Ultrakevyen lentämisen turvallisuuskulttuurissa vakavia puutteita

[Petri Lehtovirta 904]

Onnettomuustutkintakeskuksessa on tutkittavana yhteensä 13 viime vuonna sattunutta lento-onnettomuutta. Onnettomuuksista joka toisessa osallisena oli ultrakevyt lentokone.

 

- Onnettomuuksia yhdistäviä tekijöitä ovat lentäjien vähäinen kokonaislentomäärä ja konetyypin tuntemus, sanoo ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Hannu Melaranta onnettomuustutkintakeskuksesta.

 

Kevyen harrastelentämisen synkkä kehitys alkoi vuonna 2008, jolloin onnettomuuksissa menetettiin kolme ihmistä. Viime vuonna kuolonuhreja oli jo seitsemän.

 

Vakavien haverien määrän äkillinen kasvu johtuu onnettomuustutkintakeskuksen mukaan osaksi alan heikosta turvallisuuskulttuurista.

 

- Riskit pitäisi sekä tunnistaa että niitä pitäisi myös hallita, sanoo johtava tutkija Hannu Melaranta.

 

Koko artikkeli: YLE.fi

[Matti Huoviala 84]

Noista kuolemaan johtaneista onnettomuuksista ultraksi luokiteltu kone on osallisena kahdessa. Liikaa tietty sekin. Hieman tarkoitus/harhaushakuisesti tuo lausunto uutiseen välittynyt. Kyllä harrasteilmailu kokonaisuudessaan saa ottaa asian vakavasti.

Harmi, että otkesin sivuilla ei noista kaikista tutkinnoista ole tietoa.

 

Tuosta kun summailin nuo vakavimmat, niin

1 kpl purjekoneille

1 kpl yleisilmailukoneille

1 kpl A-ultrille

1 kpl B-ultrille

2 kpl liitimille

joista sitten yhteensä 7 ihmishenkeä tulee.

 

Tarkkana nyt, oli alla mikä vaan!

-M-

[Joel Kajas 0]

Eipä ole kuitenkaan ultrakevyt tuo kone YLE:n uutiskuvassa.

[Guest heileivo]

Journalistin lähdekritiikin riemuvoitto... 

[Reijo Österberg 6]

Eipä ole kuitenkaan ultrakevyt tuo kone YLE:n uutiskuvassa.

 

Ja miksi ei olisi? Rekisteri OH-U5??. Kyllä on ultrakevyt koska väliviivan jälkeen on U-kirjain.

[Seppo Kyllönen 0]

Ja miksi ei olisi? Rekisteri OH-U5??. Kyllä on ultrakevyt koska väliviivan jälkeen on U-kirjain.

 

Sivu päivitetty  klo 14.53 jos viitsit lukea siitä kuvan yläpuolelta.

 

[Juha Kallioinen 2]

Ja miksi ei olisi? Rekisteri OH-U5??. Kyllä on ultrakevyt koska väliviivan jälkeen on U-kirjain.

 

Kuva on muuttunut. Alunperin artikkelin yhteydessä oleva kuva oli OH-CSP kellukkeilla varustettuna.

 

t. Juha

 

[Tatu Koiranen 1 753]

Kuva on muuttunut. Alunperin artikkelin yhteydessä oleva kuva oli OH-CSP kellukkeilla varustettuna.

 

t. Juha

 

 

Joka sopi kuitenkin jossain määrin aiheeseen, koska SP:tä viime kesänä myös rutattiin.

[Mikko Sokero 1]

Journalistin lähdekritiikin riemuvoitto... 

Onnettomuustutkintakeskuksen ilmailuonnettomuuksien johtavan tutkijan haastattelu on aika tanakka lähde. Mikä lähdekritiikissä on pielessä? Eivätkö Melarannan puheet pidä paikkaansa?

 

Ihan rakentavassa hengessä kysyn kun olin paikalla tuolla samaisessa tilaisuudessa, jossa Melaranta puhui.

