Finnairin Hong Kongin lento oli lähteä ilmaan rullaustieltä

[Pentti Köylijärvi 42]

... Eikö lentoliikenteeseenkin voida tällainen kategoria hyväksyä, kunhan sen ei anneta kasvaa liiaksi?...

 

Kyllä Singapore Airlinesin Taipein tapauksen pitäisi riittää osoittamaan, että tällaisetkin sössimiset voivat johtaa vakaviin seurauksiin. Aina ei ole sitä tarkaa lennonjohtajaa, hyvää säätä tai muuta pelastavaa tekijää, joka estää tapahtuman kehittymisen fataaliksi. Kyllä lentoonlähtö väärältä kiitotieltä tai rullaustieltä on aina äärimmäisen vaarallinen, koska sinne voi milloin tahansa olla tulossa tai sillä jo olla toinen lentokone tai maakulkuneuvo, jolla on annetun selvityksen perusteella täysi syy olettaa menevänsä sinne ilman turvallisuusuhkaa. Eli tutkiminen on enemmän kuin perusteltua.

 

 

 

 

[Tauno Hermola 113]

Tässä tapauksessa esim. kentän parempi suunnittelu (ei hotspottia), eri menetelmä atc:llä (nyt on), paremmalla lentäjien tarkkaivaisuudella ja/tai ohjeistuksella jne jne. Kymmeniä eri asioita varmasti.

 

Tässäkin on hieman havaittavissa sama 'bias' kuin monessa aikaisemmassa kirjoituksessa l. muutoksia halutaan kentälle ja ATC:n menetelmiin, mutta lentoyhtiön osuudesta (SOP, RAAS, jne.) mieluummin vaietaan . Tuossa norjalaisten raportissa nämäkin oli kyllä hyvin huomioitu.

[Guest jouko]

Lainaus: "Two Hong Kong Airlines pilots have been sacked after trying to take off from a taxiway rather than the main runway at the city's airport, a report said Sunday.

 

Toivottavasti ei pilottien tarvi hakeutua "muihin kehittäviin työtehtäviin"  Finnairin ulkopuolella vaan heille annetaan mahdollisuus siirtyä kotimaan lennoille.

/J

 

EDIT: vaihdoin - toivottavasti parempaan - suomenkielen ilmaisuun

[Sami Puro 599]

mutta lentoyhtiön osuudesta (SOP, RAAS, jne.) mieluummin vaietaan

 

Luitko edes mitä kirjoitin?

[Vieras]

Luitko edes mitä kirjoitin?

 

Ei tainnut lukea edes omaa lainaustaan...

 

Kääntäen voi sanoa että näillä inttäjillä on "bias" saada päitä vadille kokonaisuuden kehittämisen sijaan. Sorry vaan, mutta niin se ei toimi. Piste.

[Jarmo Kempas 0]

Onkos Tauno tutustunut EGPWS/RAAS järjestelmään, sen hyötyihin ja ohjelmistossa olleisiin bugeihin tarkemmin?

 

RAAS on lyhyen käyttöhistoriansa aikana aiheuttanut monilla operaattoreilla lukuisia turhia hälytyksiä. Noiden seurauksena laite on jouduttu deaktivoimaan. Parempia ohjelmistoja on julkaistu ja julkaistaan. Toivottavasti niiden luotettavuus on sellainen että hälytykset eivät kärsi inflatiota.

 

En meinaa Googlettaa ja etsiä edellä olevalle lauseelleni netistä valmiita linkkejä todistusaineistoksi.

 

jk

[Harri Heikkilä 16]

Jos "moka mikä moka"-tyyppinen selitys tapahtuneesta ei tunnu riittävältä tai muuten vaan omalta, suosittelen googlaamaan "hindsight bias". Jos tiedonjano on välipäivävapaiden johdosta kohonnut, niin asiaa voi syventää edelleen vaikkapa lukemalla Sidney Dekkerin (esim. The Field Guide to Understanding Human Error on ihan kelpo valinta) varsin lentäjäntajuisia kirjoja.

 

Ihan kotimaisin voimin inhimillisestä virheestä on todettu seuraavaa (Reiman & Oedewald): "Inhimillinen virhe selittää yhtä paljon onnettomuutta kuin sen toteaminen että putoaminen johtui painovoimasta. Molempien olemassaolo on hyvä tiedostaa, mutta putoamisten estämiseksi ei kannata pyrkiä poistamaan painovoimaa."

 

Harri

[Mika Hissa 8]

Tuntuu myös vähän olevan sellaista hörhömäistä salaliittomentaliteettia, että tässä jollain taholla olisi jotain intressejä salata asioita, olla ottamatta tapahtunutta vakavasti, pohtimatta toimintatapoja ja vähätellä lentäjien osuutta. Kirjoitan tällä foorumilla vain omasta puolestani, mutta voin kyllä vakuuttaa, että ainakin Finnairissa on Hong Kongin case ja kaikki muutkin incidentit otettu vakavasti, ja menetelmiä on muutettu, jos on aihetta ollut. Asioita tapahtuu koko ajan tämän foorumin ja Googlen ulkopuolella. Uskomatonta, mutta totta.

