Finnairin perämiehen huolimattomuus johti vaaratilanteeseen viime keväänä.

[Mika Koski 0]

"Perämiehen huolimattomuus johti vaaratilanteeseen kesken koneen laskeutumisen Helsinki-Vantaalle, kertoo Ilta-Sanomat.

 

Finnairin reittilennolla Budapestistä Helsinkiin sattui toukokuussa perämiehen huolimattomuudesta aiheutunut vaaratilanne.

 

Marraskuun alkupuolella valmistuneen onnettomuustutkintakeskuksen raportin mukaan kone putosi hyvin yllättäen perämiehen käännettyä vahingossa koneen laskusiivekkeet yläasentoon."

 

 

http://www.iltalehti.fi/uutiset/2010112612765850_uu.shtml

 

Mika

 

 

EDIT: Otsikko muutettu asiaa kuvaavaksi. Samoin lisätty vähän infoa itse linkin takaa /MM

[Mikko Maliniemi 5]

Sattunut siis keväällä:

 

http://www.onnettomuustutkinta.fi/Etusivu/1284990343439

 

 

[Olle Sälgmark 2]

Sattunut siis keväällä:

 

http://www.onnettomuustutkinta.fi/Etusivu/1284990343439

 

 

 

Mielenkiintoinen tutkimus.Taisi olla koneessa kaksi kapteenia,yhteistyö ja kommunikointi melko puutteellista näin kokemattoman silmin nähtynä.  ???

[Juha Klemettinen 28]

Mielenkiintoinen tutkimus.Taisi olla koneessa kaksi kapteenia,yhteistyö ja kommunikointi melko puutteellista näin kokemattoman silmin nähtynä.  ???

 

Puutteellisesta kommunikoinnista ei mielestäni voi puhua näiden toteamuksien pohjalta:

 

3.1 Toteamukset

3. Lennon aikana ohjaamon stressitaso ja työkuorma eivät olleet normaalista

poikkeavia.

5. Yhtiön ohjaamomenetelmiä ja vakiosanontoja noudatettiin koko lennon ajan.

11. Lentäjät suorittivat lennon jälkeen jälkipuinnin (defusing) asianmukaisesti.

12. Ohjaajat tekivät viranomaisille asianmukaisen ilmoituksen (ASR, air safety report)

lentoturvallisuutta vaarantaneesta tilanteesta.

Juha

[Olle Sälgmark 2]

Puutteellisesta kommunikoinnista ei mielestäni voi puhua näiden toteamuksien pohjalta:

 

3.1 Toteamukset

3. Lennon aikana ohjaamon stressitaso ja työkuorma eivät olleet normaalista

poikkeavia.

5. Yhtiön ohjaamomenetelmiä ja vakiosanontoja noudatettiin koko lennon ajan.

11. Lentäjät suorittivat lennon jälkeen jälkipuinnin (defusing) asianmukaisesti.

12. Ohjaajat tekivät viranomaisille asianmukaisen ilmoituksen (ASR, air safety report)

lentoturvallisuutta vaarantaneesta tilanteesta.

Juha

 

 

Olet varmaankin oikeassa.Tulkitsin ehkä väärin seuraavan sooloilun.

Lainaus:

Kello 12.49, noin 1300 jalan korkeudessa (QNH), kapteeni aloitti lähestymisen vakauttamisen

ja pyysi perämiestä valitsemaan laskusiivekkeet asentoon kolme ja

saman tien täysin ala-asentoon (FULL). Perämies kuittasi ääneen molemmat pyydetyt

siivekeasennot, mutta todellisuudessa hän valitsi laskusiivekkeet yläasentoon

(ZERO).