[Joel Kajas 0]

No nyt on ultra ja vieläpä muussina oleva sellainen. Aiemmin oli tosin OH-CSP (C170). Millä asialla tuskin on merkitystä ns. tavan tallaajalle, heille kaikki Finskin Emppua tai FC:n Atikkaa pienemmät voivat olla ultrakevyitä, tyyppihyväksyttyjä moottorikoneita tai whatever. Niitä pienkoneita ne kuitenkin on ja niissä on nyt turvallisuuspuutteita tuon uutisen mukaan.

[Ilkka Mäkelä 1 218]

Ultratietoni ovat jokseenkin puutteelliset, mutta joku voisi yrittää väittää, että tuokaan ei ole ultra vaikka on ultraksi rekisteröity, koska MTOW on yli 450 kg pyörävarustuksessa 

[Nils Rostedt 13]

Ultratietoni ovat jokseenkin puutteelliset, mutta joku voisi yrittää väittää, että tuokaan ei ole ultra vaikka on ultraksi rekisteröity, koska MTOW on yli 450 kg pyörävarustuksessa 

 

Kyllä se on ultra. EASA sallii että kansallinen viranomainen voi hyväksyä ultraksi 472,5 kg MTOW maalentokoneen, jos siinä on kiinteästi asennettu koko lentokoneen kantava pelastusvarjo. Viite: EY 216/2008  Liite II (e) (v) .

 

Ei kyllä nyt äkkiseltäni löydä sitä kansallista määräystä jossa em. kohtaa säädetään voimaan Suomessa, mutta viranomainen on kuitenkin hyväksynyt jo ison kasan tällaisia lentokoneita ilma-alusrekisteriin, joten homma on varmasti hoidossa.

[Marko Einamo 0]

Sovitaan nyt porukalla että otetaan tarkasti tämä vuosi 2010 ja tehdään nolla tilastomerkinnäksi.

 

Kunnon kertaukset koneen käsikirjaan ja suoritus arvoihin tutustuen ennen kevään ekoja lentoja niille jotka ovat taukoa pitäneet. Otetaan kaikki tämä turvallisuuskulttuuri ihan sydämmen asiaksi.

[Harri Heikkilä 16]

Sovitaan nyt porukalla että otetaan tarkasti tämä vuosi 2010 ja tehdään nolla tilastomerkinnäksi.

 

Kunnon kertaukset koneen käsikirjaan ja suoritus arvoihin tutustuen ennen kevään ekoja lentoja niille jotka ovat taukoa pitäneet. Otetaan kaikki tämä turvallisuuskulttuuri ihan sydämmen asiaksi.

 

Hyvä Marko! Kaunis ajatus, mutta mahtaako tilanne pelkästään noilla toimilla korjaantua. Minun on kovin vaikea uskoa, että tapahtuneissa onnettomuuksissa ja vaaratilanteissa olisi ollut kysymys siitä, että edes puoliksi tarkoituksellisesti olisi laiminlyöty omien taitojen ja tietojen ylläpito. Oletettu ongelma lienee laajempi syiltään ja juuriltaan.

 

Mielestäni koko asiassa on varsin pitkälti kyse siitä, että ilmailijat, heidän etujärjestönsä tai ilmailuviranomainen ei oikein tiedä missä mennään, välitä tai resurssien puutteessa pysty toimimaan. OTKES:n esiintulo asiassa onkin kai tulkittava varsin kriittisestä tilanteesta indikoivana viestinä.

