Finnairin perämiehen huolimattomuus johti vaaratilanteeseen viime keväänä.

[Vieras]

Onpas rohkeasti vedetty olettamus. Miten niin varmaa?

 

Varmaa on vain se, että perämiehellä on yllättävä taipumus tehdä tietämättään, tahtomattaan ja huomaamattaan paha virhe, tällä kertaa laatua 1. Mikään ei takaa, ettei yllättävä herpaantuminen iske toisen kerran ja perämies tekeekin pahan virheen laatua 2.

 

Toisaalta, perämies skarppaa jatkossa entistä tiukemmin. Kun pitäisi tehdä jotain, hän miettii, teenkö nyt varmasti asian oikeinpäin, ennenkuin uskaltaa tehdä mitään. Toisinsanoen, voi mennä lukkoon juuri silloin kun pitäisi tehdä jotakin.

 

Ukolla, joka ottaa rojut sisään kun käsketään ottaa rojut ulos, ei pitäisi olla mitään tekemistä bussin ohjaamossa.

 

Ja tämä oma kommenttisiko ei sitten ole vieläkin "rohkeampi" olettamus?

 

[Antti Asikainen 1]

Ukolla, joka ottaa rojut sisään kun käsketään ottaa rojut ulos, ei pitäisi olla mitään tekemistä bussin ohjaamossa.

 

Nythän menee jo hurjaksi. Eiköhän liikennelentokoneiden ohjaamoissa tehdä jatkuvasti virheitä, joista osa on suurempia ja osa pienempiä. Marginaalit on rakennettu suuriksi siksi, että näihin virheisiin on mahdollisuus, koska niitä joka tapauksessa ihmiset tekevät. Virheettömyyden vaatimus lentäjältä on turhanpäiväistä ilmailun glorifiointia ja romantisointia ja heikentää turvallisuutta.

 

Osaisiko joku vastata siihen, oliko tämä tilanne edes millään tavalla vaarallinen? Miten lähellä sakkaus oli? Minä olen tällä hetkellä siinä käsityksessä, että varsinaista vaaraa ei edes ollut, koska virheeseen reagoitiin heti. Mikä tästä tilanteesta teki erityisen vaarallisen? Sakkauksen läheisyyskö? Miten lähellä se oli?

[Ari Simonen 41]

 

Ukolla, joka ottaa rojut sisään kun käsketään ottaa rojut ulos, ei pitäisi olla mitään tekemistä bussin ohjaamossa.

Ukkoa , joka laskee rojut sisään kun käsketään laskea rojut ulos, kutsutaan isäksi.

[Olavi Lehtinen 0]

Ukolla, joka ottaa rojut sisään kun käsketään ottaa rojut ulos, ei pitäisi olla mitään tekemistä bussin ohjaamossa.

 

Hei,

 

Suorastaan typerä kommentti. Ukolla, joka kuvittelee olevansa immuuni jollekin virheelle tai virhetyypille, ei pitäisi olla asiaa koneen ohjaamoon.

 

t. Ole

[Tumi Hämäläinen 730]

Suorastaan typerä kommentti. Ukolla, joka kuvittelee olevansa immuuni jollekin virheelle tai virhetyypille, ei pitäisi olla asiaa koneen ohjaamoon.

 

Ja tästäpä tullaankin kätevästi kuuluisaan enoni mottoon: "Maailmassa on kahta asiaa tosi vähän. Toinen on nuuhkimattomat koiran persiit, ja toinen on täydelliset ihmiset."

[Mika Hissa 8]

Tietääkö joku kuinka kaukana tuo 14 kts alinopeus oli sakkauksesta? Vai oltiinko tässä "vain" hidaslennossa?

 

Kaukana, koska normal law 'ssa Airbus ei sakkaa. Suojukset estävät sen. Koska koneen kapteeni työnsi nokkaa alas, pysyi kohtauskulma riittävän pienenä, eivät ko. suojaukset (alpha prot, alpha floor) aktivoituneet.