 

Jotain voidaan oppia ja saada aikaan tutkimalla tapahtuneet vaaratilanteet ja niihin johtaneet asiat huolellisesti. Oslon tapauksessakin olisi helppo ollut todeta vain, että lentäjät mokasivat. Kiistatta näin tapahtui, samoin kuin Hong Kongissa, mutta kuten raportista voidaan lukea, tapahtuneeseen myötävaikuttivat myös lentoyhtiön menetelmät, ATC:n toiminta ja lentokentän puuttelliset merkinnät. Kaikki em. tahot ovat jo ottaneet tapauksesta opikseen.

[Jaakko Kuusisto 3]

tää ketju käsittelee sarjaa; elämää suuremmat tapaukset

[Tauno Hermola 113]

Luitko edes mitä kirjoitin?

 

Luin toki, mutta "paremmalla lentäjien tarkkaivaisuudella ja/tai ohjeistuksella" on senverran epämääräinen viittaus menetelmiin ja järjestelmiin, että rohkenin kirjoittaa:

 

Tässäkin on hieman havaittavissa sama 'bias'...

 

Kääntäen voi sanoa että näillä inttäjillä on "bias" saada päitä vadille kokonaisuuden kehittämisen sijaan. Sorry vaan, mutta niin se ei toimi. Piste.

 

Sitähän tässä juuri hain, kokonaisuutta! Joillakin kirjoittajilla tuntuu vain olevan kova tarve unohtaa tärkeä osa siitä kokonaisuudesta.

 

Laitetaan tähän nyt vielä lainaus NTSB:n "Most Wanted" listasta:

 

Improve Runway Safety

• Give immediate warnings of probable collisions/incursions directly to flight crews in the cockpit.

• Require specific air traffic control (ATC) clearance for each runway crossing.

• Require operators to install cockpit moving map displays or an automatic system that alerts

pilots when a takeoff is attempted on a taxiway or a runway other than the one intended.

• Require a landing distance assessment with an adequate safety margin for every landing.

 

En lähtenyt Googlettamaan RAAS:in ongelmia - varmaan niitäkin löytyy - kommentit mitä on käytäjiltä (tai sellaiseksi itseään sanovilta) näkynyt, ovat olleet hyvinkin myönteisiä, järjestelmä on nähty tarpeelliseksi ja hyödylliseksi.

[Tumi Hämäläinen 716]

Oslon tapauksessakin olisi helppo ollut todeta vain, että lentäjät mokasivat. Kiistatta näin tapahtui, samoin kuin Hong Kongissa, mutta kuten raportista voidaan lukea, tapahtuneeseen myötävaikuttivat myös lentoyhtiön menetelmät, ATC:n toiminta ja lentokentän puuttelliset merkinnät. Kaikki em. tahot ovat jo ottaneet tapauksesta opikseen.

 

Ymmärrän, että tällaiset tapaukset voivat olla monien eri seikkojen summa, mutta mietin tuota lentoyhtiön menetelmät -juttua. Siksi tyhmänä kysyn olisiko Hong Kongin tapauksessa voinut olla osana jotain sellaista, ja minkälaisesta lentoyhtiön menetelmästä voisi olla kyse? 

[Tauno Hermola 113]

Ymmärrän, että tällaiset tapaukset voivat olla monien eri seikkojen summa, mutta mietin tuota lentoyhtiön menetelmät -juttua. Siksi tyhmänä kysyn olisiko Hong Kongin tapauksessa voinut olla osana jotain sellaista, ja minkälaisesta lentoyhtiön menetelmästä voisi olla kyse? 

 

Tottakai olisi voinut olla! Esim. tarkastuslistassa kohta, jossa varmistetaan, että oikea kiitotie on tunnistettu. Hiukan ironisesti sanottuna esim. "Ollaanko kiitotiellä? Ollaanko oikealla kiitotiellä?"

 

Esim. tuossa Aeroflot:in tapauksessa tutkintaraportin ainoa turvallisuussuositus (kun aikaisempaa ATC:tä koskevaa suositusta ei enää toistettu) koski juuri tälläisen menetelmän käyttöönottoa:

 

"Safety recommendation SL no. 2010/12T

There is a risk of flight crews using taxiways instead of runways for take-off. The risk is highest at airports with taxiways running parallel to runways. Aeroflot Russian Airlines had no procedures documented in current SOP to confirm their location before takeoff.