 

Suomalaiseen harrastelentämiseen on jostain syystä vahvasti pesiytynyt ajatus siitä, että "onhan lentäjän saatava lentää". Koulutusvaatimukset, toimintaympäristö, määräystulkinnat kehitetään melko usein tätä ohjenuoraa noudattaen ja eturistiriitoja on vaikea välttää. Tällainen toiminta-ajatus on kuitenkin lopulta ristiriitainen ilmailussa kohdattavan toimintaympäristön haastavuuden kanssa. Lentämisessä ja ilmailussa yleensäkin joudutaan käsittelemään riskejä jotka ovat varsin erilaisia kuin muissa toiminnoissa. Asian konkretisoimiseksi voisi todeta, että henkilöauton moottorihäiriö ei ole välittömiltä seurauksiltaan yleensä läheskään samaa luokkaa kuin lentokoneen moottorihäiriö. Ja tekniset viat (kuten moottorihäiriö) edustavat vieläpä häviävän pientä osaa onnettomuuksiin myötävaikuttavista tekijöistä.

 

Järjestäytyneen kerhotoiminnan piirissä omavalvonnan merkitys kasvaa. Toimitaan porukalla ja tutkitaan asioita muutoinkin kuin pelkkien sääntöjen ja määräysten pohjalta, sanoo Mönkkönen.

 

Alunperin samasta purjelentokerhosta Kaitsun kanssa lähtöisin olevana on helppo ymmärtää mistä tässä puhutaan. Kuitenkaan nähdäkseni ei ole perusteltua olettaa, että "järjestäytynyt kerhotoiminta" aina generoisi toivotunlaista turvallisuutta ja että kerhoissa olisi aina hyvä turvallisuuskulttuuri. Toisaalta SIL ry arvioimassa (esim. viranomaistehtävän hoitajana) jäsenkerhojensa toiminnan turvallisuutta on asetelmana haastava - eturistiriitaa pukkaa taas vähän joka nurkan takaa. Seurauksena saattaa hyvinkin olla (ultrakevyt-)ilmailijaksi haluavan kansalaisen turvallisuuden laiminlyönti.

 

Harri

[Juha Lampi 274]

Malmin kentän Finavian edustajien SIL:n ja Malmilla toimivien ultrakerhojen yhteistoimintapalaverissa 3.2.2010 katseltiin ja arvioitiin paitsi noita onnettomuustilastoja myös Malmin ympäristössä sattuneita poikkeamia yms. tilanteita.

 

"Sattuneita" oli Malmin listassa

 

- vuonna 2007 21 tapausta

- vuonna 2008 17 tapausta

- vuonna 2009 20 tapausta

 

Finavian kanta oli, että ultraoperointi kaikenkaikkiaan on siistiytynyt vuosien mittaan. Lisäksi huomautettiin, että kynnys raportin laadintaan on madaltunut.

 

Lupakirjamäärä on ollut selkeän kasvava koko ajan (1134=>1208, mutta en tullut kirjanneeksi tarkasteluväliä) ja myös suoritemäärä on kasvanut. Onnettomuustapauksien määrä tulee suhteuttaa näihin ja lisäksi analysoida tarkemmin, minkä tyyppisistä källeistä on pääasiassa ollut kyse. Sanottakoon, että Kauhavan turma on olennaisesti vaikuttanut siihen, mitä kaikkea nyt pinnan alla kuohuu.

 

Opevaatimuksia tullaan kiristämään olennaisesti. EASA taitaa kinuta määrällisiä korotuksia mm. kokemukseen, mutta SIL mieluimmin skarppaisi sisältöä (kertaukset, tarkkarit, koulutusohjelmat, huoltotoiminta...) Asiasta oikeasti tietävät korjannevat...

 

[Pasi Ilola 9]

- vuonna 2007 21 tapausta

- vuonna 2008 17 tapausta

- vuonna 2009 20 tapausta

 

Osaat varmasti kertoa mitä nämä olivat?

 

 

[Juha Lampi 274]

En varmasti osaa 8)

 

Tuorein lista käytiin kyllä läpi sillä tarkkuudella, kuin se tietosuojasyistä oli korrektia, mutta nuo numerot jouduin kopsaamaan melko vauhdissa. Toistan vielä, että toivon asiasta paremmin tietävien tarkentavan

[Marko Einamo 0]

Malmin kentän Finavian edustajien SIL:n ja Malmilla toimivien ultrakerhojen yhteistoimintapalaverissa 3.2.2010 katseltiin ja arvioitiin paitsi noita onnettomuustilastoja myös Malmin ympäristössä sattuneita poikkeamia yms. tilanteita.

