoitelee voimalaitteen vivut oikein (asia, jonka minä opin PPL kurssilla ensimmäisen tunnin aikana, jopa ultraoppilaat osaavat tuon jo varhaisessa vaiheessa).

Selitys siitä että molemmat olisivat vetäneet yhtäaikaa tuntuu ihmeelliseltä, koska perseeseen osuva G tuntuu samalta vetääkö sauvasta 1 vai 7 miestä ja sen vuoksi kaikki löysäävät vetoa yhtäaikaa.

Ukkospilveäkään ei paikalla ollut, joten mielestäni heikko on tuo konetyyppi. Pitäiskö tuo oma Arrow panna myyntiin ennen kuin hajoaa ilmassa.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Kiitos täsmennyksestä Tatu! "Oikaisu epätavallisesta lentotilasta"... Oliko kyseessä selkäsyöksy jota oppilas yritti oikaista vetämällä, eli nopeus vain nousi?? Siinä vaiheessa pilotti ei tajua miten nopeus voi nousta, vaikka sauvaa vedetään. Lisää vetoa= lisää nopeutta, jolloin kyyti on varmaan ollut jo tosi kovaa.

 

Pilvessä asennontaju katoaa nopeasti, sen tietää jokainen joka pilvessä on piipahtanut. Minä muiden mukana... Muistatte varmaan Pertunmaan traagisen onnettomuuden, jossa vahingossa pilveen joutunut C-172 vei Peruveden pohjaan pilotit, jotka menettivät asennontajun pilvessä. Tunsin kyseiset pilotit henkilökohtaisesti, joten tapaus satuttaa minua.

 

Korostan että en syytä ketään. En lentokoulua, lennonopettajaa tai pilottia. Raportista ei kuitenkaan ilmene mitä tosiaan tapahtui. Sitä ei varmaan koskaan saada selville. Valitettava tapaus jonka ei toivoisi toistuvan...

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Niin ja Arrow on hyväksytty vain normaaligategoriaan, selkälento ei kuulu siihen --> täytyy olla pöljä opettaja.

Minua itseäni vähän askarruttaa asia, joka on jäänyt mieleeni pyörimään, kun onnettomuuden jälkeen tv:ssä puhui Lappeenrannan lennonjohtaja ja hän olisi kertonut että lento olisi ollut normaalia ifr-matkalentoa. Yritin googlailla asiaa, mutta löysin vain sen että ne olisivat pyytäneet oikaisuharjoituksia. No onhan siitä jo yli 3 vuotta aikaa.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Tekisi mieli kysyä vieläkö saa olla "matkustajia" mukana vastaavilla koululennoilla kun tehdään oikaisuja epätavallisista lentotiloista?

 

Tarkoitan "matkustajalla" oppilasta joka on mukana olematta matkustaja,kutsuttiinko tätä matkustajaa obseravatooriksi...

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Toiseksi 7G voima on jo niin paljon että sitä ei vedetä arrowilla ihan vahingossa, nopeuskaan ei kiihdy ihan tolkuttomasti kunhan hoitelee voimalaitteen vivut oikein (asia, jonka minä opin PPL kurssilla ensimmäisen tunnin aikana, jopa ultraoppilaat osaavat tuon jo varhaisessa vaiheessa).

 

Tässä on kolme asiaa 1) kuormituskerroin G, 2) koneen massa ja 3) koneen nopeus. Näiden väliset suhteet ovat moninaisia, ohessa muutamia:

 

- koneen saa ylikuormitettua 1 G:ssä, kunhan nopeutta on riittävästi

- raskas kone sakkaa aikaisemmin kuin kevyt ja on näin vähemmän altis ylikuormittumaan

- mikäli ollaan koneen liikehtimisnopeusalueella (täydet ohjainpoikkeutukset sallittu), niin lentokoneen nopeus laskee nopeasti, kun vähän vedetään Gunnaria.

 

Näin ollen ei kannata tuijottaa tuohon G:hen, koska kone menee rikki jo ylinopeudesta. Mekanismi vähän erilainen. Tässäkin olisi varmaan käynyt niin, että pienemmällä nopeudella kone olisi vaan sakannut, muttei olisi hajonnut.

 

http://hsc.csu.edu.au/engineering_studies/aero_eng/3057/images/figure3.gif

 

Mika

 

 

 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Niin Erkki, minuakin askarruttaa monikin asia kyseisessä tapauksessa. Ei Arrow semmoisia voimia kestä. Mistä moiset voimat ovat sitten syntyneet jää mielestäni raportissa kertomatta.

 

Valitettavasti koneessa olleet eivät enää voi kertoa mitä tapahtui...