The AIBN recommends that Aeroflot Russian Airlines changes its SOP (Standard Operation Procedures) with corresponding check-list, so that the commander and first officer together verify that they are on the correct intersection, on the runway they have been cleared for, and on the correct compass heading, before implementing the take-off procedure."

 

 

[Frey Mansikkaniemi 0]

Tässä herää väkisinkin kysymys, eli se, että mistä tämä "CX:n lentäjäyhdstyksen" mahdollinen kannanotto olisi luettavissa?

 

 

Varsinaisesti kyse ei ollut CX:n lentäjäyhdistyksen kannanotosta, vaan ko henkilö lienee lukenut tai muuten kuullut HKALPA:n julkaisemassa Techlogissa olleesta pääkirjoitustyylisestä pohdiskelusta, jossa mietitään viranomaisten ja tutkivan tahon mahdollisia eturistiriitoja. Ko julkaisun voi lukea täältä: http://www.hkalpa.org/hkalpa/res/techlog_201008.pdf . Ongelma kun on siinä että HKCAD (Hong Kong Civil Aviation Administration) on vastuussa sekä viranomaistoiminnasta (määräykset ja niiden valvonta), lennonvarmistuksesta (ATC ja menetelmät), sekä tutkintalautakunnasta, jossa joudutaan väistämättä arvioimaan kahden ensimmäisen tehtävän hoitoa...

 

Kaikista vakavista vaaratilanteista ei aina suoriteta tutkintaa, josta ilmestyy julkinen raportti. Usein asianomainen lentoyhtiä suorittaa sisäisen tutkinnan HKCAD:n avustamana/valvomana. Tällaisten tutkintojen raportit julkaistaan korkeintaan ao lentoyhtiössä sisäisesti, joskus hyvin pienelle piirille. Jos haluaa Annex 13 vedoten päästä käsiksi tällaiseen raporttiin niin voi ehkä jopa onnistua jos on valmis viemään HK:n hallinnon oikeuteen asiasta... Tämä on varmaankin tausta tuolle pohdiskelulle Techlogin artikkelissa.

 

Useimmiten kyllä HKCAD tiedottaa paikallisille lentoyhtiöille tapahtuneista vaaratilanteista ja joskus vaatii että tiettyjä asioita sisällytetään simulaattoritarakastuksiiin näitten seurauksena. Esim kun HK Airlines yritti lentoonlähtöä 07L:ltä niin silloin jo oli olemassa epävirallinen suositus ettei lennonjohto selvittäisi konetta lentoonlähtöön ennen kuin on varmistunut että kone on vähintään oikealla odotuspaikalla. Ilmeisesti tässä Finnairin tapauksessa näin ei tehty ja nyt joku on ilmeisesti päättänyt että asiasta pitää tehdä astetta virallisempi...

[Sami Myllymaa 5]

Lainaus: "Two Hong Kong Airlines pilots have been sacked after trying to take off from a taxiway rather than the main runway at the city's airport, a report said Sunday.

 

Toivottavasti ei pilottien tarvi hakeutua "muihin kehittäviin työtehtäviin"  Finnairin ulkopuolella vaan heille annetaan mahdollisuus siirtyä kotimaan lennoille.

/J

 

Ihminen oppii virheistä. Olen sitä mieltä että kyseiset kolme lentäjää ovat tapahtuneen jälkeen erittäin päteviä operoimaan HK:ssa

[Jukka Joutsijärvi 11]

Ihminen oppii virheistä. Olen sitä mieltä että kyseiset kolme lentäjää ovat tapahtuneen jälkeen erittäin päteviä operoimaan HK:ssa

 

Yritänpä nyt kommentoida nyt niin varovaisesti ettei herra S.Puro bannaa

Eli virheistä opitaan ja varsinkin kantapään kautta.  Olen samaa mieltä että jos nämä samat 3 silmäparia ovat vielä kyseisellä kentällä tarkkaaavaisuus on aivan ei kantilla.

 

Aikaisemminkin on tapahtunut virheitä nokalla kun ollaan oltu runsaan kokemuksen tuomalla huolettomalla asenteella liikkeellä hyvänä esimerkkinä Delta 1141 accident nousussa KDFW:

 

"Two causes were primarily blamed for the accident: The crew had not ensured that the wing's flaps and slats were properly positioned for take-off, and the plane's takeoff warning horn, designed to alert the crew if the engines are throttled to take-off power without the flaps and slats being correctly set, was not operating correctly. The airplane did not gain sufficient speed to climb in a flaps-and-slats-retracted condition, causing a loss of lift and subsequent collision with equipment pertaining to the ILS (instrument landing system) at the departure end of the runway.

