MK Airlinessin rahti 747 pudonnut

[Guest Penkala]

tai sitten syöttivät FMC-kompuuttereihin vahingossa väärät lukemat, esim. painamalla nappia 2 kun olisi pitänyt painaa nappia 5

 

Niimpä tietokoneiden kanssa yleensä on voimassa "Rubbish in = Rubbish out"

 

FMC:n olisi hyvä olla sellainen, ettei siihen tarvitsisi painojen suhteen paljon kajota tai ei ainakaan hyväksyisi tuhansien kilojen virhelyöntejä.

 

Edelleen kyllä epäilyttää tuo "väärästä kohtaan aloitettu nousu" -teoria. Eikö tornikaan nyt mitään viitsinyt ilmoittaa, että nyt rullasit väärään paikkaan. Vai eivätkö muka ole päteviä sanomaan riittäkö jäljellä oleva rata jumbon nousuun. Lisäksi eipä toi Halifax nyt kauhean monimutkaiselta kentältä rullata vaikuta ainakaan kartan perusteella.

[Guest motojuzzi]

Edelleen kyllä epäilyttää tuo "väärästä kohtaan aloitettu nousu" -teoria. Eikö tornikaan nyt mitään viitsinyt ilmoittaa, että nyt rullasit väärään paikkaan. Vai eivätkö muka ole päteviä sanomaan riittäkö jäljellä oleva rata jumbon nousuun. Lisäksi eipä toi Halifax nyt kauhean monimutkaiselta kentältä rullata vaikuta ainakaan kartan perusteella.

Jossain noissa linkeissä sanottiin, ettei kentän maatutka toiminut/ollut päällä tai jotain sellasita, joten eivät voineet sen avulla ainakaan tarkistaa. Lisäksi yöllä ei välttämättä ole maailman helpointa nähdä, onko kone oikeassa paikassa.

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Olen samaa mieltä kanssasi, Santeri, mitä tietokoneisiin tulee. Tositapauksessa kävi niin, että painoja koneelle syötettäessä painettiin vahingossa nappulaa 2 eikä 5, koska kakkonen on samalla kohdalla kuin viitonen, vain 1 rivi ylempänä.

Lienee lähes mahdotonta kehittää sellaista softaa, joka varoittaisi aina kaikista mahdollisista painolaskelmavirheistä...Lastiahan voi olla 0 Kg tai sitten 100000 Kg, eikä FMC mitenkään voi tietää paljonko lastia on, ellei siihen lukuja sisään syötetä. Polttoaineen määrä voi olla asia erikseen.

 

Käsittäkseni kuitenkin aina tehdään manuaaliset laskelmat erikseen ns. bug cardeihin, ja FMC laskee vaadittavat nopeudet ja tehot itsekseen siihen syötettyjen tietojen perusteella. Kyseessä oli näissä 3:ssa tapauksessa se, etteivät verranneet manuaalisia ja FMC-laskelmia keskenään, jolloin olisi voitu huomata, että jompikumpi laskelma heittää pahasti. Ja sitten on tietysti mahdollista, että molemmat laskutavat menevät pieleen samalla kertaa. Roomalaiset sanoivat: errare humanum est. Pitäisi kai sanoa myös että errare computerum est ?

 

Siitä, menivätkö kiitotielle väärästä kohtaa, on vain 1 kenttätyöntekijän lausunto. Tornissahan on ollut pieni miehitys yöaikaan, eikä lennonjohtaja välttämättä huomaa mitään erehdystä, tai sitten ovat voineet itse pyytää starttia sanotaan Bravon kohdalta, jos kiitotien alku on merkitty Alfaksi. Selvinnee radioliikenteen nauhoituksista aikanaan.

 

Ja loppujen lopuksi, kipparihan vastaa aina lopulta kaikesta. Tällä kertaa pahimmalla mahdollisella tavalla.

 

PS: Entäpä jos take-off selvitys olisi ollut esim. "cleared for immediate take-off runway 24"?

Äkkiähän siinä tapuksessa virheen yöllä tekee...Tämäkin selvinnee nauhoituksista. Lopullinen tutkimusraportti taitaa tulla vasta vuoden, parin päästä. Siihen asti voimme vain spekuloida.

 

Kun katsoo kentän karttaa, näyttää siltä, että päärullaustiet vievät suurinpiirtein siihen 2000 metrin kohdalle. Kiitotien päähän päästäkseen koneen olisi pitänyt rullata paria pienempää rullaustietä pitkin kiitotien alkupäähän, sivukiitotien risteykseen asti.

Canadian Press Online on julkaissut nyt kaikkien onnettomuudessa kuolleiden nimet ja kansalaisuudet. On löytynyt yksi kenttätyöntekijä lisää, joka oli nähnyt koneen pyrstöstä kosketuksessa syntyneen kipinäsuihkun pilotin yrittäessä epätoivoisesti vetää konetta ilmaan. Ja alustavien tutkimusten mukaan kone ei olisi ollut ylipainoinen. Tämä tietää siis sitä, että CBC:n interactive-saitilla esittämä maksimilastimäärä 60000 Kg olisi väärä tieto. Itsekin löysin rahtilentoyhtiöiden palveluja välittävän saitin, joka väittää B747-200:aan mahtuvan 110000 Kg rahtia...

