Finnairin perämiehen huolimattomuus johti vaaratilanteeseen viime keväänä.

[Mikko Maliniemi 5]

Pitäisi bannata pysyvästi tyhjän napisijat, napinasta napisijat ja tasosta jeesustelijat, niin olisi taas palsta entisellään. Vaan eipä täällä olisi enää mitään keskusteluakaan, kun ei täällä olisi ketään...

[Harri Koskinen 290]

Lainaus tutkintaselostuksesta "Tahaton lentoasun muutos" (lihavointi toimittajan):

 

Nämä laskusiivekkeiden virhevalinnat aiheuttivat lentokoneen lentotilassa huomattavan alinopeuden. Lentomittaristossa nopeusnäytön pienin sallittu arvo laskusiivekkeiden asennossa nolla oli 171 solmua. Lentokoneen ilmanopeus (IAS Indicated Air Speed) säilyi aluksi samana noin 157 solmuna. Autokaasutoiminto lisäsi tehoa (thrust) moottoreihin nostaakseen nopeuden lentokoneen laskusiivekeasentoa vastaavaan parhaaseen nostovoima/vastus nopeuteen.

 

Kyseisessä konetyypissä on lentäjien lisäksi useita suojajärjestelmiä, jotka suojaavat konetta esimerkiksi yli- tai alinopeudelta ja liian suurelta kallistus- tai kohtauskulmalta. Tässä vaaratilanteessa aktivoitui vain yksi lentokoneen suojajärjestelmä (Alpha/Speed Lock). Tämä toiminto estää siiven etureunan solakoiden sisään ottamisen liian pienellä nopeudella.

 

Koneen kapteeni lensi alkuhämmennyksen jälkeen huomattavasti lähestymisliukupolun alapuolelle yrittäen saada lentokoneen nopeuden vastaamaan sen laskusiivekeasetusta. Lentokoneen autokaasutoiminto oli koko ajan kytkettynä päälle, joka oli tutkijoiden mukaan oikea toimenpide.

[Juha Lampi 282]

Kappas, kun just valmistelen yhden lentokelposeminaarin aineistoa, ja siellä lainaillaan näiden humaanifaktoreiden Likaista Tusinaa

 

1.      Viestinnän puute

2.      Omahyväisyys

3.      Tiedon puute

4.      Häiriötekijät

5.      Ryhmätyön puute

6.      Väsymys

7.      Resurssivaje

8.      Ulkoiset paineet

9.      Itsevarmuuden puute

10.    Stressi

11.    Tietoisuuden puute

12.    Normit hyvässä ja pahassa

[Petri Koivisto 372]

Kyllähän meistä jokainen välillä vääntää kossupullonkorkkia väärään suuntaan

Kääntääkö jokainen meistä myös auton rattia vasemmalle halutessaan kääntyä oikealle? ???

[Olle Sälgmark 2]

Kappas, kun just valmistelen yhden lentokelposeminaarin aineistoa, ja siellä lainaillaan näiden humaanifaktoreiden Likaista Tusinaa

 

1.      Viestinnän puute

2.      Omahyväisyys

3.      Tiedon puute

4.      Häiriötekijät

5.      Ryhmätyön puute

6.      Väsymys

7.      Resurssivaje

8.      Ulkoiset paineet

9.      Itsevarmuuden puute

10.    Stressi

11.    Tietoisuuden puute

12.    Normit hyvässä ja pahassa

 

Tusina inhimillisiä tekijöitä joista voi olla seurauksena inhimillinen virhe,joka on siis seuraus,ei syy. 

 

 

[Olle Sälgmark 2]

Ei sitä tutkintaa tehdä sen takia, että sinä saisit tapahtuneesta selonteon. Tutkinnan tarkoitus on parantaa lentoturvallisuutta ja se edellyttää tottakai nimenomaan niiden syiden selvittämistä, jotka johtivat virheeseen, joka aiheutti sen vaaratilanteen, jne. Jos tapahtumaketjua ei ymmärretä, ei turvallisuuden parantamisellekaan ole paljoa eväitä. Kun tapahtumaketju ymmärretään, voidaan sen lenkkeihin ja niihin liittyviin suojamekanismeihin vaikuttaa.

 

"Inhimillinen virhe" on aivan oikea termi tässä(kin) tilanteessa. Se, että se jonkun korvissa kuulostaa sitten vähättelyltä tai puolustelulta, on asia, johon tutkintakaan ei voi vaikuttaa, asia on viestin vastaanottajan korvien välissä. Sen sijaan esimerkiksi termin "painovirhe" käyttö tilanteessa, jossa tarjouslehtisen tekijä on ihan omin pikku kätösin kirjoittanut tietokoneelle väärän hinnan siihen jauhelihapaketin viereen, on sanonnan väärää käyttöä, josta pitäisi päästä eroon.

