Finnairin Hong Kongin lento oli lähteä ilmaan rullaustieltä

[Tauno Hermola 113]

No, voisko joku taitava vetää tuosta summa summarummin kun ei tuo enklanti taivu ihan sillei täytellisesti jotta voisi vetää mieltä tyydyttävän johtopäätelmälopputuloksen? Thän juu.

 

Yritetään!

 

Raportissa esitetään kolme syytä tapahtuneelle, jotka on alla vapaasti suomennettu (suluissa oleva teksti taas on taustaa raportin muista osista).

 

1. Rullauksen kriittisessä vaiheessa ohjaajien työkuormitus muodostui suureksi ja vei huomion pois koneen ulkopuolisesta ympäristöstä ja aiheutti hetkellisen tilannetietouden heikkenemisen. (Tuohon työkuormaan vaikutti mm. se, että päällikkö suoritti rullauksen jonka jälkeen perämies vaihtui ohjaavaksi pilotiksi, lähtökiito aloitettiin pysähtymättä kiitotien alkuun ja lisäksi piti laptop kompuutterit siirtää manuaalilokeroon. Päällikkö joutui siirtämään tietokoneen oikealla kädellään vasemmalla puolellaan olevaan lokeroon samalla kun ohjasi konetta rullaustie B:ltä rullaustie A1:lle vasemmalla kädellään! Perämiehellä taas oli vesipullo manuaalilokerossa, joten pientä hämminkiä syntyi silläkin puolella. Lisäksi, kun tietokoneet oli siirretty manuaalilokeroon, ei enää ollut lentoaseman karttojakaan käytettävissä!)

 

2. Finnairin SOP (menetelmät) ei antanut riittävää varmuutta siitä, että kone oli oikealla kiitotiellä ennen lähtökiidon aloittamista. (Menetelmä edellytti kompassisuunnan tarkistamista, mikä tietysti tässä tapauksessa ei auttanut yhtään!)

 

3. Perämiehen ja kolmannen ohjaajan monitoroinnista saatavaa hyötyä vähensi se, että Finnairin politiikan mukaan vain päällikkö oli koulutettu suorittamaan rullaus, joten monitoroivat ohjaajat joutuivat monitoroimaan toimintaa, johon heitä itseään ei ollut koulutettu.

 

Raportissa annetaan kuusi turvallisuussuositusta: neljä Finnairille (dokumenttijakelu, lentoa edeltävä briefing, SOP ja rullauskoulutus), yksi Suomen ilmailuhallinnolle (laptop tietokoneiden turvallisuusanalyysi ja ergonomia) ja yksi Hong Kongin ATC:lle (kiitotie 07L lähtöselvityksen viivästäminen, kunnes kone on ylittänyt rullaustie A:n tai on jo kiitotie 07L:llä tai vaihtoehtoisesti mahdollisuuksien mukaan käyttää rullaustie A:ta kiitotie 07L:lle siirtymiseen).

 

Todettakoon vielä, että ohjaamonauhoitusta (CVR) ei ole ollut tutkijoiden käytössä, koska CVR ja DFDR ilmeisesti otettiin talteen vasta Helsingissä, jolloin CVR:n sisältö tapahtuma-ajankohdalta oli jo ylikirjoitettu. Kuvaus tapahtuneesta perustuu siis osin pelkästään ohjaamomiehistön lausuntoihin, jotka lisäksi on annettu lähes kuukausi tapahtuman jälkeen.

[Kalevi Leppanen 0]

Taunon hyvän referaatin täydennykseksi voisi mainita, että ohjaamoon syntyi kova kiire siksikin, että kun käännyttiin jo rullaustielle kiitotien sijasta, niin normaalirutiineihin käytettävissä oleva aika lyheni oletettua lyhyemmän matkan/ajan vuoksi. Siinä sitten ei kiireessä ja ilmeisen stressaantuneina huomioitu mm. punaisia stop -valoja ja muutenkaan väärän väristä valaistusta.

 

Tuo vaadittava läppäriakrobatia tuntuu kyllä jotenkin käsittämättömän hölmöltä ergonomiselta suunnittelulta. Kun  se tässä tapauksessa tapahtui vielä samanaikaisesti kun konetta oltiin kääntämässä 180 astetta. 

[Lauri Räsänen 0]

Perämiehen ja kolmannen ohjaajan monitoroinnista saatavaa hyötyä vähensi se, että Finnairin politiikan mukaan vain päällikkö oli koulutettu suorittamaan rullaus, joten monitoroivat ohjaajat joutuivat monitoroimaan toimintaa, johon heitä itseään ei ollut koulutettu.