Oikean tiedon löytäminen on vaikeaa, vaikka netistä saa vastauksia melkein mihin kysymykseen tahansa nykyaikana...

 

Toimiva maatutka olisi voinut ehkä estää tämänkin onnettomuuden...sekä Teneriffalla tapahtuneen 747:ien yhteentörmäyksen, ja SAS:n Linaten onnettomuuden...

 

 

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Vielä vähän lisää tietoa: halifaxilainen ilmailukonsultti on laskenut, että MK Airlinesin onnettomuustiheys per miljoonaa lentoa on 10 kertaa suurempi kuin muilla afrikkalaisilla yhtiöillä. Tämä ei anna kovin hyvää kuvaa yhtiön toiminnasta... Tässä onnettomuudessa kuolleet eivät kuitenkaan ole olleet mukana niissä yhtiön aikaisemmissa onnettomuuksissa.

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Luchtzakin sivuilta löytyi väite, että kanadalaiset ovat saaneet tästä onnettomuudesta tutkintaraportin valmiiksi, ja se olisi Kanadan TSB:n nettisivuilla luettavissa tänään kello 10 alkaen.

 

Ilmeisesti siis klo 10 paikallista Kanadan aikaa, eli 3-4 tunnin kuluttua.

 

Sivut löytyvät osoitteesta http://www.tsb.gc.ca/en/air/index.asp?section=1

 

Siellä raportit näyttäisivät olevan onnettomuuden tapahtumapäivämäärän mukaisessa järjestyksessä, eli pitäisi etsiä vuoden 2004 kohdalta, Oct. 14?

 

Odotellaan siis, josko raportti ilmestyisi.

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Oikeassa olivat, nyt löytyy valmis raportti sekä HTML- että pdf-muodossa.

 

http://www.tsb.gc.ca/en/reports/air/2004/A04H0004/a04H0004.asp on helpoin tapa päästä eteenpäin.

[Juho Hannukainen 0]

Onnettomuuskoneen (9G-MKJ) sisar (9G-MKL) on muuten käynyt Helsinki-Vantaallakin:

 

http://www.fap.fi/view_photo.php?id=415

[Juha Paulavuo 21]

Jollei joku jaksa kahlata raporttia läpi, niin turman syy oli, että miehistö näppäili väärin koneen painon tietokoneelle. Paino oli noin 100 tonnia liian pieni.

[Jarmo Puntanen 0]

Tai luultavammin että ei näppäillyt, vaan apuna käytetyn PC-ohjelman lähtöarvoina olivat edellisen lentokentän ja lentoonlähdön tiedot. Myös tietojen varmistus unohtui, virheellisiä toimintojahan vaaditaan yleisesti ottaen useita, että onnettomuus tapahtuu.

[Juha Paulavuo 21]

AeroNews kertoo mm. näin :

"The TSB says that, in the end... it was a simple input error that brought down the jumbo jet. While calculating weight and balance, the board says the flight crew entered the plane's weight wrong -- telling the flight management computer the aircraft was 220,000 pounds lighter than it really was."

[Ari Kaihlanen 7]

Ja itse raportti kertoo asian näin:

 

"The Bradley weight in the weight and balance page was likely unknowingly transferred to the performance page due to a reversion feature of the software. The user subsequently selected "calculate," which resulted in the generation of take-off performance data containing incorrect V speeds and thrust setting for Halifax."

 

Lähde:

http://www.tsb.gc.ca/en/reports/air/2004/A04H0004/a04h0004_sec3.asp#3

kohta 2.8 Summary

 

EDIT:

Ja kohta: 2.6 Halifax Take-off Performance Data, selvitää tilanteen yksityiskohtaisesti, sekä esittää kaksi vaihtoehtoista tapaa tapahtumien kululle (ja perustelut miksi nämä eivät ole todennäköisiä).

 

Kuten Jarmo aiemmin mainitsi, tietojen varmistuksessa, sekä miehistön kolutuksessa oli puutteita, jotka mahdollistivat tuon "näppäilyvirheen" kehittymisen fataaliksi.

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Aika monimutkainenhan tuo raportti on tulkintamielessä.

 

Onnettomuuden syntyyn myötävaikuttavia tekijöitä oli edellämainittujen lisäksi miehistön väsymys ja yöolosuhteet, jolloin miehistö ei huomannut ajoissa, että lentoonlähtö valituilla tehoasetuksilla ja nousunopeuksilla ei onnistu.

 

Raportti listaakin lopussa useita aikaisempia tapauksia, joissa lentoonlähtötehot ja/tai nopeudet on laskettu väärin, ja Kanadan tutkintaviranomainen suosittelee, että joku sellainen järjestelmä, joka varoittaisi liian alhaisista tehoista ja nopeuksista tulisi kehittää.

[Juha Paulavuo 21]

Aika harvoinhan nuo syyt ovat yksiselitteisiä, poislukien tietysti tekniset syyt jos nekään. Jostain luin, että miehistö oli aika kokematon lentämään B747.

[Ilkka Mäkelä 1 224]

No, raportin mukaan kipparin lentokokemus oli 23200 h, joista noin 4000 h B747-koneilla.

 

Perämiehellä toki vähemmän.

[Pasi Ruuth 0]

Tervicko!

 

Myös 9G-MKM on käväissyt täällä.

 

t.PR

 

[ attachment removed ]