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Minua itseäni vähän askarruttaa asia, joka on jäänyt mieleeni pyörimään, kun onnettomuuden jälkeen tv:ssä puhui Lappeenrannan lennonjohtaja ja hän olisi kertonut että lento olisi ollut normaalia ifr-matkalentoa. Yritin googlailla asiaa, mutta löysin vain ...

 

Nyt löytyi tuommoinen, liekö jäänyt tästä mieleen http://www.iltasanomat.fi/kotimaa/lennonjohto-kuuli-pienkoneturman-viimeisen-puhelun/art-1288335481990.html

Saimaan turmakoneen radiokeskustelut tallentuvat nauhoille. Lappeenrannan lentoaseman päällikkö Petteri Lehti kertoo, että radiossa puhuttiin vielä kello 13.09.

 

Silloin kaikki oli kunnossa. Kaksikymmentä minuuttia myöhemmin pienkone syöksyi veteen kolme ihmistä mukanaan.

 

- Se oli normaalia radioliikennettä. Viimeinen koneesta tullut kommentti oli pinnanvaihdosta, Lehti tietää.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Yhä paranee, tätä en ole kuullutkaan.

http://www.mtv3.fi/uutiset/kotimaa.shtml/2008/08/687972/onnettomuuslautakunta-aloittanut-pienkoneturman-tutkinnan

 

Erään Saikkosen mökkinaapurin mukaan kone oli ilmassa kääntänyt äkkiä suuntaa ja pian sen jälkeen alkanut pudota.

 

Päivystävä palomestari Jorma Vainikk a sanoo, että erään silminnäkijän mukaan pienkone olisi räjähtänyt ennen putoamistaan.

 

Ei saa kurvata liian äkkiä, se voi räjähtää  ;)

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Joku tuossa valitettavassa onnettomuudessa "soitti kelloja", heti tapahtuneen jälkeen. Tiedän että palstan Besserwisserit sanovat että mitä noita vanhoja penkomaan...

 

Miten Arrowiin saadaan 7 G:tä? Ei ainakaan vahingossa. Sen varmaan tietävät kaikki. Voisiko sittenkin olla mahdollista että koneen rakenteissa oli jotain, joka petti?? Ei varmaankaan, vaan kone on ajettu virhetilaan, jonka oikaisu on aiheuttanut liian kovan G-voiman?

 

Tuntuu tietysti käsittämättömältä, koska koneessa oli myös lennonopettaja joka varmaan tuntee koneen rajoitukset.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Toiseksi 7G voima on jo niin paljon että sitä ei vedetä arrowilla ihan vahingossa, nopeuskaan ei kiihdy ihan tolkuttomasti kunhan hoitelee voimalaitteen vivut oikein (asia, jonka minä opin PPL kurssilla ensimmäisen tunnin aikana, jopa ultraoppilaat osaavat tuon jo varhaisessa vaiheessa).

Selitys siitä että molemmat olisivat vetäneet yhtäaikaa tuntuu ihmeelliseltä, koska perseeseen osuva G tuntuu samalta vetääkö sauvasta 1 vai 7 miestä ja sen vuoksi kaikki löysäävät vetoa yhtäaikaa.

Ukkospilveäkään ei paikalla ollut, joten mielestäni heikko on tuo konetyyppi. Pitäiskö tuo oma Arrow panna myyntiin ennen kuin hajoaa ilmassa.

 

Voi nyt *********** sentään. Vai että ei nopeus kiihdy ihan tolkuttomasti kunhan hoitelee voimalaitteen vivut oikein?

 

Harjoituksessa on lähtökohtaisesti ideana se, että opettaja aiheuttaa koneen erikoiseen lentotilaan, josta oppilaan tulee oikaista kone, mittarien avulla. Jos ohjat on annettu oppilaalle siinä vaiheessa, kun nopeus on ollut parin solmun päässä punaisesta viivasta ja nokka jyrkästi alaspäin (ja tehot poissa), niin kerro minulle, miten niitä "voimalaitteen vipuja hoitelemalla" estät sen ylinopeudelle menemisen?

 

On toki totta, että harjoituksien ei pitäisi koetella marginaaleja, mutta en puhu nyt siitä, vaan tuosta jeesustelusta, kuinka ylinopeus estetään "voimalaitteen vipuja hoitelemalla".

 

Eli kaikkien koneessa olijoiden olisi pitänyt helposti hallita ylinopeus ja G-voimat.

 

Etkö tosiaan usko, että lentokoneen voi lentää sellaiseen tilaan ilman, että sallittuja kuormitusmoninkertoja rikotaan (vielä siinä vaiheessa), josta sitä ei voi enää oikaista sallituissa rajoissa?

