Vaaratilanteiden tutkiminen

[Antti Asikainen 1]

Millaisilla resursseilla vaaratilanteiden tutkimista pyöritellään?

 

Jos lentsikka harhautuu laskeutumaan hyvässä näkyvyydessä rullaustielle, niin montako miestyötuntia käytetään siihen, että saadaan selville, että nokalla oltiin huolimattomia?

 

Entä kun tuubi tekee ylösvedon toisen tuubin ollessa kiitotiellä? Kuinka paljon paperia liikkuu ennen kuin saadaan selville, että se meni sinne ilman lupaa tai lupaa ei olisi pitänyt antaa tai se luuli olevansa jossain muualla?

 

 

 

[Matti Huoviala 84]

Veikaan että paperia ja työtunteja menee melko paljon kun selvitellään ensin oliko kukaan väärässä tai väärässä paikassa vai ei. Sitten tarvii selvitellä olisiko jotain tehtävissä sille, että näin ei kävisi. Vaaratilanteen tutkinnassa ei ole kyse siitä kuka teki virheen vaan siitä, miten vaaratilannetta ei enää sattuisi. Se vähentää riskejä tulevaisuudessa enemmän kuin sen toteaminen, että joku teki virheen.

 

Äkkiä voisi arvata, että kiitotielle menneen koneen aiheuttamassa ylösvedossa saattaa tutkijoita kiinnostaa

• käytetty fraseologia
  
• ohjaamotyöskentely
  
• osallisten koulutus
  
• eri osapuolten manuaalit
  

 

Mun mielestä on paljon parempi tutkia vaikka kuinka paljon vakavia (tai vähän vähemmän vakavia) vaaratilanteita kuin pieniäkään onnettomuuksia.

-M-

[Markku Kanninen 447]

Kuuklettamalla löyty helposti tommonen Finavian pruju aiheesta:

http://lib.tkk.fi/Reports/2010/urn100179.pdf

Jokainen voipi tykönään tutustua

Markku

p.s. minoon jo turvallisesti eläkkellä joten ei tartte enään

[Jaakko Kuusisto 3]

Kuuklettamalla löyty helposti tommonen Finavian pruju aiheesta:

http://lib.tkk.fi/Reports/2010/urn100179.pdf

Jokainen voipi tykönään tutustua

Markku

p.s. minoon jo turvallisesti eläkkellä joten ei tartte enään

 

Sama vika täälläkin, turvallisesti eläkkeellä ja seuraan katseella tapahtumia.

Olenhan jo vuosia sitten kieltänyt kaikki onnettomuudet Suomalaisilta piloteilta, aikamoinen mahtikäsky , joka on tehonnut 

[Tauno Hermola 113]

Millaisilla resursseilla vaaratilanteiden tutkimista pyöritellään?

 

No siis, Onnettomuustutkintakeskus näitä tutkii, organisaatiossa näyttää olevan 12 vakituista virkaa, joista kaksi ilmailuonnettomuuksien tutkijoita. Lisäksi voidaan käyttää tuntipalkkaisia tutkijoita, asiantuntijoita ja avustajia. Vuotuinen määräraha näyttää olevan miljoonan euron hujakoilla.

 

Olikohan tämä vastaus kysymykseen, noin pähkinänkuoressa?

[Antti Asikainen 1]

Mun mielestä on paljon parempi tutkia vaikka kuinka paljon vakavia (tai vähän vähemmän vakavia) vaaratilanteita kuin pieniäkään onnettomuuksia.

 

Mä en usko, että siitä on itsestäänselvissä tapauksissa turvallisuuden näkökulmasta juurikaan hyötyä. Ainahan rullaustielle laskeutumiselle voidaan keksiä vaikuttavia tekijöitä ja niitä voidaan kaivella vaikka lapsuuden kehityspsykologisesta ympäristöstä saakka, mutta näinköhän esitetyt yhteydet ovat todellisia ja näinköhän selvittäminen turvallisuuteen vaikuttaa. En pidä näitä selvityksiä rationaalisena toimintana.

 

Tuskin ne toisaalta paljon resurssejakaan syövät, mutta jonkinlaista uskonnollista irrationaalisuutta niihin liittyy.

 

Jos nyt vertaa vaikka siihen, että Suomessa kuolee hoitovirheiden vuoksi vuosittain 1700 ihmistä, niin hassulta tuntuu, mikä painoarvo annetaan sille, että tuubi tölväisee monesta sadasta metristä ylös, koska roinaa on tiellä.