 

"Sattuneita" oli Malmin listassa

 

- vuonna 2007 21 tapausta

- vuonna 2008 17 tapausta

- vuonna 2009 20 tapausta

 

Finavian kanta oli, että ultraoperointi kaikenkaikkiaan on siistiytynyt vuosien mittaan. Lisäksi huomautettiin, että kynnys raportin laadintaan on madaltunut.

Kuka oli tilaisuuden kokoonkutsuja ?

Miksi tuohon palaveriin ei kutsuttu muitakin Malmin toimijoita ?

Mitkä olivat kokonaisluvut "Sattuneista"?

 

Voisiko "sattuneita" vielä tyypittää esim. mitkä olivat TOP 5 "sattumukset" vuonna 2009.

 

[Juha Lampi 274]

Kuka oli tilaisuuden kokoonkutsuja ?

Miksi tuohon palaveriin ei kutsuttu muitakin Malmin toimijoita ?

Mitkä olivat kokonaisluvut "Sattuneista"?

 

Voisiko "sattuneita" vielä tyypittää esim. mitkä olivat TOP 5 "sattumukset" vuonna 2009.

 

 

Moi! Finavia/SIL kutsui ultrakoulutusorganisaatioita palaveriin, kuten on näemmä vuosittain ollut tapana. Tämä siis koski lähinnä MILKiä ja KILAa. Kattavaan numeeriseen tiedonjakoon ei ryhdytty, vaan niistä poimittiin suuntaa-antava tieto ja juteltiin menettelytavoista, joilla auttaa asioita edelleen. Muistiossa oli summattu asioita näin:

• Teknisiä vaurioita sattuu, mutta niiden määrä on vähenemään päin.
  
• Poikkeamat ovat suurimmaksi osaksi lennonjohtoselvitysten ymmärtämistä väärin (paljon koululentoja ja tuoreita pilotteja)
  
• D-, R-, ja EFHKn alueille on sattunut muutama sivurajaloukkaus (=suunnistusvirhe)

 

Tilaisuus olisi ehkä voinut koskea kaikkiakin koulutusorganisaatioita, mutta ehkä näin koulutusohjelmakohtaisena se pysyi paremmin fokuksessa.

[Marko Einamo 0]

Tilaisuus olisi ehkä voinut koskea kaikkiakin koulutusorganisaatioita, mutta ehkä näin koulutusohjelmakohtaisena se pysyi paremmin fokuksessa.

Minusta me kaikki Malmilla toimijat mahduttaisiin samaan tilaisuuteen. Turha kuppikunta jako pois!

 

[Matti Huoviala 84]

Tavallaan Harri on oikeassa tuossa aikaisemmassa viestissään  arvellessaan asian olevan laajempi kuin omista taidoista huolehtiminen.

 

Lentäjällä on oikeus lentää ja niin  pitää ollakin. Lupakirjoista säätelevässä ilmailumääräyksessä se jopa oikeutena mainitaan. Oikeuden käyttöön sisältyy kuitenkin tiettyjä ehtoja ja velvollisuuksia. Niitäkin me harrastajat mielestäni kohtuullisen hyvin pyrimme noudattamaan.

 

Ongelma tulee siitä, että näiden toimien avulla tai ansiosta luodaan kuva turvallisesta toiminnasta ja määräysten noudattaminen koetaan hyvänä turvallisuuskulttuurina. Määräysten noudattaminen on kuitenkin vain osa turvallisuuden luomista eikä niiden noudattaminen takaa turvallisuutta. Asia on pikemminkin siten, että noudattamatta jättäminen melkoisella varmuudella johtaa vaaratilanteisiin, noudattamalla voi joutua vaaratilanteisiin.

