Finnairin Boeingilla vakava vaaratilanne Teneriffalla marraskuussa 2011

[Harri Koskinen 290]

http://www.lentoposti.fi/uutiset/finnairin_boeingilla_vakava_vaaratilanne_teneriffalla

 

Finnairin Boeing 757 -kone oli yhteentörmäysvaarassa Teneriffalla toisen 757-koneen kanssa marraskuussa 2011. Espanjan onnettomuustutkinnan CIAIAC:n loppuraportin mukaan Finnairin lennon AY1601 ohjaajat eivät noudattaneet TCAS-väistökäskyä lennonjohtajan toimista johtuneen porrastuksen alituksen aikana.

...

Vaaratilanne aiheutui lennonjohtajan antamasta korkeudenmuutosselvityksestä Finnairin lennolle AY1601, joka johti törmäyskurssille lennon TCX13CS kanssa.

...

Finnairin ohjaajat jättivät noudattamatta yllättävää TCAS-laitteiston antamaa väistökäskyä. Koneen kävivät lähimmillään 100 jalan ja 0.9 merimailin päässä toisistaan.

 

Espanjan onnettomuustutkinnan CIAIAC:n loppuraportti:

http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/F6A58EF7-F3B5-4342-A794-41439A8CA996/116914/2011_050_IN_ENG.pdf

 

 

[Esa Karanko 1 319]

Kummallinen tutkimusselostus

 

Yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä antaa liikennetiedotteita ja toimintaohjeita. Lentosääntöjen mukaan ilma-aluksen päälliköllä on velvollisuus toimia niin, että yhteentörmäys varmimmin vältetään.

Tutkimusselostuksen kohdassa 1.6.1. sanotaan, että Finnairilla oli TCAS -ohjeiden jälkeen liikenne näkyvissä.

 

 

 

 

[Ilkka Mannikainen 776]

Onko maailmalla paljonkin paikkoja joissa lennonjohdolla on tutkatiedoissa virheellistä dataa? Hieman huolestuttavaa lukea tuollaista.

[Mikko Kartano 157]

Onko maailmalla paljonkin paikkoja joissa lennonjohdolla on tutkatiedoissa virheellistä dataa? Hieman huolestuttavaa lukea tuollaista.

 

Varmasti, sillä ongelmassa (garbling) lienee enemmän kyse lentokoneiden keskinäisistä positioista eikä niinkään joidenkin tiettyjen kenttien tutkalaitteiden ongelmista. Harhamaaleja tulee varmasti esiintymään jatkossakin, niihin pitää vaan osata varautua.

 

-m

 

[Olli Vainio 3]

Varmasti, sillä ongelmassa (garbling) lienee enemmän kyse lentokoneiden keskinäisistä positioista eikä niinkään joidenkin tiettyjen kenttien tutkalaitteiden ongelmista. Harhamaaleja tulee varmasti esiintymään jatkossakin, niihin pitää vaan osata varautua.

 

-m

 

Ilmeneekö ADS-B:llä tuota garblingia?

 

[Esa Karanko 1 319]

Onko maailmalla paljonkin paikkoja joissa lennonjohdolla on tutkatiedoissa virheellistä dataa? Hieman huolestuttavaa lukea tuollaista.

 

Ensiötutkapeittoa ilman turvaverkkoa

 

Mato Grosson yllä 29.9.2006 lennonjohtojärjestelmä kertoi, että ExcelAiren Embraer Legacy 600 lensi lentosuunnitelman mukaista turvallista pintaa, vaikka se oli selvitetty samalle pinnalle, kuin vastaan tuleva GOL:n Boeing 737.

 

Lentäjät eivät havainneet ajoissa toisiaan, eikä yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä toiminut, koska Legacyn toisiotutkavastaaja ei ollut päällä.

[Teijo Niemelä 21]

Tuli mieleen 2000-luvun alun onnettomuus Sveitsin ja Saksan rajamailla, jossa venalainen TU-154 ja DHL:n 757 tormasivat. TU-154 luotti lennonjohdon ohjeisiin eika TCAS:n antamaan vaistokaskyyn.

[Miko Verno 50]

TU-154 ei totellut TCAS-käskyjä, koska Venäjällä ilmailuviranomainen oli antanut ohjeeksi, että lennonjohdon kuunteleminen on tärkeämpää, kuin TCAS:n ohjeiden noudattaminen.

