Thomsonin lomalento laskeutui rullaustielle.

[Sami Vainionpää 0]

Harmillista että tässäkin säikeessä keskityttiin vain hyökkäämään Kimmon kimppuun porukalla, eikä jaksettu sen suuremmin pohtia itse aihetta.

 

Kyle on täysin oikeassa, on kohtuutonta odottaa ihmisiltä täydellisyyttä vain ja ainoastaan ammattinsa takia. Minä en ainakaan muista saaneeni lentokoulutukseni aikana mitään kultaista oppituntia jonka ansiosta kaikki virheet jäävät tekemättä, mutta toisaalta en käynytkään integroitua kurssia...

 

...paikalle lennätettiin toinen miehistö ja laskun tehnyt miehistö ei lennä ennen lisätoimenpiteitä

 

Missään löydettävissä olevassa tietolähteessä ei ole pienintäkään viittausta siihen että ko. miehistölle seuraisi tästä "lisätoimenpiteitä".

Okei, eiköhän tuosta seuraa kertausta ja toimintamallien uudelleentarkastelua ihan koko firman pilottiosastolle, mutta enpä usko että tuosta lupakirjoja aletaan keneltäkään poistamaan. Typerää huutelua alkaa täällä vaatimaan pilottien hyllytystä tai muuta vastaavaa. Mihin te luulette sen vaikuttavan? Että joku pilotinalku tällä palstalla säikähtää eikä siksi tee koskaan vastaavaa virhettä? Joopa joo.

 

Osalle keskustelijoista näyttää olevan suunnattoman vaikeaa ymmärtää ettei inhimillisiä virheitä saa eliminoitua vaikka siitä täällä peräänkuuluttaisi.

En tunne Thomsonin SOP:tä, joten en osaa arvioida olisiko ohjaamossa briiffattu erikseen vielä erityisen hämäävästä airport layoutista. Voi myöskin olla ettei SOP vaadi kuin yhden pilotin visuaalisen konfirmaation kiitotiestä, jolloin PNF:llä on ollut katse tuulilasin alapuolella. Erehtymiseen on lukemattomia mahdollisuuksia.

 

On toki ikävää että yhden/kahden ihmisen virheen takia lähes kaksi sataa ihmistä joutui vaaraan, mutta positiivisesti ajateltuna kaverit tuskinpa tekevät samaa virhettä uudestaan. Mikä siis ylipäätään olisi rangaistuksen funktio? En jaksa uskoa parhaalla tahdollanikaan että näiden pilottien hyllytys saisi yhtäkään vastaavaa tulevaisuuden incidenttiä jäämään tapahtumatta...

 

Virheitä sattuu ja tapahtuu vaikka olisi minkälaisia varaverkkoja ja järjestelmiä auttamassa. Siitä esimerkkinä vaikkapa tämä video:

 

...ja vaikka kyseinen onkin "harrastajien puuhastelua" niin tässäkin tapauksessa molemmilla lentäjillä oli kuvaajan mukaan tuhansia lentotunteja, oikealla jakkaralla istui vieläpä opettaja.

[Mika Koski 0]

Onko muuten tapana, että vaikka liikennekoneella tehdään visuaalilähestyminen, niin silti väännetään ILS -mittareihin oikeat suunnat ja taajuudet? Jos vaikka joutuis tekemään ylösvedon "takasäteen" perusteella?

 

T. Mika

[Tero Haikara 0]

Typerää huutelua alkaa täällä vaatimaan pilottien hyllytystä tai muuta vastaavaa.

 

Missä kohtaa tässä ketjussa kukaan on vaatinut ko. pilottien hyllyttämistä? Lisätoimenpiteitä (ennen seuraavaa lentoa) taisit itsekin luetella muutaman?

 

Eikai täällä olla porukalla myöskään kenenkään kimppuun keskitytty hyökkäämään? Keskustelussa saa osakseen sellaista vastausta kuin sieltä haluaa.. Niin metsä vastaa kuin sinne huutaa?!

[Sami Vainionpää 0]

Missä kohtaa tässä ketjussa kukaan on vaatinut ko. pilottien hyllyttämistä?

 

Kyllä mä ainakin näistä sun viesteistä sain semmosen kuvan kuvan:

 

laskun tehnyt miehistö ei lennä ennen lisätoimenpiteitä.

ko. miehistön lentäminen loppui siihen laskuun.

 

Jos nyt tarkoitit yllämainituilla kuitenkin että "lentäminen loppui siihen saakka kunnes seuraava työvuoro alkaa" niin olet varmaankin oikeassa.

[Tero Haikara 0]

En tarkoittanu ihan seuraavaa työvuoroa, mutta en myöskään lupien pysyvää peruuttamista.

 

Oletan tuosta seuraavan kohtuullisen määrän kirjallisia töitä, eli mm. tutkintaan kuuluvia kirjallisia selvityksiä. Sen lisäksi olettaisin lentäjien saavan erilaista koulutusta tai tarkastuslentoja.