 

edit: Keränen ehti näemmä ensin...

 

Vai ei tutkintaa tehdä osittain senkin takia että kansan syvät rivit saa siitä asiallista tietoa,(syyllistämättä tietenkään ketään) oli uutinen allekirjoittaneelle.  ??? Länsimaita tarkoitan.

 

Termn "inhimillinen virhe"oli onnettomuuden syy palaan bannauksen uhallakin korvien välin tutkimuksen jälkeen,painovirheistä välittämättä 

 

 

[Henri Laitinen 30]

Ainakin on varmaa ettei kyseinen perämies enään ikinä toista virhettään. Tilanne varmasti jää "syvämuistiin".

Hyvästä ilmapiiristä yhtiössä kertoo lentäjien oma-alotteinen raportointi. Näin se pitää mennä. Kuinka monella työpaikalla toimitaan aivan toisin, kun mokataan?

 

Inhimillinen virhe, luonnollisesti. Osoittaa sen että ihmisiä ovat kaikki, Finnairillakin.

Toki huomaan keskustelussa minäkin hieman enemmän sitä henkeä että asiasta on turha jutella enempää mutta tosiasia on että ei oltu kaukana siitä että tilanne olisi voinut päättyä toisin.

Saanee siis keskustella vaikkei asiasta kukaan enään enempää viisastukkaan.

 

 

[Olle Sälgmark 2]

Ainakin on varmaa ettei kyseinen perämies enään ikinä toista virhettään. Tilanne varmasti jää "syvämuistiin".

Hyvästä ilmapiiristä yhtiössä kertoo lentäjien oma-alotteinen raportointi. Näin se pitää mennä. Kuinka monella työpaikalla toimitaan aivan toisin, kun mokataan?

 

Inhimillinen virhe, luonnollisesti. Osoittaa sen että ihmisiä ovat kaikki, Finnairillakin.

Toki huomaan keskustelussa minäkin hieman enemmän sitä henkeä että asiasta on turha jutella enempää mutta tosiasia on että ei oltu kaukana siitä että tilanne olisi voinut päättyä toisin.

Saanee siis keskustella vaikkei asiasta kukaan enään enempää viisastukkaan.

 

 

 

Allekirjoittanut on ensimmäisenä lähdössä lennolle jos perämies on puikoissa.

 

Yhdyn muuten kaikkeen,viisastumisesta viis kun ei vaan tyhmene....

[Olle Sälgmark 2]

Kääntääkö jokainen meistä myös auton rattia vasemmalle halutessaan kääntyä oikealle? ???

 

Kevenetääs välillä.riippuu mihinpäin on menossa.... 8)

[Juha Lampi 282]

Joskus on tarve kääntää rattia "väärään suuntaan" haluttuun kääntymiseen nähden: luisto, yhdistelmän pakittaminen...

 

Siinä huomaa nopeasti, mistä ongelmasta on "kymysys"

[Petri Koivisto 372]

Kevenetääs välillä.riippuu mihinpäin on menossa.... 8)

Nojoo, jos puhutaan ihan normaalista eteenpäin ajamisesta. Jos haluan kääntyä risteyksestä oikealle, en suinkaan käännä rattia vasemmalle... ??? No mutta antaapa olla ja palataan aiheeseen... pointti tuli varmasti kaikille selväksi..

[Tero Partanen 1]

Siis joo saa tästä toki keskustella en minäkään nyt aivan sitä tarkoittanut.

 

Vähän ehkä vaan havaitsin sellaista tietynlaista ylianalysointia asian tiimoilta, johon sitten heitin omat erehtyväiset kommenttini.

 

Se yksi bussi, joka päsähti olikohan Sao Paulossa märällä kiitiksellä päädystä pitkäksi monen syyn seurauksena, niin avasi aikanaan toisella foorumilla melko tasokkaan keskustelun automaation ja ihmisen suhteesta. Luin sen ketjun huolella läpi ja palasin pariinkin kertaan niihin havaintoihin, joita osallistujat (osa ammatikseen onnettomuustutkijoita btw) ihmisen ja koneen suhteesta tiesi kertoa. Se on melkonen soppa lopulta, kun mennään siihen ajatusmalliin, että jokaiseen virheelliseen tekoon voidaan rakentaa suojaverkko ympärille. Tullaan pisteeseen, jossa sen suojaverkon ympärille pitää tehdä toinen suojaverkko, koska suojaverkotkin voivat aiheuttaa turvallisuusriskin (erittäin vakavankin, jos sopevasti sattuu).