 

Miten sitten lentää turvallisesti jatkossa? Sitä en voi neuvoa mutta ainakin turvallisemmasta lentämisestä voin jotain osviittaa antaa. Turvallisuutta omassa toiminnassaan voi parantaa monella tavalla.

Yksi on tietenkin omien tieto- ja taitovajeiden paikantaminen ja niiden korjaaminen erilaisilla toimilla. Lisäopiskelu ja koululennot ovat usein auttaneet. Avainsanana on kuitenkin puutteiden havaitseminen ja halu kehittyä. Tiedän, että useimmilla harrastuksekseen ilmailevilla on tätä halua.

Toinen tapa on havaita omaan toimintaan liittyviä riskitekijöitä ja pyrkiä vaikuttamaan niiden aiheuttamiin turvallisuusuhkiin. Tämä onkin jo paljon laajempi kokonaisuus sisältäen oman toimintaympäristön, kaluston, lentotoimintamenetelmät ja ties mitä muuta. Koska tämä alue käsittelee muutakin kuin henkilökohtaiseen suorittamiseen liittyviä seikkoja on kyse ilmeisesti tuosta Melarannan esiin manaamasta turvallisuuskulttuurista jota Mönkkösen mainitsema yhdessä tekeminen parhaimmillaan on.

Melarannan ylen artikkelissa mainitsemat ammatti-ilmailun menetelmät kuulostavat aika raskailta harrasteilmailun kentälle mutta ilmailuyhteisöjen on varmaan jatkossa saatava yhteisesti tehtävät toiminnan ja menetelmien parantamiseen tähtäävät toimet enemmän formaaliin muotoon ja myös vaadittava kyseisiin toimiin osallistumaan. Asiaa ei oikein voi jättää vapaaehtoisuuden varaan vaikka edellisessä pointissa mainitsin useimpien halun kehittyä. Ohjeistuksia tulee laatia ja niitä tiedottamisella saada harrastajien tietoisuuteen. Mielenkiintoista on, voidaanko tämä tehtävä jättää harrastajista koostuvan organisaation kontolle.

 

Näkisin että Ilmailuviranomainen ja harrasteilmailujärjestömme SIL ovat tässä olleet jo ajan tasalla määrittelemällä lennonopettajalle kertauskoulutusvelvollisuuden (paitsi GPL). PPL puolella SEP on ollut olemassa. Käsittääkseni EASA:n lupakirjatyössä on tulossa vastaavia kertausvelvoitteita muihinkin harrasteilmailun lupakirjoihin (myös GPL opekelpparit, huom!)

 

Omana näkemyksenä pidän sellaista ohjenuoraa, että täysin turvallista lentoa ei ole. Jokaiseen lentosuoritukseen liittyy riskejä ja niiden tunnustaminen ennen kaikkea itselleen on lähtökohta sille, että riskien toteutumiseen on eväitä vaikuttaa. Pohtimalla riskitekijöitä ja laatimalla niiden varalle suunnitelmia sekä riskien välttämiseen että niiden poistamiseen on paremmat edellytykset selviytyä myös odottamattomista seikoista. Lisäksi itselleen voi myös pitää omia debrief-sessioita joissa voi pohtia tehtyjä valintoja. Viime kesänä opin yhden opettajana suorittamani koululennon yhteydessä jälkikäteen asiaa pohdittuani merkittävän uuden asian: Moottorikäyttöistä ilma-alusta ei ole aina pakko viedä maakosketukseen asti jos lähestyminen ei miellytä. Olin ollut toimintakulttuurini vankina.

 

Tässä siis 2c.

-M-

edit: typo

[Peter Lord 191]

Olemmeko me yllättyneitä tästä ?