[Tumi Hämäläinen 730]

Kaukana, koska normal law 'ssa Airbus ei sakkaa. Suojukset estävät sen. Koska koneen kapteeni työnsi nokkaa alas, pysyi kohtauskulma riittävän pienenä, eivät ko. suojaukset (alpha prot, alpha floor) aktivoituneet.

 

Valaiseppas, Mika, ihan muutamalla lauseella noita alphoja. Meille mistään mitään tietämättömille.

[Jussi Salminen 12]

Onpa tasokas keskustelu.  Eiks te tiedä, että se, joka ei tee mitään (ei tee virheitä) , ei ole asianosainen, tai katsoo sivusta. On aina oikeassa -takakäteen- 

 

Jussi Salminen

[Kimmo Meuronen 0]

Tietääkö joku kuinka kaukana tuo 14 kts alinopeus oli sakkauksesta? Vai oltiinko tässä "vain" hidaslennossa?

 

Kaukana, koska normal law 'ssa Airbus ei sakkaa. Suojukset estävät sen. Koska koneen kapteeni työnsi nokkaa alas, pysyi kohtauskulma riittävän pienenä, eivät ko. suojaukset (alpha prot, alpha floor) aktivoituneet.

 

Onneksi asiakommenttejakin löytyy palstalla.

 

 

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

[Tumi Hämäläinen 730]

Onneksi asiakommenttejakin löytyy palstalla.

 

 

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

 

Kimmolla on sektorit vähän sekaisin, ja ajatus siitä, että kysyjän pitäisi lähteä selaamaan jotain ketun tiedostoja netistä, ei palvele ketään. Parilla lauseella voi asiantuntija vastata, ja kaikki ovat tyytyväisiä. Vai ovatkohan?    ???

[Kimmo Meuronen 0]

http://www.airbusdriver.net/airbus_fltlaws.htm

 

Kimmolla on sektorit vähän sekaisin, ja ajatus siitä, että kysyjän pitäisi lähteä selaamaan jotain ketun tiedostoja netistä, ei palvele ketään. Parilla lauseella voi asiantuntija vastata, ja kaikki ovat tyytyväisiä. Vai ovatkohan?    ???

 

Ei toki, oliskohan tässä ollut viite siihen että ihan parilla lauseella tuo ei selviä, JOS noita haluaa selvitellä, niin ja netissähän tässä lie ollaan 

Selkeesti asian ydin parilla lauseella oli tuossa M.Hissan viestissä sanottu.

Nyt alla Jarmo Kempas jaksaa kirjoittaa selkeän "lyhennelmän" aiheesta, kiitokset Jarmolle.

 

 

[Tumi Hämäläinen 730]

Ei toki, oliskohan tässä ollut viite siihen että ihan parilla lauseella tuo ei selviä, JOS noita haluaa selvitellä, niin ja netissähän tässä lie ollaan 

Selkeesti asian ydin parilla lauseella oli tuossa M.Hissan viestissä sanottu.

 

Ai että selkeesti? No, kelle on, kelle ei. Ehkä asian ydin, tosiaan, mutta kun se ei kerro meille asiasta tietämättömille mitään. 

 

Juuri tuota Mikan parin lauseen jatkovalaisua odottelin, mutta ei taida tänään tulla. Ehkä joskus.

[Tero Partanen 1]

Voi helevetin 16. Pitäiskö osan porukasta pikkasen miettiä mitä kirjottelee?

 

 

[Jarmo Kempas 0]

Kaukana, koska normal law 'ssa Airbus ei sakkaa. Suojukset estävät sen. Koska koneen kapteeni työnsi nokkaa alas, pysyi kohtauskulma riittävän pienenä, eivät ko. suojaukset (alpha prot, alpha floor) aktivoituneet.