Laskusiivekevalinta aiheutti välittömästi huomattavan alinopeusnäytön lentokoneen

mittaristossa ja molemmille ohjaajille hämmennystä sen syystä. Lentokoneen

ilmanopeus oli 14 solmua (kts) alle valitun lähestymisasun mukaisen pienimmän

sallitun lähestymisnopeuden. Näkösääolosuhteista (VMC) johtuen kapteeni

yritti hetken aikaa lisätä nopeutta korkeuden kustannuksella ja kone vajosi

huomattavasti liukupolun alapuolelle. Perämiehen huomattua virheensä hän valitsi

ilman kapteenin erillistä käskyä laskusiivekkeet takaisin asentoon kolme ja heti

sen jälkeen asentoon kaksi. Ennen kuin lentokoneen lähestymisasu oli takaisin

normaalissa, oli se vajonnut 600 jalkaa, kun normaalisti tässä ajassa sen olisi pitänyt

vajota noin 250 jalkaa. Lentotilan olleessa epästabiili noin 700 jalan korkeudessa

(QNH) kapteeni päätti keskeyttää lähestymisen ja tehdä ylösvedon.

 

Ei ole varmaankaan helppo lentää jos kaveri vetelee laippoja ulos ja sisään mielensä mukaan....

[Petri Koivisto 372]

Ei ole varmaankaan helppo lentää jos kaveri vetelee laippoja ulos ja sisään mielensä mukaan....

Miten tollanen kämmi voi olla edes mahdollista? Bussi kaikessa yksinkertaisuudessaan... 4 asentoa laipoille ja ei sekään onnistu...

[Tero Hannula 14]

Miten tollanen kämmi voi olla edes mahdollista? Bussi kaikessa yksinkertaisuudessaan... 4 asentoa laipoille ja ei sekään onnistu...

 

Siellä se on selostettu kohdassa 2.3. Ei tuossa ole kyse siitä etteikö ko. lentäjällä olisi ollut osaamista siirtää vipua oikeaan suuntaan, vaan täysin inhimillisestä virheestä, joita ihmisille sattuu. On sattunut aina ja tulee aina sattumaan. Siksi on olemassa toimintamenetelmät ja turvajärjestelmät, ettei tuollaiset kämmit kehity todellisiksi vaaratilanteiksi ja onnettomuuksiksi.

[Samuel Suopuro 0]

Huvittavaa kyllä tuo Iltalehden uutisointi, äkkipudotus. Sehän tulee kun kivi alas 

[Jaakko Kuusisto 3]

Huvittavaa kyllä tuo Iltalehden uutisointi, äkkipudotus. Sehän tulee kun kivi alas 

 

eipä naurata ollenkaan kun iso kone sakkaa, silloin tullaan maahan asti noilta korkeuksilta

[Sami Virkkula 0]

Miten tollanen kämmi voi olla edes mahdollista? Bussi kaikessa yksinkertaisuudessaan... 4 asentoa laipoille ja ei sekään onnistu...

 

Kyllähän meistä jokainen välillä vääntää kossupullonkorkkia väärään suuntaan

[Antti Kostia 8]

Bussi kaikessa yksinkertaisuudessaan... 4 asentoa laipoille

 

Niitä on kylläkin 5 asentoa... Kaikessa yksinkertaisuudessaan.

 

[Olle Sälgmark 2]

Siellä se on selostettu kohdassa 2.3. Ei tuossa ole kyse siitä etteikö ko. lentäjällä olisi ollut osaamista siirtää vipua oikeaan suuntaan, vaan täysin inhimillisestä virheestä, joita ihmisille sattuu. On sattunut aina ja tulee aina sattumaan. Siksi on olemassa toimintamenetelmät ja turvajärjestelmät, ettei tuollaiset kämmit kehity todellisiksi vaaratilanteiksi ja onnettomuuksiksi.

 

Täytyy näköjään lukea raportti uudelleen ajatuksen kanssa,tulkitsin tapahtuman todella "todelliseksi vaaratilanteeksi",pelivarat on pieniä tällä korkeudella.

 

Edit/

 

4.2 Turvallisuussuositukset

Yhtiön lentotoimintakäsikirjassa (OM-A) kohdassa 8.4.4 on julkaistu ohje myös

näkölähestymisen vakauttamiselle (stabilointi). Tämän ohjeen mukaan näkölähestyminen

päivällä pitää olla vakautettu ennen 500 jalan korkeutta laskukiitotien

kynnyksestä. Ohjeessa suositeltu korkeus vakautukselle on kuitenkin 1000 jalkaa

laskukiitotien kynnyksen yläpuolella.