 

Eli seuraava normaali työvuoro jäi todnäk väliin. Pysyvästi näitä lentäjiä tuskin hyllytetään? Riippuen tietysti niistä olosuhteista jotka johtivat tuhon virheeseen. En ole spekuloinut sillä mikä johti tähän virheeseen, koska minulla ei siitä ole mitään tietoa. Mutta jokainen ymmärtänee että jos kyseessä oi "human error" niin seuraaamukset ovat huomattavasti vähemmät kuin esim. se että lentäjät olisivat olleet päissään? Joka tapauksessa tiedossa on joitain lisätoimenpiteitä (siis enemmän kuin normaalisti) ennen seuraavaa lentoa? Suurin piirtein samoja toimenpiteitä, joita itselleni seuraisi jos laskeutuisin Malmilla rullaustielle Tango eteläänpäin, kiitotien 18 sijaan...? Tosin ammattilentäjillä saattaa olla vähän enempi kirjallisia töitä, kuin tällaisella harrastelentäjällä?!

 

Pääpointtini on edelleen se, että kyseessä oli ala-arvoinen suoritus. Virheistä voi/pitää oppia, mutta sekään ei tee tuosta suorituksesta millään mittapuulla hyväksyttävää?!

[Frey Mansikkaniemi 0]

Pääpointtini on edelleen se, että kyseessä oli ala-arvoinen suoritus. Virheistä voi/pitää oppia, mutta sekään ei tee tuosta suorituksesta millään mittapuulla hyväksyttävää?!

 

Pääongelma tuossa pääpointissa on se, että se ei ole millään tavalla mielenkiintoinen vaan täysin itsestään selvä sivuseikka.

 

Kyseessähän on klassinen tapahtumaketju kun erehdyksestä/lipsahduksesta päädytään virheen kautta tapahtumaan, joka tässä tapauksessa on rullaustielle päätyminen. Jo lähtökohtaisestihan asia on niin että suoritus on mennyt pieleen jos tapahtumat pääsevät etenemään noin pitkälle. Mielenkiintoista ja keskustelunarvoista tässä ei ole se, onko suoritus hyväksyttävä vai ei, vaan se miten ko lopputulokseen ollaan päädytty.

 

Niin kuin joku jo mainitsi niin siihen voikin sitten olla n+1 syytä, joista voi spekuloida vaikka miten paljon. Jos pohjautuu tiedossa oleviin faktoihin niin tässä keskustelussa ei ole tullut esiin, eikä varmaan tulekaan esille, muuta kuin lentokentän layoutti. Mitä ohjaamossa on tapahtunut ja miten paljon mikäkin tekijä on siihen vaikuttanut on 100% arvailua.

 

Pelkästään Wikipediassa on kirjoitettu näin paljon aiheesta Human error, joten spekuloitavaa riittää sivutolkulla: http://en.wikipedia.org/wiki/Human_reliability . Lopuksi vielä asian ydin lainattuna ko sivulta: "Some researchers have argued that the dichotomy of human actions as "correct" or "incorrect" is a harmful oversimplification of a complex phenomena."

 

 

 

 

[Kai Krause 0]

Vaikka kyydissä olisi satatuhatta ihmistä ei muuta sitä tosiasiaa että kyseessä on kuitenkin ihminen joka tekee inhimillisiä virheitä. Kaikki mainitsemani alat lentäminen mukaanlukien hyväksyvät ja ottavat tämän asian huomioon niin toimintatavoissa, koulutuksessa kuin tekniikassakin.

 

Ne jotka kuvittelevat vastuun, lupakirjan tai tittelin tekevät erehtymättömäksi ovat niitä kaikkein vaarallisimpia yksilöitä. Miten on sinun kanssasi?

 

Juuri näin. Inhimillisessä päätöksentekoprosessissa vaan syntyy virheitä. Ko. kentän olosuhteissa ei oikeastaan ole mikään ihme, että joku laskee noista kahdesta tarjolla olevasta mahdollisuudesta sille väärälle. Niin vain aina silloin tällöin jossain päin maailmaa jollain kentällä käy kun ihmiset tekee satoja miljoonia laskuja vuosittain ja tuolla kyseisellä kentällä on siis moiseen virheeseen poikkeuksellisen edulliset olosuhteet. Vaikka ihminen olisi kuinka huolellinen ja ammattitaitoinen ja hänellä olisi kaikki mahdolliset kartat ja tekniset apuvälineet käytössä päätöstä tehdessään niin virheen mahdollisuus on aina olemassa. Todennäköisesti hän on tehnyt kaikki normaalit valmistelut laskuun tultaessa ja ollut itse varma siitä, että on laskeutumassa oikealle radalle ja silti valinta on mennyt väärin. 

