Läheltäpiti tilanteita EFHK:lla (90-luvulla) (oli SAS:n koneet....)

[Ilkka Mäkelä 1 216]

SAS-asian vierestä mutta lennonjohtajien inhimillisistä erehdyksistä:

 

Eikös Vihdin VORrilla ollut läheltäpiti-tilanne, josta lehdet sanoivat, että kyse oli lennonjohtajan "ajatusvirheestä"? Onneksi huomasi virheensä ajoissa ja ehti korjaamaan tilanteen. Ei sen parempaa muistikuvaa/tietoa mitä lennonjohtajalle kävi.

Toine muistista repäisty läheltäpiti-tilanne: Piper Aztecilla OH-PNJ harjoiteltiin "simuloituja" mittarilähestymisiä 22:lle, mikä oli sillä koneella melko tavallista toimintaa, kun samaan aikaan toinen kone oli lähdössä 15:ltä. Muistikuvani mukaan torni ja PNJ keskustelivat siitä, pitäisikö tehdä incidenttiraportti. Ei tästäkään sen parempaa tietoa. Anyone?

[Sami Puro 599]

Löytyisikö OTK:n sivuilta, www.onnettomuustutkinta.fi (?)

[Pekka Puhakka 0]

Löytyisikö OTK:n sivuilta, www.onnettomuustutkinta.fi (?)

 

Tämä taitaa olla se Vihdin tapaus:

 

http://www.onnettomuustutkinta.fi/5014.htm

 

Ja tässä Aztekin ja ATR:n läheltä piti -juttu:

 

http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/i3irm1n.pdf

[Ilkka Mäkelä 1 216]

Hyvä, että joku vaivautuu etsimään mainittujen tapausten raportteja.

Tuo Vihdin VORin tapaus muistaakseni uutisoitiin niin, että lennonjohtaja luuli uloslähtevää konetta Finnairin Tukholman vuoroksi, joka olisi lähtenyt Vihdiltä länteen päin. Sensijaan se olikin pohjoiseen kääntyvä Finnairin vuoro. Tämä olisi ollut se lehtien mainitsema "lennonjohtajan ajatusvirhe" jonka hän hetkeä myöhemmin korjasi.

 

OH-PNJ:n tapaus oli juuri se, mitä tarkoitin. Tosin vanhan muisti petti senverran, että Finnairin nouseva kone lähti 33:lta eikä 15:ltä ja lähestyi siis vasemman suunnalta 22:lle monimoottoriIFR-kelpparin voimassapysymisen edellyttämiä simuloituja tarkkari-ILS-laskuja tekevää PNJ:tä. Silloinhan PNJ:n vasemmanpuoleisen penkin näkyvyys ulos on peitetty kuomulla ja näkyvyys vasemmalle siis rajoitettu. Karmaisevaa on se, että MAP:n jälkeen ylösvetoa tekevä, oikealle kääntyvä PNJ meni 33.lta nousevan Finnairin koneen ALAPUOLELTA ohi, silminnäkijälausuntojen mukaan 10-100 metrin etäisyydellä Finskin koneen alta. 10 metriä?? Aika vähän? Ja koneet olivat raportin mukaan ilmeisesti eri jaksoilla?? Taidan palata tähän juttuun myöhemmin tarkemmin.

 

Kiitos kuten mainittu siitä, että raportit löytyivät.

[Juha Lahtonen 5]

Täytyy myöntää, että näin maallikko-wannabe-pilotista kuulostaa omituiselta, että ILS lähestymistä tekevää PNJ:tä ei koskaan siirretty tornin jaksolle. Jälkikäteen on tietysti helppo osoitella sormella, mutta tuo lähestyminen kuulostaa juuri sellaiselta asialta, josta tornikin saattaisi olla kiinnostunut.

 

-Juha

[Janne Hannula 6]

Raporttia lukematta todettakoon että matalalähestyviä koneita ei yleensä siirretä tornin jaksolle, vaan lähestymisestä sovitaan lennonjohtojen kesken puhelimitse. Helpottaahan se pilottia kun ei tarvitse vaihdella taajuuksia kiireisinä hetkinä.

