TV: 28.4.2014 MTV3, Mayday - Ryanair

[Kimmo Wjuga 1]

Niin että kovemmat rangaistukset useimmille ja maailma pelastuu?

 

 

Asenne on täysin väärä eikä missään olosuhteissa sovellu ilmailumaailmaan varsinkaan ohjaamoon. Jos lentäjä alkaa tekemään ratkaisuja muiden paineiden lisäksi myös rikosoikeudellinen vastuu niskassaan ei siitä synny kuin huonompia päätöksiä.

 

-tuomo

 

Mut on se parempi asenne kuin tää nykyinen "otkes:n raportti antaa syytesuojan, voidaan toimia miten lystätään" mikä nykyään on ilmailussa vallalla ja taitaa olla laissa säädettykin. Ok, ei rangaistukset oo myöskään hyvä keino, mut parempi ku tää nykymalli, missä annetaan temmeltää vapaasti. Jos tota syvälle pohditaan, niin ongelma on lähtökohtasesti siinä et monilla piloteilla ei oo edes sitä tahtoa toimia oikein, mut sille taas ei voi sit mitään kun se on se ihmisluonto... Mut se on nähty historiassa, et hyvällä noita väärinkäytöksiä ei karsita yhtään, pahalla edes vähän...

[Tuomo Seppälä 0]

... ei rangaistukset oo myöskään hyvä keino, mut parempi ku tää nykymalli, missä annetaan temmeltää vapaasti.

 

Ei kukaan "temmellä vapaasti" ilmailumaailmassa, ei todellakaan. Jokainen lentäjä tietää hyvin tarkkaan vastuunsa ja määräykset joita pitää noudattaa. Lentäjillä on myös erittäin korkea ammattietiikka. Jos lentäjä toimii väärin ja jää siitä kiinni, saa kyllä jonkunlaisen rangaistuksen. Luvat otetaan hyllylle, saattaa menettää työpaikan tai operaattorin tapauksessa AOC pistetään kuivumaan. Okei, äärimmäisiä keinoja mutta keinoja kuitenkin. Mutta rikosoikeudellinen vastuu on pidettävä poissa ohjaamosta loppuun asti.

 

Ei tutkintaselostus automaattisesti mitään syytesuojaa anna. Tutkintaselostusta ei saa käyttää todisteena oikeusprosessissa ja se on perustavaa laatua oleva periaate jolla voidaan varmistaa onnettomuustutkinnan tärkein tavoite ICAO:n Annex 13 mukaan:

 

ICAO ANNEX 13

 

1.3. ACCIDENT AND INCIDENT INVESTIGATION

 

… the sole objective on which is the prevention of accidents and incidents, and not the apportioning on blame or liability.

 

...

 

8.3. A voluntary incident reporting sustem shall be non-punitive and afford protection to the sources of the information

 

Note 1. – A non-punitive environment is fundamental to voluntary reporting

 

http://www.icao.int/safety/ism/ICAO%20Annexes/Annex%2013.pdf

 

Tuo onnettomuustutkinnan periaate on äärimmäisen tärkeä ja varmasti yksi monista periaatteista joiden vuoksi lentäminen on nykyään niin äärimmäisen turvallista. Vertaisin tätä syyttämättömyys-periaatetta sananvapauden kaltaiseen, perustavaa laatua olevaan tärkeään periaatteeseen. Välillä sananvapaus harmittaa itse kutakin mutta se on tärkeä periaate varmasti meidän kaikkien mielestä.

 

Tiedän että meni vähän aiheen sivusta kun tartuin tuohon OTKES-juttuun mutta asia on mielestäni tärkeä. Tutkinta- ja raportointijärjestelmä on pidettävä selvästi erossa oikeudellisista prosesseista.

 

-tuomo

[Kari Asikainen 0]

Lentäjillä on myös erittäin korkea ammattietiikka. Jos lentäjä toimii väärin ja jää siitä kiinni, saa kyllä jonkunlaisen rangaistuksen.

 

Liittyen tähän juttuun - lentäjäthän nimettöminä myönsivät lentäneensä kunnossa jossa ei olisi pitänyt lentää ja ottaneensa vähemmän polttoainetta kuin olisivat halunneet. Tässä suurin pelko oli työpaikan tai ansioiden menetys jos ottaa saikkua tai joutuu kirassipörssissä liian alas.

 

Onnettomuustutkinnan periaatteista olen samaa mieltä - tosin en yhtä jyrkästi kuin sinä, lentäminen kuitenkin on arkipäiväistynyt ja kuten Kimmo sanoi suurin osa onnettomuuksista on kuitenkin loppupeleissä aika simppeleitä pilot erroreita. Toki nämä tapaukset jotka ovat hankalia tai mystisiä saavat eniten palstatilaa - ja niitä varten järjestelmä on alunperin luotu; siis jotta varmasti saadaan kaikki tieto jotta ala kokonaisuudessaan voi kehittyä ja estää tulevat onnettomuudet.