 

Muunmuassa tämän vuoksi pitäisin semmoset päivänselvät jutut edelleen mieluusti lentäjän itsensä kontrolloitavana. Lähtien siitä, että lentäjä poikkeuttaessaan keppiä vasemalle kuitenkin näkisi koneen kaartavan vasemmalle, eikä oikealle. Karrikoitu esimerkki, mutta siis näin.

 

Joku taivasteli tuolla, että voi kauhia jos olis tapahtunut kovin matalalla /huonolla säällä tmv ja sitten olisi seuraukset ollut sitä ja tätä. No niinpä niin. Jos ajat maantiellä autolla ja poikkeutat väärässä kohtaa rattia vasemmalle, niin seuraukset voi olla monenkirjavat. Tietynlainen vähän lapsenposkinen asenne näkyy ehkä joillakin, joka valitettavasti ei tosielämässä enää päde. Foorumillakin vain hätäsesti. Eli lentäminen ei ole aukotonta turvallisuuden suhteen ja lentäjät on ihmisiä. Kun aamulla ovesta kävelee ulos altistaa itsensä monenlaiselle hämmingille. Sitä sanotaan joissain piireissä elämäksi.

 

Tero

[Ari Aho 62]

Ei jumalauti pikä källi tossakin tapahtunut, kuvitelkaas jos toi olis tapahtunut erittäin huonolla säällä? Mitä sitten olisi voinut tapahtua?

 

Itse asiassa kapteeni olisi tehnyt ylösvedon aikaisemmin, eikä yrittänyt kiihdyttää likupolun alapuolella, jonne ei ilman näköolosuhteita olisi menty.

 

Lainaus:

Laskusiivekevalinta aiheutti välittömästi huomattavan alinopeusnäytön lentokoneen

mittaristossa ja molemmille ohjaajille hämmennystä sen syystä. Lentokoneen

ilmanopeus oli 14 solmua (kts) alle valitun lähestymisasun mukaisen pienimmän

sallitun lähestymisnopeuden. Näkösääolosuhteista (VMC) johtuen kapteeni

yritti hetken aikaa lisätä nopeutta korkeuden kustannuksella ja kone vajosi

huomattavasti liukupolun alapuolelle.

[Tero Partanen 1]

Ja pistetäänpä vielä aiheeseen liittyvä oiva kevennys .

 

http://www.youtube.com/watch?v=lPN6nhbP8lA&feature=related

 

Tero

[Tumi Hämäläinen 730]

Toisilla sattuu esim auton ratissa tämmösiä tuon tuosta.

 

Kevennän lisää: meijän astrassa ei ainakaan ole siivekevimpstaakkelia! Helekutti,... vai onko...misäs se käsiskirja on...?? Ai tuo keppi tuossa keskellä, no vedetääs siitä! No kappas, siitä kyllä vauhti hitastui...

[Ilpo Isoluoma 22]

Kaikki ralliautoilijat tuntuvat olevan yksimielisiä siitä, että varmistellen ajaminen on vaikeampaa kuin täysillä meno. Jospa se keskittyminen heikkenee kun ei siihen tarvitse täysin paneutua. Onhan tuota keskittymiskykyä tutkittu vaikka kuinka paljon esim opiskelussa. n. 30 min keskittymistä alkaa olla maksimi, jonka jälkeen alkaa taso pudota.

[Tumi Hämäläinen 730]

Kaikki ralliautoilijat tuntuvat olevan yksimielisiä siitä, että varmistellen ajaminen on vaikeampaa kuin täysillä meno. Jospa se keskittyminen heikkenee kun ei siihen tarvitse täysin paneutua.

 

Ilpo puhuu asiaa. 

 

Nimim. Varmasta luokkavoitosta 100 m ennen maalia ojaan...

[Juha Luojus 0]

Huh, voi että- kyllä helpotti- joku muukin on tehnyt virheen! En olekaan ainoa...

[Mikko Tuomi 447]

Täällä aiemmin kun joku mainitsi että "mitä jos tuo virhe olisi tehty matalalla?", no yksi noista turvaverkoistahan on juuri sopivissa menetelmissä.

Heitän vahvan mutu-kysymyksen, eikös Finnairilla ole toimintakäsikirjoissa merkattu korkeus ja/tai etäisyys kynnykseltä, jonka alapuolella lähestymisen pitää olla vakaa, eikä lentoasun muutoksia enää tehdä?

 

Tässä siis on ollut inhimillinen virhe, joka on laukaissut tapahtumaketjun, jossa suojaverkot ovat toimineet juuri kuten pitää.