[Juha Lahtonen 5]

Raporttia lukematta todettakoon että matalalähestyviä koneita ei yleensä siirretä tornin jaksolle, vaan lähestymisestä sovitaan lennonjohtojen kesken puhelimitse. Helpottaahan se pilottia kun ei tarvitse vaihdella taajuuksia kiireisinä hetkinä.

 

Näin minäkin tuosta raportista ymmärsin. Tällä kertaa vain prosessi vähän yski ja tuloksena oli tuo raportti.

 

-Juha

[Ilkka Mäkelä 1 216]

No, näitä lentoja varten oli tapana vuokrata PNJ (halvin vuokrattavissa oleva monimoottori-mittarivarustettu kone tällaiseen tarkoitukseen Malmilla siihen aikaan) Topi Niskasen TN-Flightilta. Jotta Vantaalle ylipäänsä pääsi tällaisia ILS 22-"läpäreitä" tekemään, piti saada puhelimitse lupa nimenomaan Helsingin tornilta, jonka liikennetilanteen niin salliessa sinne pääsi tai sitten ei. Ja Malmin tornin jaksolta toki piti vaihtaa Hesan tornin taajuudelle. Normaalimenetelmä oli, että ILS22-lähestyminen keskeytettiin juuri ennen 33:n risteystä kaartamalla jyrkähkösti vasemmalle johonkin itäiseen holdingiin ja siitä sitten takaisin tarvittavan matkan päähän 22:een nähden, ehkä jopa Korson kautta, kunnes taas oltiin 22 localizer/GP established ja vastaavassa kohdassa taas uusi kierros kunnes tarkastuslentäjä oli tyytyväinen jonka jälkeen takaisin Malmille. Toki saattoi olla myös silloinen "tutka" jakso 119.1 mukana pelissä mutta tarkoitushan oli nimenomaan tarkkarilennolla selvittää, hallitseeko pilotti kaikki operaation edellytykset, myös jaksojen vaihdon homman aikana.

Se, mikä jäi ihmetyttämään, oli nimenomaan se, että miten voivat risteytyvältä kiitotieltä 33 lähdössä oleva kone ja samaanaikaan 22:lle laskua tekevä kone, joka on pirun selkeästi Hesan tornin alueen sisällä, olla eri jaksolla? Kaikki pelissä siinä, että lennonjohtajien yhteyspeli toimii? Luenpa vielä raportin uudelleen ja koska henkilökohtaisesti muistan tapahtuman ja tunnistan tornissa/PNJ:ssä olleet ihmiset, palaan myöhemmin asiaan. Joka tapauksessa: PNJ:ssä istunut tarkastuslentäjä teki tiukasti incidenttiraportin, vaikka torni, toinen lennonjohto ja Finnairin koneen miehistö aikoivat välttää raportin tekemisen. Ns. Cover-up tai Watergate, ihan miten tahdotte. Raportti kun on pirun tarkka ja siinä selvitettiin jopa nauhoitettujen puhelujen TAUSTAÄÄNISTÄ niitä puheluja, jotka soitettiin sellaisista puhelimista, joiden puhelut eivät menneet automaattisesti nauhalle.

Sorry nyt, että tämä keskustelu ei ole alkuperäisestä SAS:n tilanteesta, siis vähän off-topic, mutta kun tuli aloitettua, niin viedään se myös jollain tavoin päätökseen myöhemmin, ehkä uudessa threadissa jos on tarpeen.

Terv.

[Sami Puro 599]

Jaettu omaksi aiheekseen.

 

Mitä tuohon Aztec juttuun tulee, niin raporttia lueskellessa:

* Molempien koneiden lentäjät tekivät vaaratilanneilmoitukset, ATC tod.näk pyysi molempien koneiden lentäjiä olemaan raportoimatta tapauksesta (tai ainakin se tuntui vahvasti olevan tavoite, vaikkei sitä suoraan sanottukaan) Kuitenkin molemmat tekivät raportit.