 

Ymmärränkö nyt oikein, että Finnairilla vain päällikkö saa ohjata konetta sen rullatessa?  ??? Onko tämä kovinkin yleinen käytäntö?

[Tauno Hermola 113]

Ymmärränkö nyt oikein, että Finnairilla vain päällikkö saa ohjata konetta sen rullatessa?  ??? Onko tämä kovinkin yleinen käytäntö?

 

Niin ainakin tuon raportin mukaan:

 

3.1.6 Amongst the three pilots in the cockpit, only the Captain has been properly

trained for ground taxi. As such, the Captain was responsible for taxiing

the aircraft from the parking stand to the departure runway as per company

policy.

3.1.7 Both the First Officer and the Relief Pilot were not trained to taxi the

aircraft. They are therefore considered not most capable of monitoring

the Captain during ground taxi – a job that they were not trained to do.

 

Yleisyydestä en tiedä.

[Vieras]

Ymmärränkö nyt oikein, että Finnairilla vain päällikkö saa ohjata konetta sen rullatessa?  ??? Onko tämä kovinkin yleinen käytäntö?

 

Paha se on muidenkaan ohjata jos ratti on vain päällikön puolella (vasemmalla) 

[Jukka Siirilä 80]

Tässähän ei sinänsä ollut ongelmana se, että vain kapteeni saa ohjata konetta vaan se, että perämiestä ei ole koulutettu rullaamaan jolloin perämies joutuu monitoroimaan toimintaa johon häntä ei ole koulutettu.

[Tuukka Ilomäki 2]

Tässähän ei sinänsä ollut ongelmana se, että vain kapteeni saa ohjata konetta vaan se, että perämiestä ei ole koulutettu rullaamaan jolloin perämies joutuu monitoroimaan toimintaa johon häntä ei ole koulutettu.

Se oli toki ongelma mutta se, mitä Lauri kysyi oli kuitenkin se, että onko niin että Finnairilla vain kapteeni saa rullata ja että onko mahdollisesti yleinenkin käytäntö että vain kapteeni saa rullata. Ensimmäiseen kysymykseen tulee vastaus kohdasta 1.5.3.1 (boldaus minun).

 

However, according to Finnair, it is their company policy that only pilots-in-command are trained for ground taxi. Therefore, amongst the three flight crew members on board FIN070, only the Captain was trained to taxi the aircraft from the parking stand to the runway for departure.

 

Auki jää siis vielä kysymys siitä, että onko tällainen policy kovinkin yleinen.

[Tauno Hermola 113]

Tuo boldattu kohta on muuten vähän hassu, oikeastaan väärin, koska PIC on se, joka konetta ohjaa, päällikkö ('Captain') tai perämies!

 

Mites muuten tuo rattijuttu, jos päällikkö saa sydärin, eikö FO:n puolella tosiaan ole mitään kontrollia?  ???

[Vieras]

Mites muuten tuo rattijuttu, jos päällikkö saa sydärin, eikö FO:n puolella tosiaan ole mitään kontrollia?  ???

 

Polkimilla voi ohjata rajoitetusti (ei tiukkoja kurveja) ja tietysti jarrut.

 

Olisi mielenkiintoista tietää mitä koulutusta tässä "taxi trainingillä" tarkoitetaan. Jotakin spesifistä yhtiökoulutusta? Kyllähän tyyppikurssiin luulisi rullaamista koskevat perusasiat kuuluvan. Jotenkin tässä haiskahtaa nyt se että asia esitetään kuulostamaan pöhkömmältä kuin onkaan.

[Kalle Lindell 6]

Tuo boldattu kohta on muuten vähän hassu, oikeastaan väärin, koska PIC on se, joka konetta ohjaa, päällikkö ('Captain') tai perämies!

PIC == pilot in command == ilma-aluksen päällikkö, ei vaihdu lennolla

PF == pilot flying == lentävä ohjaaja, voi vaihtua lennolla

PNF == pilot not flying == ei-lentävä ohjaaja, voi vaihtua lennolla, voi olla myös PIC

[Tuukka Ilomäki 2]

Tuo boldattu kohta on muuten vähän hassu, oikeastaan väärin, koska PIC on se, joka konetta ohjaa, päällikkö ('Captain') tai perämies!

Totta. Mutta hassuinta siinä on se, että jos sen ottaa sanatarkasti, niin lennolla ei saa olla kahta sellaista pilottia, jotka on koulutettu rullaamaan. Jos et ole PIC niin yhtiön policyn mukaan sinua ei ole koulutettu rullaamaan.

[Sami Puro 601]

Paha se on muidenkaan ohjata jos ratti on vain päällikön puolella (vasemmalla) 

 

On kyllä molemmin puolin Airbusseissa.