 

Silmiini osui jotakin aiemminkin lausuttua.

http://www.flightforum.fi/discussion/index.php/topic,79897.msg933212.html#msg933212

 

Peter

[Antti Laukkanen 15]

Viime kesänä opin yhden opettajana suorittamani koululennon yhteydessä jälkikäteen asiaa pohdittuani merkittävän uuden asian: Moottorikäyttöistä ilma-alusta ei ole aina pakko viedä maakosketukseen asti jos lähestyminen ei miellytä. Olin ollut toimintakulttuurini vankina.

 

Ehkä koko hommassa onkin tausta-ajatuksena se, miksi opit tuon asian vasta tuolla kokemuksella toimiessasi opettajana? Tai miksi niin moni muu suhteellisen triviaalikin perusasia jää koulutuksessa väliin. Ja miten sillä koulutuksella varustettu ilmailija kykenee pitämään niitä debriefejä tai pohtimaan riskitekijöitä, jos hänellä ei ole kompetenssia ymmärtää asioita niiden taustalla? Eikä hänen opettajallansa kenties juurikaan sen enempää. Siis millä niitä riskejä tunnistetaan ja tunnustetaan, jos niistä ei tiedetä? Ja mitkä ovat ne eväät, joilla harrasteilmailun alemman tason lupakirjakoulutuksessa ehditään edes sivuta näitä seikkoja?

 

-A-

[Matti Huoviala 84]

Ehkä koko hommassa onkin tausta-ajatuksena se, miksi opit tuon asian vasta tuolla kokemuksella toimiessasi opettajana?

 

Minun osalta kyseessä oli sellainen toimintakulttuuri, jossa ei vaihtoehtoa ole. Maahan tullaan aina kun ei ole vaihtoehtoja. Suhteellisen suuri määrä lentoja moottorittomilla ilma-aluksilla oli luonut tuon tavan. Esimerkin oli tarkoitus valaista asiaa siinä valossa, että yllättäviäkin asioita voi tulla periaatteessa selvistä jutuista.

Minulla on ilmailijoista sellainen kokemus, että aika hyvin osataan pohdiskella asioita. Yhteisesti pohdiskelemalla tulee usein parempi tulos kuin yksinään. Jos joku taho vielä järjestää organisoitua pohdiskelua niin vielä parempi.

 

-M-

[Antti Laukkanen 15]

Minun osalta kyseessä oli sellainen toimintakulttuuri, jossa ei vaihtoehtoa ole. Maahan tullaan aina kun ei ole vaihtoehtoja. Suhteellisen suuri määrä lentoja moottorittomilla ilma-aluksilla oli luonut tuon tavan. Esimerkin oli tarkoitus valaista asiaa siinä valossa, että yllättäviäkin asioita voi tulla periaatteessa selvistä jutuista.

Minulla on ilmailijoista sellainen kokemus, että aika hyvin osataan pohdiskella asioita. Yhteisesti pohdiskelemalla tulee usein parempi tulos kuin yksinään. Jos joku taho vielä järjestää organisoitua pohdiskelua niin vielä parempi.

 

Joo, ymmärsin toki pointin eikä tarkoitus ollutkaan osoitella sormella, vaan jatkaa annetun esimerkin valossa. Ilmailijoissa on paljon fiksuja ja pohdiskelevia ihmisiä, mutta jos he eivät tiedä, mitä pohdiskella, jää pohdiskelujen anti hiukka laimeaksi. Tämä oli enimmäkseen pointtini kommentin taustalla, kuten sen lukemalla voi toivottavasti havaita. Siltikään mielestäni harrasteilmailun koulutus ei oikein voi lähteä siitä, että opetaaan mitä ehditään ja jätetään loppu sitten pohdiskelijoiden mietittäväksi. Joitakin tuhansia PPL-kurssin koelappuja aikanaan läpikäyneenä rohkenen myös epäillä, ettei kaikista ilmailijoiksi haluavista ole pohdiskelemaan asioita omatoimisesti. Sorry tautologia, mutta "pohdiskelu" on aika hyvä termi mietittäväksi!

 

-A-