* PNJ lensi selvityksen mukaisesti, joka oli että matalalähestymisen jälkeen suunta 050 ja 2000 jalkaa. Matalalähestymisessä ylösveto voi alkaa jostain lähestymisminimin ja kiitotien kosketuskohdan jälkeiseltä alueelta ja kaarto annettuun suuntaan n.500-1000 ft AGL korkeudesta .. nyt kun kyseessä oli yksimoottoritilanne, niin Aztec nousi todella verkkaiseen (mikähän olisi ollut tilanne molemmat moottorit pelikunnossa jos eroa oli nyt max.100 m pystysuunnassa?).

* Torni oletti että Aztec olisi kaartanut pois annettuun suuntaan jo ennen 22:n kynnystä (& siis myös ennen ratojen risteystä), mutta yksimoottorisena tuo on melko mahdoton oletus jos ylösveto aloitetaan normaalista paikasta.

* Normaali menetelmä on että matalalähestymistä tekevä kone ei siirry tornin jaksolle. Eli risteävien kiitotieden tapauksessa koko paletti on lennonjohtajien puhelinlinjan varassa, joka tässäkin loppupeleissä aiheutti vaaratilanteen.

* Tutkalla ei myöskään ollut tietoa 33:lta lähtevästä koneesta, joka olisi myös voinut estää tilanteen.

 

 

[Antti Havukainen 1]

Vähän offtopikkia, mutta tänään tuossa kahden jälkeen satuin radiosta kuulemaan kun HÄKE lähetti yksiköitä EFHK:lle valmiustilan takia. EFHK:n omillakin taajuuksilla tuosta jotain mölistiin mutta en sitten saanut selville tarkempaa tietoa mistä tuo johtui. Saattuukos jollain muulla olemaan tietoa mitä siellä tänään tapahtui???

[Joni Rantala 4]

2 konetta nousee samaan aikaan

[ Attachment removed / expired ]

 

[Ilkka Mäkelä 1 216]

Tuli luvattua, että palaan vuoden 1993 tapahtumiin. Osallisia siis FAV, eli Karair/Finnaviationin ATR ja Aztec OH-PNJ, ja lennonjohtopuolella Vantaan GRND, TWR, COR/APP eli silloisen Tutkan coordinator, DEP, ARR, ja ACC (tässä tapauksessa EFES eli Tampereen alue). Menee amatööriltä vähän yli hilseen mutta silti suurimmat pyyhkeet saivat lennonjohdon osalliset, lennonjohtajien käsikirja, Vantaalla vakiintuneet mutta säännöissä mainitsemattomat menetelmät, tutkajärjestelmät ja mm. ergonomia tutkanäyttöjen sijainnin suhteen. Muutamia vähemmän mairittelevia huomioita:

 

- Kun APP/COR yritti toisen kerran tarkentaa ilmoitustaan PNJ:n lentosuunnitelmasta Hesan tornille, TWR:ille, siis puhelimitse, TWR vastasi "Paa minne haluat".

- APP ei tiennyt FAV 544:n lähdöstä 33:lta, koska GRND ei ollut ilmoittanut asiasta APP:lle. Tässä tapauksessa TWR antoi lentoonlähtöluvan. Siis GRNDin olisi pitänyt ilmoittaa APP:lle eikä TWRiin? Sekavaa. Loogisin lennon siirtohan olisi GRND-TWR-APP.

- PNJ aloitti ylösvedon 350 feetistä 22:n kynnyksellä ja jatkoi suoraan 22:n suuntaan, koska oli yksimoottoritilanne. Koneet ohittivat toisensa risteyksen yläpuolella niin, että FAV oli 800 feetissä oman mittarilukeman mukaan ja PNJ sen alla 500-750 feetissä. Väliin ei jäänyt paljoakaan tilaa.

- PNJ oli Tutkan (APP/COR) taajuudella 119.1 koko ajan, vaikka lensi TWR:in vastuualueella. Jos olisivat olleet samalla taajuudella, TWR 118.6, niin varsin todennäköisesti PNJ olisi kuullut FAV:n take-off-selvityksen ja ymmärtänyt väistää ajoissa pois tieltä.