 

(Mutta kaikissa koneissa ei tosiaan ole .. ATR, MD-80 jne?)

[Patrick Ojanen 239]

No tuosta kun pikaisesti vilkaisin niin, Boeingillä 738:ssa ei ole kuin vasurilla, mutta 777:ssa on molemmin puolin.

[Tauno Hermola 113]

PIC == pilot in command == ilma-aluksen päällikkö, ei vaihdu lennolla

PF == pilot flying == lentävä ohjaaja, voi vaihtua lennolla

PNF == pilot not flying == ei-lentävä ohjaaja, voi vaihtua lennolla, voi olla myös PIC

 

Joo, noinhan se menee, muisti petti!

[Hannu Örn 7]

Olisi mielenkiintoista tietää mitä koulutusta tässä "taxi trainingillä" tarkoitetaan. Jotakin spesifistä yhtiökoulutusta? Kyllähän tyyppikurssiin luulisi rullaamista koskevat perusasiat kuuluvan. Jotenkin tässä haiskahtaa nyt se että asia esitetään kuulostamaan pöhkömmältä kuin onkaan.

 

Tyyppikurssista en tiedä, mutta kuulemma Finskillä perämies ei koskaan rullaa konetta eikä näin ollen sitä käytännössä osaakaan.

 

Varsinaisen aiheen kannalta rullauspätevyys tuskin kuitenkaan on kovin olennainen tekijä. Jokainen CPL:n haltija osaa lukea rullauskarttaa, kentällä olevia kylttejä ja rullaus- ja kiitoteiden valoja. Tyyppikohtaisen koneenkäsittelytaidon puute tuskin paljoa rajoittaa perämiehen mahdollisuuksia hahmottaa koneen sijaintia kentällä.

[Jukka Joutsijärvi 11]

Näkemieni ohjaamovideoiden perusteella aika monessakin yhtiössä vain koneen kapteeni saa rullata konetta eli kun mennään radalle niin vasta silloin jos perämies on lentävä lentäjä,  hän ottaa komennon samoin laskun jälkeen taas vastaavasti kapteeni siirtyy ohjaamaan koneen pois radalta.

 

Jukka

[Frey Mansikkaniemi 0]

Airbusin laatimien proseduurien mukaan (joita lentoyhtiöt sitten muuntelevat oman mielensä mukaan) PF (Pilot Flying) ohjaa konetta sekä maassa että ilmassa. Tämä pelkästään kapteenin rullaaminen lienee jäänne DC-3 ajalta jolloin konetta tosiaan pystyi rullaamaan ainoastaan vasemmalta puolelta.

 

Molempia versioita kokeilleena omasta mielestäni on käsittämättömän kömpelöä vaihtaa ohjaimia niinkin kriittisissä vaiheissa kuin juuri ennen lentoonlähtöä ja  laskukiidon aikana.

[Matti Kemppainen 0]

Näin maallikkona ajatellen eikös yksi perämiehen tehtävistä ole kerätä kokemusta, jotta tarpeen tullen hänet voidaan katsoa päteväksi kapteenin tehtäviin käytännön kokemuksensa osalta? Jos perämiehet eivät harjoittele rullausta kapteenin valvovan silmän alla, kuinka he sitten kyseistä taitoa kehittävät? Kysymykseni on ehkä hieman teoreettinen siinä mielessä, että rullaukseen annettaneen kyllä aikanaan tyyppikohtainen koulutus, jonka tarkoituksena on varmistaa asianmukainen pätevyys. Ja onhan jokainen lentäjä jotain konetta rullannut – ainakin toivottavasti. Voisin silti kuvitella taidon kehittyvän paremmin, jos hommaa harjoitettaisiin koko työuran ajan. Ovatko nuoremmat kapteenit virhealttiimpia rullaukseen liittyvissä operaatioissa kuin kokeneemmat kapteenit? Vai olisiko kapteenin rullausoikeus jonkinlainen vastuuvakuutuskysymys eikä liity millään tavalla lentävän henkilöstön taitoihin? Kuinka haastava taitolaji rullaaminen lopulta on?

 

EDIT: lisätty vähän maallikkokysymyksiä.

[Jouni Laukkanen 55]

Näin maallikkona ajatellen eikös yksi perämiehen tehtävistä ole kerätä kokemusta, jotta tarpeen tullen hänet voidaan katsoa päteväksi kapteenin tehtäviin käytännön kokemuksensa osalta? Jos perämiehet eivät harjoittele rullausta kapteenin valvovan silmän alla, kuinka he sitten kyseistä taitoa kehittävät?