 

Normal law= Airbussin sähköohjauksen päätietokoneiden se ohjelmisto, mikä on ehjässä koneessa aina kytkeytyneenä. Se pitää yhtenä osana sisällään lentoparametrien suojelun eli flight envelope protectionin. Sen tehtävänä on mm. estää koneen sakkaus käyttämällä siiven etureunasolakoita vaikka ohjaaja pyytäisi laipat 0 asentoon. Järjestelmä myos lisää moottoritehoja automaattisesti, jotta turvallisen kohtauskulman nopeus (mitataan siis ilmamassan liikkeen suuntaa siipiprofiilin suhteen) säilyisi. Liian suurella kohtauskulmalla siipi sakkaa. Suurimpaan mahdolliseen kohtauskulmaan vaikuttaa mm. laippojen ja solakkojen asento.

 

Nopeussuojelu on kytkeytyneenä, vaikka autopilotti tai automaattinen tehonsäätely eivät olisikaan kytkettyinä. Apha Prot, Alpha floor = moottoreiden teho asettuu ylösveto tai lentoonlähtöteholle sekä solakko aukeaa automaattisesti.

 

Laitevaurioiden aikana on olemassa vaihtoehtoinen ohjelmisto Alternate law.  Edelleen, jos laitteisto on todennut että ohjelmallinen ohjaus ei toimi, silloin ohjaussauvansauvan liikkeet välitetään suoraan ohjainpinnoille prosessoimatta. Silloin sanotaan koneen olevan Direct law tilassa.

 

jk

[Jarmo Kempas 0]

Kokonaisuuteen liittyen aivan toisenlainen juttu.

 

Lentoprosedurit pyritään tekemään sellaisiksi että yksi vaaratilanteen aiheuttava virhe ei tee tilanteesta tuhoisaa. Tässä tapauksessä prosedurit sanoivat että koneen lentoasu pitää olla laskua varten asetettuna niin korkealla että häiriötilassa on mahdollista korjata mahdollinen virhetoiminta. Virhehän olisi voinut olla myös tekninen eikä inhimillinen. Nyt riittävä korkeus takasi sen että laippojen väärä liikesuunta voitiin korjata, voitiin työntää nokkaa alas ja tehdä turvallinen ylösveto.

 

jk

[Olle Sälgmark 2]

Olis kanssa yksi kysymys tai kaksi.

 

Tutkinnan mukaan kippari joka oli PF ei pyytänyt laippoja takaisin tämän virheen jälkeen,keräsi nopeutta korkeutta vähentämällä.Perämies muutti laippojen asentoa oma-aloitteisesti huomattuaan virheen,muutti niitä viälä kerran ennen ylösvetoa,tai sen aikanana.

 

Toimiiko tämä ohjaamoyhteistyö näin,molemmat säätää,automaatio kolmantena,kuittauksista en tiedä muuta kuin että tutkinnan mukaan ne meni pääosiltaan ohjeiden mukaan.

 

Mitä tykkää automaatio lentoasun muutoksista,laipat ulos, sisään,taas ulos ja vähän sisään,korkeutta jäljellä 700 jalkaa.

 

Ohjaamonauhoitus olisi antanut vastauksen.

 

Kysymyksessä ei siis ollut kaiketi edes vaaratilanne.

[Tauno Hermola 116]

Kappas, kun just valmistelen yhden lentokelposeminaarin aineistoa, ja siellä lainaillaan näiden humaanifaktoreiden Likaista Tusinaa

 

1.      Viestinnän puute

2.      Omahyväisyys

3.      Tiedon puute

4.      Häiriötekijät

5.      Ryhmätyön puute

6.      Väsymys

7.      Resurssivaje

8.      Ulkoiset paineet

9.      Itsevarmuuden puute

10.    Stressi

11.    Tietoisuuden puute

12.    Normit hyvässä ja pahassa

 

Hmm, hmm,

 

Mielenkiintoista verrata tätä esim. Aviation Safety Net:in jaotteluun:

 

- Alcohol, drug usage

- Disorientation, situational awareness

- Distraction in cockpit

- Incapacitation

- Insufficient rest / fatigue

- Language/communication problems (also ATC)