[Ari Aho 62]

kuten Kimmo sanoi suurin osa onnettomuuksista on kuitenkin loppupeleissä aika simppeleitä pilot erroreita.

 

 

Faktaa kehiin, jos esittää tällaisia aivopiruja totuutena. On tullut luettua vuosikausia Flight Internationalin onnettuusyhteenvetoja ja minulle ainakin on jäänyt tuosta simppeliydestä täsmälleen päinvastainen käsitys (tässähän nyt puhutaan ns. 1. maailman liikennekoiden onnettomuksista?)

[Tuomo Seppälä 0]

Faktaa kehiin, jos esittää tällaisia aivopiruja totuutena.

 

Kyllä Kari on ihan oikeassa. Allekirjoittaneelle on opetettu moneen otteeseen niin koulussa kuin CRM-kurssilla että ´human factors´is a root cause noin 70% onnettomuuksia. Prosenttiosuus on pysynyt samana kautta nykyaikaisen siviili-ilmailun historian. Onnettomuuksien kokonaismäärä on toki pienentynyt vuosikymmenten saatossa. En nyt nopealla Googlauksella löytänyt mitään *faktaa* mutta voin silti vakuuttaa että asia on noin ja mahdollisesti muut ammattireiskat yhtynevät näkemykseen jos vaivautuvat .

 

Tuossa nyt ote yhdestä blogista joka ei siis siis ole virallista faktaa mutta purkaa tosiasian hyvään lauseeseen:

 

Human error’ was the root cause of some 70% of aircraft accidents in the 1960s and human error remains the root cause of about 70% of aircraft accidents today, forty years on.

http://www.gremline.com/index_files/page0022.htm

 

Aiheesta on kirjoitettu paljon. Itse olen lukenut erinomaisen teoksen: Naked Pilot: The Human Factor in Aircraft Accidents (http://www.amazon.com/Naked-Pilot-Factor-Aircraft-Accidents/dp/1853104825). Suosittelen tutustumaan kaikille ilmailusta kiinnostuneille. Saatavilla pääkaupunkiseudun kirjastoissa www.helmet.fi

 

-tuomo

[Hanna Räihä 6]

Human factors kattaa käsittääkseni myös muiden ihmisten kuin pilottien virheet, eli mm. mekaanikot näyttelee aika isoa roolia tuossa...

 

Tosin, en oo lukenut tutkimuksia enkä tilastoja, että mikä on suhde pilot errorin ja mekaanikon virheen välillä...

Mutta aina sattuu kun tehdään.

[Tuomo Seppälä 0]

Human factors kattaa käsittääkseni myös muiden ihmisten kuin pilottien virheet, eli mm. mekaanikot näyttelee aika isoa roolia tuossa...

 

Jaa, tuota en tullut ajatelleeksi. Olen kyllä vuosien saatossa antanut itseni ymmärtää että kyse olisi nimenomaan lentomiehistön virheistä mutta olen valmis joustamaan tässä asiassa .

 

-tuomo

[Kari Asikainen 0]

Hyvä että Tuomo laittoi ihan kirjallisuusviitettä asiaan - en usko että turhaan tuota human factoria opetetaan.

 

Viestini sanamuoto oli ehkä hieman tiukka - harvemminhan onnettomuudet kokonaisuutena simppeleitä ovat, mutta useampi lähde kertoo että yli 50% mennään (ja kuten Tuomo sanoikin, suhde on pysynyt enemmän tai vähemmän samana kautta historian).

 

Yksi (täysin epätieteellinen ja en ole varma noista luvuista) esimerkiksi täältä:

 

http://planecrashinfo.com/cause.htm

 

Tuossa on päädytty lukuun 57% joista muiden kuin pilottien osuus on 7 %-yksikköä (siis mekaanikot, ATC, jne.)

 

Tätä keskustelua ja mielikuvaa tosiaan haittaa se, että ne mehukkaimmat ja dokumentteihin päätyvät tilanteet usein ovat niitä kinkkisimpiä joissa mukana on usein esimerkiksi tekniikan pettäminen ja ne helposti luovat mielikuvan että ne human factorit ovat pienempiä kuin tosiasiassa ovat.

[Ari Aho 62]

Kyllä Kari on ihan oikeassa. Allekirjoittaneelle on opetettu moneen otteeseen niin koulussa kuin CRM-kurssilla että ´human factors´is a root cause noin 70% onnettomuuksia. Prosenttiosuus on pysynyt samana kautta nykyaikaisen siviili-ilmailun historian. Onnettomuuksien kokonaismäärä on toki pienentynyt vuosikymmenten saatossa. En nyt nopealla Googlauksella löytänyt mitään *faktaa* mutta voin silti vakuuttaa että asia on noin ja mahdollisesti muut ammattireiskat yhtynevät näkemykseen jos vaivautuvat .