 

Muistaakseni tämä oli syynä. Korjatkaa jos olen väärässä.

[Anssi Lisko 0]

Yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä antaa liikennetiedotteita ja toimintaohjeita. Lentosääntöjen mukaan ilma-aluksen päälliköllä on velvollisuus toimia niin, että yhteentörmäys varmimmin vältetään.

Tutkimusselostuksen kohdassa 1.6.1. sanotaan, että Finnairilla oli TCAS -ohjeiden jälkeen liikenne näkyvissä.

 

Ja toisaalta ACAS-bulletiineissa muistutetaan että näköhavainto "tunkeutujasta" ei riitä, vaan TCAS-toimintaohjetta tulee noudattaa aina yhteentörmäysten välttämiseksi. On myös tapauksia maailmalta joissa onkin nähty joku muu ilma-alus kuin TCAS-väistökäskyn aiheuttaja... Näkisin itse historian valossa että nimenomaan väistökäskyä noudattamalla yhteentörmäys välttyy varmimmin ja sitä kautta toimitaan myös Esan mainitsemien lentosääntöjen mukaisesti.

 

Tämä siis yleisenä huomautuksena Esan kommenttiin, en lukaissut tapahtumaselostusta sen kummemmin läpi.

 

[EDIT] Linkki ACAS bulletiniin jossa on käyty esimerkkitapausta läpi miksei näköhavaintoon perustuen kannata jättää TCAS-väistöä tekemättä (Event 3): http://www.eurocontrol.int/msa/gallery/content/public/documents/ACAS_Bulletin%20_1_disclaimer.pdf

[Esa Karanko 1 319]

Periaatteessa lentosäännöt ovat korkeamman tason määräys kuin bulletinit, eikä yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä ei ohita päällikön päätösvaltaa. Toimivaa ACAS III -laitetta odotellessa ACAS II on parasta mitä lentokoneiden yhteentörmäysten estämiselle on tähän mennessä tapahtunut.

 

Esa

[Lasse Lehtinen 0]

Kummallinen tutkimusselostus

 

Tutkimusselostuksen kohdassa 1.6.1. sanotaan, että Finnairilla oli TCAS -ohjeiden jälkeen liikenne näkyvissä.

 

 

 

Mitenkähän ne näki liikenteen, kun Finnairin kone meni edellä?

"Aircraft FIN1601 was at flight level 390 and slightly ahead of aircraft TCX13CS, which was at flight level 370."

[Jaakko Rissanen 60]

Periaatteessa lentosäännöt ovat korkeamman tason määräys kuin bulletinit, eikä yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä ei ohita päällikön päätösvaltaa. Toimivaa ACAS III -laitetta odotellessa ACAS II on parasta mitä lentokoneiden yhteentörmäysten estämiselle on tähän mennessä tapahtunut.

 

RA:n tullessa sitä noudatetaan. Piste (paitsi mikäli pitää noudattaa prioriteetiltaan korkeampaa "käskyä", esim. GPWS:n antamaa). Mikäli joku ilmailun ammattilainen on tästä eri mieltä, niin mjina jei jummarra. Meikäläinen ainakin tokaisee radioon kiltisti "Roger" ja antaa mahdollisuuksien mukaan traffic informationia. Überlingen ja sen opetukset taottiin päähän pysyvästi ennen, kuin päästettiin tutkaa tuijottamaan. Toivottavasti näin tehdään myös radion toisen pään ammattilaisille.

[Jukka Joutsijärvi 11]

Huomatkaahan nyt viimeistään tästä keskustelusta että Finnairin lentäjät eivät koskaan voi tehdä virheitä. Ainakaan suomalaisten mielestä. Muut ovat aina väärässä väittää virallinen tutkinta mitä hyvänsä..

 

Jukka

[Juha Juurikas 152]

Huomatkaahan nyt viimeistään tästä keskustelusta että Finnairin lentäjät eivät koskaan voi tehdä virheitä. Ainakaan suomalaisten mielestä. Muut ovat aina väärässä väittää virallinen tutkinta mitä hyvänsä..