Tutkittu vaaratilanne osoittaa, että liikennelentokoneen vajoaminen huomattavasti

liukupolun alapuolelle alle 1000 jalan korkeudessa aiheuttaa merkittävän vaaratilanteen

pienentyneiden estevarojen ja vakauttamattoman lähestymisen takia.

1. Tutkijat suosittavat, että operaattori muuttaa lentotoimintakäsikirjan (OM-A)

ohjeen niin, että kaikissa lähestymisissä, myös päiväaikaan, pitää käyttää

1000 jalan vakautuskorkeutta.

[Petri Lehtovirta 911]

Kyllähän meistä jokainen välillä vääntää kossupullonkorkkia väärään suuntaan

 

Se pyörähtää Suomalaisilla ihan refleksiliikkeellä oikeaan suuntaan

[Vieras]

IS "uutisoi" asiasta omalla vakiintuneella tyylillään. Mistähän tuo animaatio on repäisty?

 

http://www.iltasanomat.fi/uutiset/kotimaa/uutinen.asp?id=2282398

[Heikki Jokinen 0]

IS: Finnairin perämies veti väärästä vivusta

 

Mistä vivusta sen sitten piti vetää?

[Tero Partanen 1]

 

Inhimillinen erehdys. Voi sattua kelle vaan ja missä vaan. Toisilla sattuu esim auton ratissa tämmösiä tuon tuosta. Tämä sattui sitten lentsikan ohjaamossa.

 

Ihan turha puida sen enempää mielestäni.

 

Tero

[Juha-Matti Keränen 3]

Miten tollanen kämmi voi olla edes mahdollista? Bussi kaikessa yksinkertaisuudessaan... 4 asentoa laipoille ja ei sekään onnistu...

 

Hienosti kommentoitu, aplodit sulle siitä  .

 

Moinen "kämmi" voi olla kuule sillä lailla mahdollista, että me kaikki tehdään joskus asioita joita ei pitänyt tehdä - niitä kutsutaan yleisesti virheiksi. Aika yksinkertaista loppujen lopuksi.

[Kalevi Leppanen 0]

Hienosti kommentoitu, aplodit sulle siitä  .

 

Moinen "kämmi" voi olla kuule sillä lailla mahdollista, että me kaikki tehdään joskus asioita joita ei pitänyt tehdä - niitä kutsutaan yleisesti virheiksi. Aika yksinkertaista loppujen lopuksi.

 

Meikäläistä aina kuiteskin hieman ihmetyttää kun joku yhtään erehtyy arvostelemaan (etenkin Finnairin) lentäjiä (muuthan ovatkin kaikki aivan tunareita), niin heti on iso joukko puolustelijoita kimpussa argumentilla "sattuuhan näitä, kaikille". Nytkin taisi olla suht. lähellä, että ois tultu pusikkoon. "Ja sattuuhan niitäkin, kaveri vain valitsi väärän asetuksen laipoille, ihan luonnollista, ei siinä mitään ihmeellistä". Mun mielestäni systeemit on rakennettu niin, ettei pitäisi sattua!

[Juha-Matti Keränen 3]

Meikäläistä aina kuiteskin hieman ihmetyttää kun joku yhtään erehtyy arvostelemaan (etenkin Finnairin) lentäjiä (muuthan ovatkin kaikki aivan tunareita), niin heti on iso joukko puolustelijoita kimpussa argumentilla "sattuuhan näitä, kaikille". Nytkin taisi olla suht. lähellä, että ois tultu pusikkoon. "Ja sattuuhan niitäkin, kaveri vain valitsi väärän asetuksen laipoille, ihan luonnollista, ei siinä mitään ihmeellistä". Mun mielestäni systeemit on rakennettu niin, ettei pitäisi sattua!

 

Missäkähän kohtaa tekstiä sanoin "sattuuhan näitä, kaikille"-tyylisesti? Sanoinpa vain, että kaikki me teemme virheitä. Ja jos systeemit olisi rakennettu niin, ettei pitäisi sattua niin eihän tätäkään olisi sattunut.