- Mental condition

- Misjudgement (speed, altitiude)

- Navigational error

- Non adherence to procedures

- Un(der)qualified

 

Osin samoja kohtia, mutta myös eroja. Esim. OH-LCC, OH-LCA ja OH-EBA onnettomuudet johtuivat ainakin suurelta osin ohjaamomiehistöstä, mutta tuossa sinun listassasi ei niille oikein löydy oikeaa kohtaa. Toki 'human factors' voidaan myös määritellä niin, että kaikki nuo kohdat eivät siihen sisälly. Vähän niinkuin CFIT: pitää kertoa kaikki, mitä se ei sisällä, jotta käsitteestä saa mitään tolkkua!

[Tauno Hermola 116]

Mitä tykkää automaatio lentoasun muutoksista,laipat ulos, sisään,taas ulos ja vähän sisään,korkeutta jäljellä 700 jalkaa.

 

Tätä minäkin jäin miettimään - vaikka automatiikka toimisi ideaalisesti - onko mikä tahansa lentoasun muutos ylipäätään mahdollista korjata? Lennetään hitaasti, laipat alhaalla ja sitten laipat kokonaan sisään...

[Olle Sälgmark 2]

Hmm, hmm,

 

Mielenkiintoista verrata tätä esim. Aviation Safety Net:in jaotteluun:

 

- Alcohol, drug usage

- Disorientation, situational awareness

- Distraction in cockpit

- Incapacitation

- Insufficient rest / fatigue

- Language/communication problems (also ATC)

- Mental condition

- Misjudgement (speed, altitiude)

- Navigational error

- Non adherence to procedures

- Un(der)qualified

 

Osin samoja kohtia, mutta myös eroja. Esim. OH-LCC, OH-LCA ja OH-EBA onnettomuudet johtuivat ainakin suurelta osin ohjaamomiehistöstä, mutta tuossa sinun listassasi ei niille oikein löydy oikeaa kohtaa. Toki 'human factors' voidaan myös määritellä niin, että kaikki nuo kohdat eivät siihen sisälly. Vähän niinkuin CFIT: pitää kertoa kaikki, mitä se ei sisällä, jotta käsitteestä saa mitään tolkkua!

 

Tuolla alussa jankutin kyllä että inhimilliset tekijät pitää ehkä sisällään enemmän kuin moni luulee.Kännissä lento mukana,vaikka ei inhimillistä mielestäni olekaan.Montako rikosta on tehty jotka on luokiteltu inhimilliseksi virheeksi? Entas tahallinen teko?

 

Siis tulkinta inhimillinen virhe helppo tulkinta.

[Olle Sälgmark 2]

Tätä minäkin jäin miettimään - vaikka automatiikka toimisi ideaalisesti - onko mikä tahansa lentoasun muutos ylipäätään mahdollista korjata? Lennetään hitaasti, laipat alhaalla ja sitten laipat kokonaan sisään...

 

Tietääkö molemmat mitä toinen touhuaa,vai meneekö nuotit sekaisin. Riittääkö että molemmat tekee parhaansa onnettomuuden välttämiseksi.....

[Ilari Kousa 0]

En usko. Tuohan on sama kun olisi siivestä valtaosan leikannut pois.

[Tumi Hämäläinen 730]

Voi helevetin 16. Pitäiskö osan porukasta pikkasen miettiä mitä kirjottelee?

 

Ilmeisesti Tero tarkoitti minua, koska ei ollut lainausta, ja minun kirjoituksen perään kuitenkin.

 

Terolle sen verran, että juuri pikkasenhan me mietitäänkin. Tää on joskus spontaania touhua, eikä siitä tartte ottaa poroja niihin kuuluisiin isoihin sieramiin. Ei täällä monikaan turhaan asioita kummeksu, ihan mielenkiinnosta kysellään ja ihmetellään. Joskus ehkä niin, ettei jokainen ymmärrä mitä kysyjä tarkoittaa. Mutta, siinä se. Voisin sulle sanoa ne samat kuuluisat sanasi mutta en viitsi.