 

Virhe, eli hallintavivun väärä asetus -> koneen suojaustoiminnot (onko se nyt sitten lentoasun suojaus, envelope protection?) ovat toimineet (autokaasu lisännyt hanaa) -> inhimilliset suojaustoiminnot (toinen lentäjä havainnut virheen ja aloittanut korjaavat toimenpiteet) -> hyvä turvallisuuskulttuuri, eli raportti tehty heti, jotta selviää voisiko tälläisiä välttää esim. koulutusta muuttamalla/lisäämällä tms.

 

En ihmettelis, jos Finnairilla seuraavien simulaattoricheckridejen yhteydessä tapahtuisi jotain tällaista

 

[Mika Koski 0]

Laskusiivekevalinta aiheutti välittömästi huomattavan alinopeusnäytön lentokoneen

mittaristossa ja molemmille ohjaajille hämmennystä sen syystä. Lentokoneen

ilmanopeus oli 14 solmua (kts) alle valitun lähestymisasun mukaisen pienimmän

sallitun lähestymisnopeuden. Näkösääolosuhteista (VMC) johtuen kapteeni

yritti hetken aikaa lisätä nopeutta korkeuden kustannuksella ja kone vajosi

huomattavasti liukupolun alapuolelle.

 

Tietääkö joku kuinka kaukana tuo 14 kts alinopeus oli sakkauksesta? Vai oltiinko tässä "vain" hidaslennossa?

 

Mika

[Tauno Hermola 116]

Heitän vahvan mutu-kysymyksen, eikös Finnairilla ole toimintakäsikirjoissa merkattu korkeus ja/tai etäisyys kynnykseltä, jonka alapuolella lähestymisen pitää olla vakaa, eikä lentoasun muutoksia enää tehdä?

 

Tätähän oli käsitelty melko laajasti OTK:n raportissa, annettu yksi turvallisuussuosituskin, etkö lukenut raporttia?

[Mikko Tuomi 447]

Tätähän oli käsitelty melko laajasti OTK:n raportissa, annettu yksi turvallisuussuosituskin, etkö lukenut raporttia?

 

En vielä ehtinyt paneutumaan kunnolla, lukaisin vain nopeasti läpi... 

[Jaakko Kuusisto 3]

En vielä ehtinyt paneutumaan kunnolla, lukaisin vain nopeasti läpi... 

 

Nou hätä, noin ne muutkin kommentoijat näyttävät tekevän

[Olle Sälgmark 2]

Nou hätä, noin ne muutkin kommentoijat näyttävät tekevän

 

Juu,sehän jo selvisi tuolla aikaisemmin ettei sitä raporttia ole meille kirjoitettukkaan. 

 

Suosittelen silti kaikkia lukemaan ja pähkäilemään.Ehkä muuttuu ajatukset syistä ja seurauksista,toivottavasti.

 

Voi vielä pudota poletti koloon ja huomaa että  nk "inhimillinen virhe" ei ehkä ollutkaan "syy"onnettomuuteen/läheltä piti tapaukseen,ehkä joku päätyy lopputulokseen että syyt on syvemmällä ja onnettomuus oli vain vaikutus,joskus lopullinen.

 

Kaikki jauhamiset että elämää vain,mitä sitten,kiva kuulla että muutkin tekee virheitä,asiasta ei saa tai kannata keskustella,pieni virhe vain,mitään ei tapahtunut,turvamuurit toimivat,menetelmissä ei vikaa jne on mutua Suomeksi.

 

Sehän on itsestäänselvyys että jos on elämää niin se immeinen tekee virheitä.

[Ilkka Mäkelä 1 231]

 

Ainakin on varmaa ettei kyseinen perämies enään ikinä toista virhettään. Tilanne varmasti jää "syvämuistiin".

 

 

Onpas rohkeasti vedetty olettamus. Miten niin varmaa?

 

Varmaa on vain se, että perämiehellä on yllättävä taipumus tehdä tietämättään, tahtomattaan ja huomaamattaan paha virhe, tällä kertaa laatua 1. Mikään ei takaa, ettei yllättävä herpaantuminen iske toisen kerran ja perämies tekeekin pahan virheen laatua 2.

 

Toisaalta, perämies skarppaa jatkossa entistä tiukemmin. Kun pitäisi tehdä jotain, hän miettii, teenkö nyt varmasti asian oikeinpäin, ennenkuin uskaltaa tehdä mitään. Toisinsanoen, voi mennä lukkoon juuri silloin kun pitäisi tehdä jotakin.

 

Ukolla, joka ottaa rojut sisään kun käsketään ottaa rojut ulos, ei pitäisi olla mitään tekemistä bussin ohjaamossa.