[Olle Sälgmark 2]

Valitettavaa että sanonta"inhimillinen erehdys" on yleistynyt niin että lähes kaikki on erehdyksiä,inhimillistä että sattuu kenelle vain,sanonta pitää sisällään mitä vain.

 

Sanonta pitäisi poistaa,ainakin onnettomuustutkinnoista.

[Juha-Matti Keränen 3]

Valitettavaa että sanonta"inhimillinen erehdys" on yleistynyt niin että lähes kaikki on erehdyksiä,inhimillistä että sattuu kenelle vain,sanonta pitää sisällään mitä vain.

 

Sanonta pitäisi poistaa,ainakin onnettomuustutkinnoista.

 

Poistuu varmaan heti kun ihmisen rooli poistuu onnettomuuksista.

[Olle Sälgmark 2]

Poistuu varmaan heti kun ihmisen rooli poistuu onnettomuuksista.

 

Eli ei koskaan....

 

Siis poistakaamme se.Sanonnan käyttö tutkinnoissa ei aina kohdallaan,ikäänkuin tutkijat puolustelevat/vähättelevät onnettomuuteen/vaaratilanteeseen johtaineita syitä.

 

Minulle riittäisi selonteko tapahtuneesta,turhaa tyrkyttää tietoa virheiden inhimillisyydestä,pitää sisällään liikaa.

[Juha-Matti Keränen 3]

Siis poistakaamme se.Sanonnan käyttö tutkinnoissa ei aina kohdallaan,ikäänkuin tutkijat puolustelevat/vähättelevät onnettomuuteen/vaaratilanteeseen johtaineita syitä.

 

Jos tutkittavassa tapauksessa on jotain ihmisen tekemää [virhettä], niin voiko siinä sitten puhua muusta kuin inhimillisestä virheestä?

[Tatu Koiranen 1 892]

Eli ei koskaan....

 

Siis poistakaamme se.Sanonnan käyttö tutkinnoissa ei aina kohdallaan,ikäänkuin tutkijat puolustelevat/vähättelevät onnettomuuteen/vaaratilanteeseen johtaineita syitä.

 

Minulle riittäisi selonteko tapahtuneesta,turhaa tyrkyttää tietoa virheiden inhimillisyydestä,pitää sisällään liikaa.

 

Ei sitä tutkintaa tehdä sen takia, että sinä saisit tapahtuneesta selonteon. Tutkinnan tarkoitus on parantaa lentoturvallisuutta ja se edellyttää tottakai nimenomaan niiden syiden selvittämistä, jotka johtivat virheeseen, joka aiheutti sen vaaratilanteen, jne. Jos tapahtumaketjua ei ymmärretä, ei turvallisuuden parantamisellekaan ole paljoa eväitä. Kun tapahtumaketju ymmärretään, voidaan sen lenkkeihin ja niihin liittyviin suojamekanismeihin vaikuttaa.

 

"Inhimillinen virhe" on aivan oikea termi tässä(kin) tilanteessa. Se, että se jonkun korvissa kuulostaa sitten vähättelyltä tai puolustelulta, on asia, johon tutkintakaan ei voi vaikuttaa, asia on viestin vastaanottajan korvien välissä. Sen sijaan esimerkiksi termin "painovirhe" käyttö tilanteessa, jossa tarjouslehtisen tekijä on ihan omin pikku kätösin kirjoittanut tietokoneelle väärän hinnan siihen jauhelihapaketin viereen, on sanonnan väärää käyttöä, josta pitäisi päästä eroon.

 

edit: Keränen ehti näemmä ensin...

[Olle Sälgmark 2]

Jos tutkittavassa tapauksessa on jotain ihmisen tekemää [virhettä], niin voiko siinä sitten puhua muusta kuin inhimillisestä virheestä?

 

Ihmisen tekemästä virheestä,ei tartte vesittää tutkintaa,oli virhe sitten vaikka kuinka inhimillinen.

 

Löytyy kyllä esimerkkejä,näkyy mitä kaikkea "inhimillisen virheen" alle mahtuu.

 

Tekninen vika,inhimillinen virhe sekin.Vai onko.....