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Rock´Roll! Näin aivan täytenä maallikkona on varsin mielenkiintoista huomata ETTÄ: VAIN pelkkä bensan loppuminen TTT:n  koululennolla johti mittaviin spekulaatioihin ja toiminnan osa-aikaiseen hyllyttämiseen ym. skeidaan - mutta mites tämä Patria f.u.c.k.i.n.g training systeemi, kun kolme kuolee ja syyt on raskauttavat - "heh, kun on alkuun päästy, niiin antaa mennä vaan " lauloi Irwin Goodman aikoinaan  ;D

 

Eli paskaako sillä kunhan läjässä pysyy, ja jos ei pysy ( Arrow ) niin vetästään vähän paremmin Geetä kestävää Tecnam tuotetta tilalle  :laugh:

 

Ja niille viisaille, jotka rupeaa sössöttämään kirjoituksen asusta: OTK report tells it ALL!! You can read about it!!! " Sanottiin jo top gunissakin aikoinaan"

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Irwin lauloi myös että "Ei tippa tapa, ja ämpäriin ei huku", mutta ilmailussa se tippa jota ei tankissa olekkaan voi tappaa... Onneksi niin ei käynyt :)

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Rock´Roll! Näin aivan täytenä maallikkona on varsin mielenkiintoista huomata ETTÄ: VAIN pelkkä bensan loppuminen TTT:n  koululennolla johti mittaviin spekulaatioihin ja toiminnan osa-aikaiseen hyllyttämiseen ym. skeidaan - mutta mites tämä Patria f.u.c.k.i.n.g training systeemi, kun kolme kuolee ja syyt on raskauttavat - "heh, kun on alkuun päästy, niiin antaa mennä vaan " lauloi Irwin Goodman aikoinaan  ;D

 

No mutta mutta,TTT aviation on pieni kouluttaja,puhui vähän pehmoisia ja ristiinnaulittiin,tiedä nouseeko....

 

Tämä toinen kouluttaja oli vähän isompi,oli vähän enemmän vikaa vikaakin,pehmoisiakin puheltiin ja kirjoittettiin,vedettiin vielä oma tulkinta onnettomuustutkinnasta että kouluttajan vastuu hävetettiin lähes täysin jne

 

Melko hiljaista oli foorumilla,tuli kyllä kommenteja että kouluttajan toiminta kohdallaan.

 

Voi tietenkin olla mailman paras kouluttaja tänään,en tiedä.Pitäisi olla ristallikuula.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Näin se jäbät menee....mulla ei ole mitään tekemistä TTT kanssa, mutta vähä oon voorumilla lueskellut. Tosta kolmesta hengestä MINÄ olisin hakenut P F.u.c.k.e.r.s.i.t toimenpidekieltoon - jos olisin ollut viranomainen. Tuomisen lennolla ei kai menetetty yhtään ihmistä - vai? Pikemminkin tehtiin nerokas pakkotilannelasku ( polttoaineen mittausvirheen seurauksena ).

 

En ole TTT agentti!!!!

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Näin se jäbät menee....mulla ei ole mitään tekemistä TTT kanssa, mutta vähä oon voorumilla lueskellut. Tosta kolmesta hengestä MINÄ olisin hakenut P F.u.c.k.e.r.s.i.t toimenpidekieltoon - jos olisin ollut viranomainen. Tuomisen lennolla ei kai menetetty yhtään ihmistä - vai? Pikemminkin tehtiin nerokas pakkotilannelasku ( polttoaineen mittausvirheen seurauksena ).

 

En ole TTT agentti!!!!

 

Heh, eipä kiinnosta kenen agentti olet... Mutta asiaan: Tutkintaraportissa viranomainen sanoo seuraavaa: "Suuret oppilasmäärät ja resurssipula ovat aiheuttaneet aikataulupaineita lentokoulutusorganisaatioon"?? Ei edes poliitikko tai juristi voisi ilmaista asiaa epäselvemmin.

 

Resurssipula tarkoittanee pulaa opettajista, vai koneista? Aikataulupaineet... ??? Niistä ei ota Erkkikään selvää.

 

Saulille sanoisin, että en osoita syyttävää sormea Tuomista tai ketään muutakaan kohtaan. Tässä Arrowin tapauksessa sitä syyttävää sormea on enää turha nostaa :(

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Luo uusi käyttäjätunnus tai kirjaudu sisään

Sinun täytyy olla jäsen osallistuaksesi keskusteluun

Luo käyttäjätili

Rekisteröi uusi käyttäjätili helposti ja nopeasti!


Luo uusi käyttäjätili

Kirjaudu sisään

Sinulla on jo käyttäjätili?


Kirjaudu sisään