- TWR soitti COR/APP:lle alle minuutin sisällä ja ihmetteli sitä, miksei PNJ kaartanut vasemmalle, kuten sanoin maan tavaksi siihen aikaan muodostuneen, vaikkakaan tilanteesta ei ollut mitään säännöksiä lennonjohtajien käsikirjassa eikä muissakaan määräyksissä selkeästi. TWR ihmetteli asiaa erityisesti sentakia, että viimeksi päivää aikaisemmin hän oli kaarrattanut vastaavan tapauksen vasemmalle. Siis COR:in ensimmäinen ja myös toinen ilmoitus siitä, että PNJ tekee kaarron (oikealle) suuntaan 050 oli mennyt TWR:ilta täysin ohi korvien. "Paa minne haluat". Niinpä niin.

-Lisäksi ilmoitus TWR:ilta Tampereen alueelle, ACC:hen, FAV:n selvityksestä oli jäänyt tekemättä (ns. TAXI-funktio, aletaan mennä ammattislangin puolelle). Jos se olisi tehty, Tutka olisi voinut nähdä sen Hesassa monitorin välityksellä ja ehkä ehtinyt kertoa PNJ:lle, joka oli Tutkan jaksolla.

- TWR ei tehnyt mitään merkintää päiväkirjaan.

- TWR ei tehnyt PNJ:stä lentoa koskevaan lennonjohtoliuskaan mitään merkintöjä eikä säilyttänyt liuskaa, vaikka olisi pitänyt ymmärtää, että merkinnät ja säilyttäminen olisi pitänyt tehdä. Sääntöä tästä ei ollut.

- APP/COR, nainen 26 v, kelpparit EFHK TWR/APP/TAR kuten muillakin Hesan vuorossa olleilla. "Työvuoro ilmeisesti vaihdettu". Siis lennonjohdon työvuorolistat ja päiväkirjat olivat sekaisin. Myös TRW oli eri työvuorossa kuin missä olisi pitänyt olla.

- FAV:n reittiselvityksestä puuttui tieto lentoreitistä ja korkeudesta-

- FAV ei lähtenyt edes 33:n alkupäästä vaan rullauspiste Romeon kohdalta. Tämä ei sinänsä ollut virhe mutta lyhensi käytettävissä olevan kiitotien pituutta.

- Vasta kun FAV siirtyi APP/COR taajuudelle, se sai selvityksen pinnalle 150 vaikka konetyypin mukaan olisi pitänyt pyrkiä pinnalle 170. FAV "ihmetteli" alapuolelta mennyttä Aztecia. COR ilmoitti informaatiokatkoksesta ja siitä, että TWR oli ymmärtänyt PNJ:n aikeet väärin. FAV ilmoitti, että "perästä kuuluu".

- Lennonjohtohenkilöstön ammattitaitoa ei Vantaalla ollut "saatujen tietojen mukaan" KOSKAAN tarkastettu ennen tätä tilannetta (lokakuu 1993).

- Kaikista HK:n tutkajärjestelmistä puuttui tietojen taltiointimahdollisuus.

- Lennonjohtajien käsikirjassa ei ollut tapahtumahetkellä mitään määräyksiä FAV/PNJ-lentoa vastaavan tilanteen varalle.

- FAV cockpit-keskustelu:"Jos ei ois näin kova vastatuuli ollut, me oltais oltu kylessä". Ts. FAV nousi vastatuulen ansiosta nopeammin ylöspäin kuin tavallisesti ja väliä jäi se 10-100 metriä...

 

Kun katsoo sitten jälkeenpäin otettujen eri puhelujen sanamuotoja, jää lähinnä sanattomaksi.

Vielä raportissa: Koululennoilla H:ki-Vantaalla olevia ilma-aluksia pidetään ei-toivottuna liikenteenä, koska.....niistä ei koidu riittävästi tuloja. (ILL: Valtion liikelaitos)

 

HUIPPUPÄÄTELMÄ raportin loppupuolella:

 

(Lähtevä liikenne:) "b) tieto muiden tietämyksestä:

- TWR ei tiedä että COR(APP) ja ACC eivät tiedä, koska

- GRND (ehkä) luulee, että COR(APP) ja ACC tietävät.