 

Tieliikenteessä syylliset löydetään varsin herkästi. Lyhyen selvityksen jälkeen pystytään yleensä nimeämään tapahtumaan vastuullinen. Mutta kun ilmailussa tehdään karkea virhe, niin ketään vastuullista ei olekaan. On vain helvetin monimutkainen syiden ja seurausten verkko, jonka uhriksi pilottiparka ajautui. Sellainen tunne näistä selvityksistä ainakin tulee.

[Matti Huoviala 84]

Mä en usko, että siitä on itsestäänselvissä tapauksissa turvallisuuden näkökulmasta juurikaan hyötyä.

 

Jo pelkästään sen selvittäminen oliko tapaus itsestään selvä voi auttaa arvoimaan riskejä vastaisuudessa. En usko, että resursseja tuhlataan sellaisissa tapauksissa joista ei ole hyötyä jatkossa.

Mm. tammikuun lentoturvallisuusseminaarissa Ismo Aaltonen esimerkeillä kertoi mitä tutkitaan ja mitä ei ja miten päätös tehdään.

 

Olisin taipuvainen uskomaan siihen, että Otkes:n henkilökunta on paremmin kykeneväinen arvoimaan tutkinnan tarpeen kuin rivikansalainen. Lisäksi heillä saattaa olla lain antamia vevoitteita tutkia tai olla tutkimatta jotain.

Niin ikävää kuin hoitovirheet ovatkin niin ne eivät taida tähän kuulua juuri tuon lainsäädännön asettamien tehtävien takia?

Niistä voi sitten keskustella jossain muualla.

 

-M-

[Nils Rostedt 13]

Viikko sitten oli Hki-Vantaan ilmailumuseolla Ilmailuliiton ja SUIO:n järjestämä turvallisuusseminaari.

 

Matti Sorsa piti mielestäni varsin mielenkiintoisen esityksen otsikolla "Human Factors". Siinä kävi ilmi kuinka onnettomuustutkinta on vuosien varrella kehittynyt. Enää ei tyydytä toteamaan että onnettomuuden syynä oli inhimillinen virhe. Nykyään pureudutaan entistä syvemmin taustalla oleviin tekijöihin jotka johtivat siihen että virheestä ei juuri sillä kerralla pystytty toipumaan.

 

Eri asia on sitten, kuinka paljon esim. OTKESilla on resursseja tutkia näitä taustasyitä esim. pienkoneiden onnettomuuksissa.

 

Seminaarissa näytettiin myös alalla paljon käytettyä "turvallisuuspyramidia". Sehän perustuu tutkimuksiin (jo 1930-luvulta saakka) jotka osoittavat että keskimäärin yhtä vakavaa onnettomuutta kohti on tapahtunut 30 lievempää vauriota ja 300 läheltä-piti-tilannetta. On melko helppoa tehdä se johtopäätös, että jos saadaan läheltäpiti-tapauksten määrää alas, myös vakavat onnettomuudet vähenevät.

 

Se, että ilmailussa tutkitaan taustasyitä niin paljon enemmän kuin esim. hoitoalalla, johtunee siitä että vakavan onnettomuuden seuraamukset yleensä koskettavat niin monta ihmistä - eikä vain omaisia, vaan myös heitä jotka harkitsevat, onko lentomatkustaminen vaarallista. Tieliikenteen ja hoitoalan yksittäistapauksilla on taipumus jäädä uutiskynnyksen alle, vaikka ne yhteenlaskettuna tappavat paljon enemmän ihmisiä kuin lentoliikenne.

 

Itse kysymykseen: Ilmailun vaaratilanteita raportoidaan ja niitä tutkitaan GEN M1-4 määräyksen mukaisesti. Viime vuonna vaaratilanne- ja poikkeamaraportteja toimitettiin Trafille noin 5000 kpl. Trafin analyysiyksikkö tutkii ne ja tekee tarvittaessa korjaavia ehdotuksia alan toimijoille.