 

Tulee vaan mieleen, että jos se peräsmies saa kerran ohjata konetta ilmassa, nin eiköhän se rullauskin ole hanskattavissa.

[Mika Koski 0]

Tulee vaan mieleen, että jos se peräsmies saa kerran ohjata konetta ilmassa, nin eiköhän se rullauskin ole hanskattavissa.

 

Minäkin olisin taipuvainen ajattelemaan, vaikka perämies ei olisikaan koulutettu rullaamaan, niin hän kuitenkin on koulutettu erottamaan rullaustie kiitotiestä ja siten ihan riittävän koulutettu monitoroimaan kipparin tekemisiä. Jos aletaan hiuksia halkomaan, niin perämiehiä ei taideta kouluttaa lentämään vasemmalta jakkaralta? Miten he oikealle jakkaralle koulutettuina ylipäätään voivat mitään monitoroida? Jos lisää hiuksia halotaan, niin onko siihen keskipenkille omaa koulutusta, jos et ole tarkastuslentäjä...

 

Sinänsä tässä on kaikkein mielenkiintoisinta, miten kaikilta kolmelta "meni längistä". Tekevälle sattuu. Jos ei tee, niin ei satukaan.

 

T. Mika

 

 

[Matti Kemppainen 0]

Tulee vaan mieleen, että jos se peräsmies saa kerran ohjata konetta ilmassa, nin eiköhän se rullauskin ole hanskattavissa.

Varmaankin joo, en minä sitä epäillytkään. Ihmettelyni oli tosiaan lähinnä teoreettisella tasolla siinä mielessä, että en ole kokeillut minkään lentokoneen – saati sitten Airbus A340:n – rullausohjaamisen haastavuutta. Teoriani on, että harjoittelemalla syntyvät mestarit, ja tästä voimme varmaankin olla samaa mieltä. Olettaen, että rullaaminen ei ole triviaalia, myös sitäkin olisi varmaan hyvä harjoitella? Onko se?

 

En tietenkään ole valmis kyseenalaistamaan mitään alalla vallitsevaa käytäntöä tai mitään muutakaan, koska minulla ei ole tietoa ja kokemusta moiseen. Kunhan uteliaana kyselen. Lisäsin muuten pari maallikkokysymystä tuohon aiempaan viestiini...

[Orvo Välilä 3]

Tämä pelkästään kapteenin rullaaminen lienee jäänne DC-3 ajalta jolloin konetta tosiaan pystyi rullaamaan ainoastaan vasemmalta puolelta.

 

 

Väännätkö vielä rautalangasta miksi DC-3:a ei voisi rullata oikealta puolelta kun ko. konetyypissä käsittääkseni se nokkapyörää ohjaava tilleri ei kuitenkaan ole ongelma? Vai painovirhepaholainenko iski?

 

[Tatu Koiranen 1 767]

Airbusin laatimien proseduurien mukaan (joita lentoyhtiöt sitten muuntelevat oman mielensä mukaan) PF (Pilot Flying) ohjaa konetta sekä maassa että ilmassa. Tämä pelkästään kapteenin rullaaminen lienee jäänne DC-3 ajalta jolloin konetta tosiaan pystyi rullaamaan ainoastaan vasemmalta puolelta.

 

Ottamatta kantaa DC-3:n rullausohjattavuuteen, haluaisin muistuttaa, että edelleen valmistuu suuria määriä uusia liikenneluokan lentokoneita, joissa tilleri (tai muu rullausohjauksen käyttöliittymä (ja esimerkiksi ATR:ssä koko nokkapyöräohjauksen, polkimet eivät ohjaa nokkapyörää lainkaan)) on vain vasemmalla puolella. Moneen sen saa optiona myös oikealle, mutta se maksaa.

[Frey Mansikkaniemi 0]

Väännätkö vielä rautalangasta miksi DC-3:a ei voisi rullata oikealta puolelta kun ko. konetyypissä käsittääkseni se nokkapyörää ohjaava tilleri ei kuitenkaan ole ongelma? Vai painovirhepaholainenko iski?

 

 

No joo, ehkä se DC-3 oli tosiaan huono esimerkki. Sanotaan niin päin että ko käytäntö on peräisin siitä, että aina nollapyöräohjausta ei ole oikealla puolella. Tosin nykyään se löytyy useimmista isoista liikennekoneista. Se on vaan sitä konservatiivistä ajattelua mihin usein törmää tällä alalla, että kun ennen ei olla tehty jotain, niin nykyäänkään ei voida tehdä niin vaikka se olisi mahdollista ja jopa turvallisempaa...

[Jaakko Kuusisto 3]

MopoCiesnassa on nokkapyöräohjaus myös oikealla