 

Tämän verran tällä kertaa. Toivottavasti asiat on fixattu parempaan kuntoon. Se jatko, mitä suunnittelin, on paljon positiivisempi vaikka vähän liittyykin tähän PNJ:n tapaukseen. Mutta siitä toisella kertaa.

[Jouni Laukkanen 55]

- APP ei tiennyt FAV 544:n lähdöstä 33:lta, koska GRND ei ollut ilmoittanut asiasta APP:lle. Tässä tapauksessa TWR antoi lentoonlähtöluvan. Siis GRNDin olisi pitänyt ilmoittaa APP:lle eikä TWRiin?

Sekavaa. Loogisin lennon siirtohan olisi GRND-TWR-APP.

 

Asiasta en mitään tiedä, mutta GND istuu TWR:n vieressä. TWR johtaa liikennettä ja ymmärtääkseni delegoi koordinoinnin GND:lle alakertaan APP:hen. Tässä tapauksessa se jäi tekemättä. Tornissa tiedettiin, mutta luolassa ei.

 

- PNJ oli Tutkan (APP/COR) taajuudella 119.1 koko ajan, vaikka lensi TWR:in vastuualueella. Jos olisivat olleet samalla taajuudella, TWR 118.6, niin varsin todennäköisesti PNJ olisi kuullut FAV:n take-off-selvityksen ja ymmärtänyt väistää ajoissa pois tieltä.

 

Normaali menettely. Yhteistoimintakentillä on näitä tapauksia varten merkkivalojärjestelmä. APP kysyy näillä kiitotien käytöstä TWR:ltä ja antaa ohjeet vastauksen mukaisesti. Järjestelmä oli käytössä ainakin 90-luvun alkupuolella. Ideana tässä on, ettei mittarilähestymisiä tekevää konetta tarvitse rumpata tornin jaksolle ja takaisin.

 

-Lisäksi ilmoitus TWR:ilta Tampereen alueelle, ACC:hen, FAV:n selvityksestä oli jäänyt tekemättä (ns. TAXI-funktio, aletaan mennä ammattislangin puolelle). Jos se olisi tehty, Tutka olisi voinut nähdä sen Hesassa monitorin välityksellä ja ehkä ehtinyt kertoa PNJ:lle, joka oli Tutkan jaksolla.

 

TWR/GND reittiselvityksen antamisen yhteydessä painaa Taxi-fukntiota. Tämä näkyy APP:n näytöllä ja kuittaa edelleen kyselun. Vasta tässä vaiheessa Taxi-toiminto näkyy aluelennonjohdossa, joka lopullisesti hyväksyy reittiselvityksen ja alkunousun max. pinnalle 230. Taxi-funktion hierarkiasta Hesassa en tiedä mitään; antoiko se TWR:llelle näkyviin ACC:n tai APP:n kuittauksen, pääasia ymmärtääkseni oli, että:

1) APP saa tiedon lähtevästä lennosta - näitä tosin voi olla useampia lähdössä, eikä funktio anna tietoa järjestyksestä/lähdöstä

2) APP saa hyväksynnän ACC:ltä lennon reitille.

 

- Lennonjohtohenkilöstön ammattitaitoa ei Vantaalla ollut "saatujen tietojen mukaan" KOSKAAN tarkastettu ennen tätä tilannetta (lokakuu 1993).

 

Hyvin tavallinen tilanne. En muista itsekään, että oliko ennen vuotta 1996 tasotarkastuksia tai poikkeama- ja havaintoilmoitusjärjestelmää.

 

- Lennonjohtajien käsikirjassa ei ollut tapahtumahetkellä mitään määräyksiä FAV/PNJ-lentoa vastaavan tilanteen varalle.

 

Hyvä, että oli edes koko kirja. Entinen oli jostakin 70-luvulta ja uusi kirja tuli vasta 1992. Aluksi sitä ei edes jaettu lennonjohtajille henkilökohtaisena kappaleena.