[Tero Haikara 0]

Pääongelma tuossa pääpointissa on se, että se ei ole millään tavalla mielenkiintoinen vaan täysin itsestään selvä sivuseikka.

Jos olet tämän ketjun lukenut kokonaan, niin lienet huomannut ettei tämä (lentäjät ovat tehneet virheen) ole suinkaan itsestään selvää. Eikä sivuseikka.

 

Mielenkiintoista ja keskustelunarvoista tässä ei ole se, onko suoritus hyväksyttävä vai ei, vaan se miten ko lopputulokseen ollaan päädytty

Se on hyvä, että osaat kertoa mikä tällä keskustelupalstalle on keskustelunarvoista, kun en ole tiennytkään tällä foorumilla olevan tiukkaan rajattu mistä kannattaa keskustella ja mistä ei...

[Tommi Kaukonen 5]

Jos olet tämän ketjun lukenut kokonaan, niin lienet huomannut ettei tämä (lentäjät ovat tehneet virheen) ole suinkaan itsestään selvää. Eikä sivuseikka.

Se on hyvä, että osaat kertoa mikä tällä keskustelupalstalle on keskustelunarvoista, kun en ole tiennytkään tällä foorumilla olevan tiukkaan rajattu mistä kannattaa keskustella ja mistä ei...

Se on tullut selväksi, että lentäjien toiminta mielestäsi oli ala-arvoista. Vaan vaikea on syyllistämisen sijasta, objektiivisesti keskustella vaaratilanteeseen johtaneista syistä. Sellainen pohdiskelu edistäisi lentoturvallisuutta.

 

 

[Jukka Joutsijärvi 11]

Onkohan nyt niin ettei tässä ole edes mitään puolustettavaa. Ammattimiehet laskevat koneen rullaustielle. Piste. Ei taida tästä parantua,Vaiko pistääkö joku paremmaksi?

 

Jukka

[Perttu Hörkkö 0]

Se on tullut selväksi, että lentäjien toiminta mielestäsi oli ala-arvoista. Vaan vaikea on syyllistämisen sijasta, objektiivisesti keskustella vaaratilanteeseen johtaneista syistä. Sellainen pohdiskelu edistäisi lentoturvallisuutta.

 

 

 

Asiahan on juuri näin. Mutta viihdearvo kärsisi, koska asiakokonaisuuteen joutuisi _oikeasti_ perehtymään varsin syvällisesti. Neuvostoliittoperuinen 'Onnistuminen tai Siperia' ajatusmalli tarjoaa paljon helpomman reitin useimpien monimutkaisten asiakokonaisuuksien ymmärtämiseen, ilmailun ulkopuolellakin.

[Erkki Pulkkinen 0]

Oletan tuosta seuraavan ....

 

... Suurin piirtein samoja toimenpiteitä, joita itselleni seuraisi jos laskeutuisin Malmilla rullaustielle Tango eteläänpäin, kiitotien 18 sijaan...

 

Siinä on sellainen ero että olet suomessa, täällä tuomitaan, rankaistaan ja valvotaan. Muualla saatetaan tehdä toisin tai jopa motivoida lentäjiä paremoiin suorituksiin.

 

No oikeasti en tiedä onko juuri tässä eroa, mutta yllämainittu sopii ainakin moneen muuhun asiaan.

[Tero Haikara 0]

Asiahan on juuri näin. Mutta viihdearvo kärsisi, koska asiakokonaisuuteen joutuisi _oikeasti_ perehtymään varsin syvällisesti. Neuvostoliittoperuinen 'Onnistuminen tai Siperia' ajatusmalli tarjoaa paljon helpomman reitin useimpien monimutkaisten asiakokonaisuuksien ymmärtämiseen, ilmailun ulkopuolellakin.

 

Tämähän olisi erinomainen paikka Perttu, tai Tommi, tai Sami, tai Kimmo, tai Frey laittaa kehiin sitä syvällisempää keskustelunarvoista pohdintaa? Ettei tarvitsisi vain istua höpisemässä tyhjiä? 

[Simo Lallukka 216]

Ilmailun merkintäkulttuuri on jotenkin sellaista, että merkinnät eivät ole liian "rautalangasta" vääntäviä. Esimerkiksi siirtymislupa rullaustieltä kiitotielle voitaisiin antaa radioliikenteen lisäksi liikennevalolla, joka olisi matalassa tolpassa rullaustien ja kiitotien risteyksessä. 

Laskeutuvalle koneelle voisi olla teksti "GO AROUND!" noin 500 metriä ennen kiitotien loppua, jolloin esim. sumussa liian pitkäksi mennyt lasku voitaisiin keskeyttää. Tämän tapauksen hämäävä rullaustie voitaisiin merkitä jotenkin x-maalauksilla pois kiitotiekäytöstä.  Lisäksi voisi olla kaarien päässä tekstikyltti "GO AROUND!  NO RUNWAY!".