 

In an unexpected sequel to the investigation, the broadcast of the cockpit voice recorder (CVR) by the media (demonstrating why the crew mistakenly mispositioned the flaps) provoked such an outcry by pilots that subsequent releases of CVR data are protected by law and are carefully vetted by the NTSB. [2]

 

FAA regulations require a sterile cockpit before takeoff. This means there is to be no conversation outside of talk pertaining to the plane and pending flight."

 

Oliskohan tässä Finnairinkin tapauksessa keskitytty ennen lentoonlähtöä ohjaamossa enemmän lentoemäntien herkkuosastoihin kuin itse pre flight check listiin??

Jukka

 

[Guest Tape]

Aikaisemminkin on tapahtunut virheitä nokalla kun ollaan oltu runsaan kokemuksen tuomalla huolettomalla asenteella liikkeellä

 

Siinäpä se pohjimmainen syy. Näin ei saisi tapahtua mutta se vaan kuuluu ihmisen luonteeseen jotta mitä useampi suu sitä kovemmat jutut.

 

Menee se autokin ojaan kun on hyvät kaverit kyydissä ja käydään läpi edellisen yön tapahtumia sen sijaan että keskitytyttäisiin ohjaamiseen.

 

Toki näin ei saa sanoa koska Suomessa asuu niin paljon "eihän nyt koskaan finnairilla silleen" -ihmisiä.

 

Tosiasioista ei vaan voi kiistellä, edes uskoon vedoten.

 

-  -

[Jukka Juutilainen 0]

Käviköhän paikallinen poliisi puhalluttamasa kolmikon? Tuli mieleen tuolta historia-osastolta vaan toi Koivulahden lento-onnettomuus, jossa Finnairin/Aeron pilotti ja perämies olivat hieman naustiskelleet...

[Tumi Hämäläinen 716]

Käviköhän paikallinen poliisi puhalluttamasa kolmikon? Tuli mieleen tuolta historia-osastolta vaan toi Koivulahden lento-onnettomuus, jossa Finnairin/Aeron pilotti ja perämies olivat hieman naustiskelleet...

 

Luulisi, että puhallutus kuuluu normaaliin käytäntöön tällaisissa tapauksissa. Käsittääkseni Suomessakin puhallutetaan kolarin osapuolet kun poliisi on kutsuttu paikalle - onnettomuuden vakavuudesta riippumatta. Ai niin, nyt ollaan ulkomailla... 

[Patrick Ojanen 239]

Käsittääkseni Suomessakin puhallutetaan kolarin osapuolet kun poliisi on kutsuttu paikalle - onnettomuuden vakavuudesta riippumatta.

Ei Suomessa aina puhalluteta molempia osapuolia. Parikin kertaa tuttu ollu kolarissa eikä kumpanakaa kertaa puhalletettu häntä, ja hän oli se uhri.

[Juha-Matti Keränen 3]

Oliskohan tässä Finnairinkin tapauksessa keskitytty ennen lentoonlähtöä ohjaamossa enemmän lentoemäntien herkkuosastoihin kuin itse pre flight check listiin??

 

Mitenkähän tämä pre flight check listin (hienosti kirjoitit muuten aivan oikein NOT) lukeminen tai lukematta jättäminen nyt liittyy siihen, että lentoonlähtöä suoritetaan jostain muualta kuin mistä pitäisi? Tällaista tarkastuslistaa selataan / käytetään yleensä koneen ulkopuolisen tarkastuksen (preflight inspection) yhteydessä ja kone on tässä vaiheessa vielä, jälleen yleensä, putkessa / standilla eli ei siis liiku minnekään eikäpä taida olla matkustajiakaan vielä kyydissä.

[Tumi Hämäläinen 716]

Ei Suomessa aina puhalluteta molempia osapuolia. Parikin kertaa tuttu ollu kolarissa eikä kumpanakaa kertaa puhalletettu häntä, ja hän oli se uhri.

 

Ai, jospa se onkin niin, että "uhria" ei puhalluteta...

[Patrick Ojanen 239]

Ai, jospa se onkin niin, että "uhria" ei puhalluteta...

En tiiä varmaks mutta näin niillä parilla kerralla kun olen itse kuullut. Eli voi olla että puhallutetaa myös "uhrejakin" tietysti kolarin vakavuudesta ja poliisista riippuen.

[Perttu Hörkkö 0]

Tapaus selvitelty ja faktaa tarjolla.

 

http://avherald.com/h?article=433ef2d6/0001&opt=0

[Tauno Hermola 113]

Raportti http://www.cad.gov.hk/reports/B-LAT1-2011.pdf ja sitä koskeva lehdistötiedote http://www.info.gov.hk/gia/general/201201/13/P201201130239.htm

[Tumi Hämäläinen 716]

No, voisko joku taitava vetää tuosta summa summarummin kun ei tuo enklanti taivu ihan sillei täytellisesti jotta voisi vetää mieltä tyydyttävän johtopäätelmälopputuloksen? Thän juu.