 

Jukka

Kaikkien yhtiöiden lentäjät tekevät virheitä ja tietävät sen itsekin. Valitettavasti kaikkien yhtiöiden turvallisuuskulttuuri ei ole sillä tasolla, että virheistä raportoitaisiin oma-aloitteisesti ja näin vältettäisiin niiden uusiutuminen. Mainitsemastasi yhtiöstä ei ole tietääkseni yhtään lentäjää irtisanottu turvallisuuteen liittyvien asioiden raportoinnista. Maailmalta löytyy yhtiöitä, joiden lentäjien on mahdollisesti jopa työpaikan säilyttämiseksi mietittävä avoimmuutta näissä asioissa eri aspektista.

[Anssi Lisko 0]

Periaatteessa lentosäännöt ovat korkeamman tason määräys kuin bulletinit, eikä yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä ei ohita päällikön päätösvaltaa. Toimivaa ACAS III -laitetta odotellessa ACAS II on parasta mitä lentokoneiden yhteentörmäysten estämiselle on tähän mennessä tapahtunut.

 

Eli "periaatteessa" on siis ihan ok olla noudattamatta TCAS RA:ta. Asia ymmärretty.

 

Arvon kollegan sanoin: "mjina jei jummarra".

[Juha Juurikas 152]

Eli "periaatteessa" on siis ihan ok olla noudattamatta TCAS RA:ta. Asia ymmärretty.

 

Ainakin ne lentoyhtiöiden SOP:it, jotka itse olen lukenut, vaativat TCAS:n antamien käskyjen noudattamista.

[Esa Karanko 1 319]

Porukkapäätökset eivät riitä

 

Ilmailussa lainsäätäjälle kuuluvaa valtaa siirtyy pikku hiljaa palvelujen tuottajille ja laitevalmistajille.

 

Kun puututaan yksilön toimintaan ja esimerkiksi ilma-aluksen päällikön valtuuksiin, niin se pitäisi tehdä lainsäädäntötasolla.

 

Yhteentörmäysten estäminen ilmailussa on niin oleellista, että kaikkien sitä koskevien määräysten tulee olla yksiselitteisesti lentosäännöissä. Tämä koskee erityisesti yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittavaa järjestelmää. Nykyisissä lentosäännöissä on liian tulkinnanvarainen ilmaisu: "ACAS-laitteen antamiin toimintaohjeisiin perustuvat väistötoimenpiteet voivat myös olla varmin keino välttää yhteentörmäys."

 

Epäselvää lausetta on sittemmin jouduttu parantelemaan eri puolilla maailmaa erilaisilla alemman tason porukkapäätöksillä. Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö luotiin estämään juuri tällaisia tilanteita ja harmonisoimaan määräyksiä. Lentosääntöjä pitäisi korjata.

[Seppo Kolehmainen 1 870]

En halua ottaa kantaa tähän yksittäiseen tapaukseen kun en sen yksityiskohtia tunne. Lähtökohta on kuitenkin äärettömän yksiselitteinen: TCAS:n ohjeita noudatetaan ja kysellään vasta myöhemmin jos kysyttävää on. Tätä käytäntöä on opetettu vielä korostetun painokkaasti Jaakon (Rissanen) mainitseman valitettavan yhteentörmäyksen jälkeen. Ei ole olemassa muita tulkintoja. Jos laki on kirjoitettu eri tavalla ja tästä aiheutuu ristiriitaisuutta, se on sitten tehtävänsä laiminlyöneiden lainsäätäjien murhe, ei pilottien. 

 

Seppo

[Ville Kokkonen 0]

Ja esim. lentoaäännöistähän saa poiketa jos turvallisuus sitä vaatii.

 

Ville

[Mikko Kartano 157]

Ilmeneekö ADS-B:llä tuota garblingia?

 

Sori myöhänen vastaus, mutta nyt vasta kerkesin perehtymään luentomatskuihini. Jos olen ymmärtänyt oikein, niin ADS-B ei kärsi garblingista. Tai siis toki siinä mielessä, että jos ja tässä tapauksessa kun samalla taajuudella (ADS-B lähetystaajuus on 1090MHz) kaksi konetta lähettää samanaikaisesti ADS-B datapurskeen, niin on tietty mahdollista, että lähetteet menevät päällekkäin ja maa-asemalla vastaanotettu signaali on "garbled". Mutta ADS-B:n 112-bittinen datapurske sisältää 24 bittiä pariteetti-informaatiota, jolloin moinen vääristynyt datapaketti voidaan hylätä. Lopputuloksen kannalta garbling ei siis ole ongelma, koska se voidaan havaita.

 

-m