[Pentti Köylijärvi 42]

 

Se, miten paljon minkäkin elämän alueen onnettomuuksia "sallitaan" on yhteiskunnan (arvo)valinta. Jostain syystä ilmailualalla ei sallita onnettomuukisa, ja niiden estämiseen käytetään hurjia summia rahaa. Autoilussa yhteikunta on tehnyt valinnan, että turvallisuus ei ole niin tärkeä, vaikka asiat autoliikenteenkin puolella ajatkuvasti paranevat. Valinnan tekevät kaikki kansalaiset vaikka sitten päätökset ovatkin poliittisten päättäjien ja viranomaisten. Mutta kun esimerkiksi autoilun turvallisuustasoa haluttaisiin nostaa, joka tietysti tarkoittaa tiukempia määräyksiä, rajoituksia, mitä saa tehdä, pidempää koulutusta kertauksineen (=aikaa ja rahaa autoilijoilta) niin suuren yleisön vastustus ohjaa päätöksentekoa ja parannukset jäävät tekemättä.  Ilmailun kohdalla vastaavat vaatimukset saavat kannustusta, jolloin ne myöskin toteutetaan. Terveyden ja sairaanhoidossa kyse on samoista valinnoista. Haluammeko täydellisen hoidon vähempiin sairauksiin vai hoidammeko kaikki sairaudet, mutta hyväksymme, että joskus menee pieleen. Rautalangasta, täydellisyys tarkoittaa enemmän koulutusta (verrannollinen lentäjien simulaattorikertauskoulutuksiin) ja enemmän suorituksien valvontaa (kaksi lääkäriä kuten on kaksi pilottia ohjaamossa tai kuten lentokonehuollossa, toinen henkilö tarkastaa tehdyn toimenpiteen) eli enemmän hoitotyötunteja yhtä potilastapausta kohti = paljon rahaa. Ja sitten vapaa-ajalla hyväksymme ihan älyttömiä riskejä mm. ekstremelajien kanssa.

 

Ilmailualan turvallisuuskäytännöistä ja turvallisuuden kehittämisestä on ihan hirveästi opittavaa lähes kaikille elämänaloille. Enemmäm juuri ihmetyttää, miten se ala on pystynyt niin toisenlaiseen kulttuuriin. Ala toki on varmaan itsekin ymmärtänyt aikanaan, että hoitamalla turvallisuus kuntoon ala pystyy toimimaan paremmin myös taloudellisesti.

 

[Juha Ritari 243]

Millaisilla resursseilla vaaratilanteiden tutkimista pyöritellään?

 

Jos lentsikka harhautuu laskeutumaan hyvässä näkyvyydessä rullaustielle, niin montako miestyötuntia käytetään siihen, että saadaan selville, että nokalla oltiin huolimattomia?

 

Entä kun tuubi tekee ylösvedon toisen tuubin ollessa kiitotiellä? Kuinka paljon paperia liikkuu ennen kuin saadaan selville, että se meni sinne ilman lupaa tai lupaa ei olisi pitänyt antaa tai se luuli olevansa jossain muualla?

 

 

 

 

Otkesin resurssit tulikin jo esiin, mutta kyllähän näissä mainitsemissasi esimerkkitapauksissa tutkinta on tarpeen kertykööt tunteja ja paperia kuinka paljon tahansa. Se, että sää näissä esimerkkitapauksissa (rohkenen tulkita viittauksesi viimeaikaisiin uutisiin) on ollut hyvä, on pelastanut onnettomuuden. Esimerkiksi, jos toinen kone on kiitotiellä ja toinen tekemässä laskua jokseenkin samaan paikkaan sumussa lähellä toimintaminimejä, on onnettomuusriski erittäin suuri. Siksi on tarpeen tutkia, mikä johti epänormaaliin tapahtumaketjuun, jonka vallinnut hyvä sää kuitenkin pelasti. Siten on ainakin monilla mahdollisuus oppia, ettei jatkossa missään olosuhteissa tehdä näillä alueilla vääriä temppuja tai jätetä jotakin tekemättä.

[Jouko Holopainen 1]

Mä en usko, että siitä on itsestäänselvissä tapauksissa turvallisuuden näkökulmasta juurikaan hyötyä. Ainahan rullaustielle laskeutumiselle voidaan keksiä vaikuttavia tekijöitä ja niitä voidaan kaivella vaikka lapsuuden kehityspsykologisesta ympäristöstä saakka, mutta näinköhän esitetyt yhteydet ovat todellisia ja näinköhän selvittäminen turvallisuuteen vaikuttaa. En pidä näitä selvityksiä rationaalisena toimintana.