 

Tuossa nyt ote yhdestä blogista joka ei siis siis ole virallista faktaa mutta purkaa tosiasian hyvään lauseeseen:

 

Aiheesta on kirjoitettu paljon. Itse olen lukenut erinomaisen teoksen: Naked Pilot: The Human Factor in Aircraft Accidents (http://www.amazon.com/Naked-Pilot-Factor-Aircraft-Accidents/dp/1853104825). Suosittelen tutustumaan kaikille ilmailusta kiinnostuneille. Saatavilla pääkaupunkiseudun kirjastoissa www.helmet.fi

 

-tuomo

 

 

Kirjoitin ehkä epäselvästi, mutta viittasin siis nimenomaan simppeliin pilot erroriin. Onnettomuudessa on toki usein mukana "pilot error", koska pilot on viimeinen lenkki ketjussa, jossa onnettomuus syntyy. "Pilot right corrective action" taas estää onnettomuuden, eikä sitä näinollen tilastoida.

 

 

[Kimmo Wjuga 1]

Ja sit se oleellinen asia noista pilot erroreista on poimia ne välinpitämättömyydestä, yms. piittaamattomuuksista johtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet. Tuossakin dokumentissa kaikki lentäjät ilmoittivat, että jos heidän täytyy valita turvallisuuden ja työpaikan säilymisen väliltä, niin he valitsevat työpaikan. Eli se siitä lentäjien "hyvistä" asenteista. Forumeilta saa lukea jatkuvasti kuinka lentäjät kertovat kiertävänsä työaikamääräyksiä, yms. ja toisessa threadissa samat pilotit ylpeinä puhuvat turvallisuuskulttuurista... miksikäs sitä toimintaa kutsuttiin, millä on kahdet kasvot..?

Jos puhutaan pelkästään Ryanista, niin on se ehkä piloteilta hieman kaksinaamaista itkeä "että kun johto..." kun jokainen kapteeni oli kai ilmailumääräysten mukaan iso poika ja osaa jo tehdä omat päätökset. Ja silti siinä lafkassa päätetään lähteä aika monta kertaa taivaalle ihan joka päivä! Eli vähän on sellainen pata kattilaa soimaa tilanne niillä piloteilla jotka "miehekkäästi" nimettöminä uskaltavat johtoa syytellä turvallisuuden heikentämisestä, kun itse ovat sen päätöksen lopulta tehneet... en arvosta =P

[Tatu Koiranen 1 778]

Human factors kattaa käsittääkseni myös muiden ihmisten kuin pilottien virheet, eli mm. mekaanikot näyttelee aika isoa roolia tuossa...

 

Tosin, en oo lukenut tutkimuksia enkä tilastoja, että mikä on suhde pilot errorin ja mekaanikon virheen välillä...

 

Siis mekaanikot näyttelee aika isoa roolia, mutta mitään tietopohjaa tälle väitteelle ei ollut?

 

Jos esimerkiksi tästä taulukosta http://www.planecrashinfo.com/cause.htm katsellaan kohtaa "other human error", huomataan lukujen pyörivän n. 10 - 20 % tietämillä "total pilot error" -rivistä. "Other human error" sisältää ATC:n, lastausvirheet, polttoaineen kontaminoitumisen ja virheelliset huoltotoimenpiteet. Minä sanoisin, että huoltohenkilöstön virheet kyllä näkyvät ja huoltoon liittyvistä syistä ne ovat ylivoimaisesti eniten edustettuna (~70 - 80 %), mutta kokonaisuutta katsoessa ei voi väittää mekaanikkojen näyttelevän isoa roolia...

[Jouni Kiuru 10]

Ja sit se oleellinen asia noista pilot erroreista on poimia ne välinpitämättömyydestä, yms. piittaamattomuuksista johtuneet onnettomuudet ja vaaratilanteet. Tuossakin dokumentissa kaikki lentäjät ilmoittivat, että jos heidän täytyy valita turvallisuuden ja työpaikan säilymisen väliltä, niin he valitsevat työpaikan.

 

No niin nyt päästään asian ytimeen! Mitä luulet tarvitseeko Finnairin, Blue1, SASsin, British Airwaysin, Lufthansan tai Air Francen pilottien pelätä työpaikkansa tai ansioidensa puolesta jos jäävät sairaslomalle? Jo tämä pieni yksittäinen seikka aiheuttaa sen ettei R:n kohdalla voida puhua turvallisuuskulttuurista, siellä on vain pelkokulttuuri!