[Tumi Hämäläinen 730]

Jarmo Kempakselle kiitos muutaman lauseen valaistuksesta. Tuon enempää ei tarvita. 

[Mikko Maliniemi 5]

Ilmeisesti Tero tarkoitti minua, koska ei ollut lainausta, ja minun kirjoituksen perään kuitenkin.

 

Ennenkuin tämä nyt karkaa ihan metsään, niin tällaiset olettamukset olisi hyvä jättää postaamatta. Tai mieluummin kokonaan tekemättä. Käyttäjä kun ei voi valita, että minkä viestin jälkeen hänen viestinsä tulee...

[Jarmo Kempas 0]

Olle esitti kysymyksen miten automaatti toimii, kun asua muutetaan.

 

Mietitään tilannetta paloiteltuna. Luvut eivät ole tarkasti mistään lentokonetyypistä. Tilanne on yksinkertaistettu. Valtaosa liikennekoneista, jotaka on rakennettu viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana, toimivat suunnilleen näin.

 

Lennetään vaakalennossa sileällä koneella automaattinen tehon säätely kytkettynä ja nopeuspyyntönä 200kn.

 

Pyydetään uudeksi nopeudeksi 100kn. Ei muuteta lentoasua. Mitä kone tekee? Nopeus pienenee, kunnes kohtauskulma-anturi kertoo että kohtauskulman kasvattaminen (=hidastaminen) ei ole enää mahdolllista. Nopeus vakautuu suunnilleen 150kn kohdalle. Kone indikoi lentoasuun nähden liian pienen nopeuspyynnön (Alfa speed). Keinohorisontin yhteydessä on symboli ("kulmakarvat"), joka kertoo kunka suuri on kohtauskulmamarginaali vastaava indikointi voi olla myös ns. Fast/Slow osoittin ns. speed command näytössä, jos koneessa on sellainen. Varustuksessa saattaa olla myös (liikennekoneissa harvinainen) kohtauskulmamittari. Sileä siipi indikoidaan laippamittarissa. Flight directory antaa ohjausohjeen korkeussuuntaiselle ohjaukselle, jotta lentokorkeus säisyisi.

 

Pyydetään laippa "1". Solakko avautuu. Kohtauskulmaa voidaan kasvattaa eli nopeutta voidaan hidastaa. Nopeus vakioituu 140kn kohdalle. Solakon avaus lisää koneen vastusta. Se kompensoituu automaatin kasvattaessa moottoritehoa. Indikoidaan siiven asun muutos solakon symbolilla.

 

Valitaan laippa "2". Solakko pysyy auki ja laippa avautuu yhden pykälän. Kohtauskulmaa voidaan kasvattaa edelleen. Moottoriteho kasvaa vastuksen kasvun takia. Nopeus vakioituu 130kn kohdalle. Indikoidaan siiven asun muutos laipan symbolilla.

 

Valitaan laippa nopeasti asentoon "0". Koska kohtauskulma on liian suuri sileälle siivelle, solakko jää ulos pyynnöstä huolimatta. Tehot nousevat tarvittaessa lentoonlähtö tai ylösvetoteholle, koska laipan uusi asento vaatii pienemmän kohtauskulman eli ilmanopeuden tulee kasvaa. Nopeusmittariin tulee indikointi alinopeudesta. Jos lentokorkeutta voidaan muuttaa, koneen nokka voidaan laskea alas, jotta kohtauskulma pienenisi ja ilmanopeus kasvaisi nopeammin kuin moottoriteho nostaisi sitä yksinään.

 

Kannattaa huomata että proseduureissa lentoasun muutokset ja koneen vakauttaminen tehdään niin korkealla että mahdollinen virhetoiminta voidaan korjata turvallisesti. Virhetoiminta voi olla myös mekaaninen ohjainjärjestelmän vika, vaikkapa laipan epäsymmetrinen liike.

 

jk