 

Eikö kuitenkin olisi ihan kiva tietää, mikä aikaansai tapahtuman? Eli oliko kyseessä täysin inhimillinen vika jota ei mitenkään voi estää, vai olisiko jokin, ehkä helppo ja triviaali tapa parantaa tilannetta? Vrt. vastikään muuttunut "rullaa odotukseen" ja "siirry kiitotielle".

 

Jos nyt vertaa vaikka siihen, että Suomessa kuolee hoitovirheiden vuoksi vuosittain 1700 ihmistä, niin hassulta tuntuu, mikä painoarvo annetaan sille, että tuubi tölväisee monesta sadasta metristä ylös, koska roinaa on tiellä.

 

Entisenä ISO9001 laatupäällikkönä en enää koskaan tule olemaan tyytyväinen nykyiseen laatuun, vaan aina vaadin parempaa. Se, haluaako/osaako hoitovirheistä vastaavat - siihen en ota kantaa. Nämä eivät ole toisiaan poissulkevia. Laatu ei vie juuri lainkaan resursseja oikein tehtynä.

 

Tieliikenteessä syylliset löydetään varsin herkästi. Lyhyen selvityksen jälkeen pystytään yleensä nimeämään tapahtumaan vastuullinen. Mutta kun ilmailussa tehdään karkea virhe, niin ketään vastuullista ei olekaan. On vain helv**** monimutkainen syiden ja seurausten verkko, jonka uhriksi pilottiparka ajautui. Sellainen tunne näistä selvityksistä ainakin tulee.

 

Syyllisten etsiminen ei ole oikea tie. Siksi olen täysin samaa mieltä viranomaisten pelosta siitä, että tutkimuksiä käytetään oikeudessa todisteena.

 

Ainoa oikea tie on löytää syy mikä aiheutti ongelman ja miettiä kuinka se voidaan kustannustehokkaasti estää.

 

Lentoliikenteen ja autoilun ero on se, että autoilussa moni kuski pyrkii ongelmiin "tahallaan" ylinopeudella, sään piittaamattomuudella ja ruottalaistuntumalla ajolla (anteeksipyyntö Ollelle ). Lisäksi, kuten muutkin jo sanoivat, autoilijat vastustavat parantavia säännöksiä uskonnollisella vakaumuksella.

 

[Olle Sälgmark 2]

Lentoliikenteen ja autoilun ero on se, että autoilussa moni kuski pyrkii ongelmiin "tahallaan" ylinopeudella, sään piittaamattomuudella ja ruottalaistuntumalla ajolla (anteeksipyyntö Ollelle ). Lisäksi, kuten muutkin jo sanoivat, autoilijat vastustavat parantavia säännöksiä uskonnollisella vakaumuksella.

 

 

Lievä off.

 

Anteeksipyyntö tarpeeton,ruotsalaistuntmalla ajolla selviää pitkälle,sillä tuntumalla ei ajatella itsekeskeisesti että MINÄ,ei ajatella omia oikeuksia,ajatellaan velvollisuuksia.

 

[Tauno Hermola 113]

Taisi sanan merkitys olla Ollelle vieras - ehkä hyvä niin

[Olle Sälgmark 2]

Taisi sanan merkitys olla Ollelle vieras - ehkä hyvä niin

 

Ette kai persettä meinanneet.....

[Jouko Holopainen 1]

Ette kai persettä meinanneet.....

"Ruotsalaistuntuma" == "perseessä kiinni, ei lähde irti rautakangellakaan".

[Tatu Koiranen 1 744]

Tieliikenteessä syylliset löydetään varsin herkästi. Lyhyen selvityksen jälkeen pystytään yleensä nimeämään tapahtumaan vastuullinen. Mutta kun ilmailussa tehdään karkea virhe, niin ketään vastuullista ei olekaan. On vain helv**** monimutkainen syiden ja seurausten verkko, jonka uhriksi pilottiparka ajautui. Sellainen tunne näistä selvityksistä ainakin tulee.

 

On tietysti vastuullinen, ja vastuullisia tuomitaankin. Onnettomuustutkinta, joka perustuu pohjimmiltaan chicagon yleissopimuksen liitteeseen 13, tehdään turvallisuuden parantamiseksi, ei syyllisen löytämiseksi. Tästä syystä onnettomuustutkinnassa ei keskitytä syyllisyyskymyksiin, vaan se tehtävä kuuluu tuomioistuimelle.