Nykyinen lentäjien työllisyystilanne aiheuttaa sen, että R voi potkia tuosta vaan ilman irtisanomisaikaa ihan kenet tahansa lentäjän pois koska kokoajan on firmaan tulossa uusia lentäjiä jotka ovat jopa valmiita maksamaan siitä että pääsevät tekemään "töitä". Tosiasiassa siellä koneen nokalla penkki 1B on myyty maksavalle asiakkaalle ja vain toinen lentäjistä on työstään palkkaa saava työntekijä...

 

 

[Veli-Pekka Suuronen 0]

Katselin mielenkiinnosta tuon Maydayn lisäksi pari muutakin Ryanair-pätkää youtubesta (Caught Napping ainakin) ja minua alkoi kovasti mietityttää, että jos työolot ovat NIIN huonot, niin onko ilmailualalla työllisyystilanne niin huono, että sinne on sitten mentävä töihin? Tai siis jonkunlaiseen sopimussuhteeseen, mutta kuitenkin?

[Olli Vainio 3]

onko ilmailualalla työllisyystilanne niin huono, että sinne on sitten mentävä töihin?

On.

[Tero Partanen 1]

Jotain tuosta koko Ryrrin firmakulttuurista kertoo se, mitä pääjohtaja laukoo säännöllisin väliajoin julkisuudessa esim miehistön korvaamisesta roboteilla jne. Eihän sillä miehellä voi olla kaikki matot vintillä suorassa. Jo se, että tuossa asemassa oleva ihminen laukoo typeryyksiä ei vain kerran vaan jatkuvana virtana niin kertoo minkälaisilla eväillä tuota koko toimintaa ohjastetaan.

 

Tosta voi tutustua vähän herran mielenmaisemiin: http://www.telegraph.co.uk/travel/travelnews/9522319/Michael-OLearys-most-memorable-quotes.html

 

Rahantekohan sillä on vain ja ainoastaan mielessä, ja turvallisuusnäkökohdat ovat selvästikin hänelle vain sitä, että saa täytettyä viranomaisten määräämät minimit, joskin rimaa hipoen. Eikä aina sittenkään.

 

Tuossa dokumentissa itseäni huvitti se, että hän käytti firman korkeasta toimintakulttuurista esimerkkinä sitä, että pilotit osasivat hoitaa fuel emergencyn toimintaohjeistuksen mukaisesti. Voisi tietenkin perinpohjin tutkia, mikä aiheuttaa Ryrrille noita fuel emergencyjä ylipäänsä. Luulen niin, että lainsäädäntö ei tällä haavaa anna mahdollisuutta puuttua ilmailualalla esiintyviin määrätynlaisiin laiminlyönteihin. Ne ei välttämättä yksittäisinä asioina ole suoraan ja välittömästi vaarallisia, mutta tietenkin ovat näitä ketjun lenkkejä, jotka mielellään saisi kaikki olla vahvoja, jotta kaikenlaiselta ikävältä vältyttäisiin.

 

Tero

[Tuomo Seppälä 0]

...mikä aiheuttaa Ryrrille noita fuel emergencyjä ylipäänsä.

 

Tartun hyvä kommentin monikkomuotoon. Kuinka monta fuel-emergency incidenttiä RYRllä on nyt ollut tähän päivään mennessä? Dokumentissa keskityttiin kahteen jotka tapahtuivat samana päivänä samassa paikassa. Mutta kuinka paljon niitä on oikeasti ollut? Onko dataa?

 

-tuomo

[Mika Koski 0]

Voisi tietenkin perinpohjin tutkia, mikä aiheuttaa Ryrrille noita fuel emergencyjä ylipäänsä.

 

Minustakin tulisi tutkia, miksi Ryanairille, tuona päivänä ja Madridin lennoilla sattui tuollainen fuel emergency suma. Olisiko syytä perehtyä myös Espanjan lennonjohdon toimiin? Sählättiinkö siellä?

 

Katsottuani toisen kerran tuon dokumentin se on alkanut vaikuttamaan iltapululta toisessa formaatissa ja KLM:män mainokselta.

 

T. Mika

[Tauno Hermola 114]

Minustakin tulisi tutkia, miksi Ryanairille, tuona päivänä ja Madridin lennoilla sattui tuollainen fuel emergency suma. Olisiko syytä perehtyä myös Espanjan lennonjohdon toimiin? Sählättiinkö siellä?

 

Katsottuani toisen kerran tuon dokumentin se on alkanut vaikuttamaan iltapululta toisessa formaatissa ja KLM:män mainokselta.

 

T. Mika

 

Siis kyllähän Espanjan CAIAC tapausta tutkii, yhdessä muiden vastaavien tapausten kanssa; raportti ei taida olla valmis:

 

http://www.fomento.gob.es/mfom/lang_castellano/organos_colegiados/ciaiac/investigacion/2012/aproximacion_valencia_eng.htm

 

Myös Irlannin viranomaisilla on joku tutkinta tapauksesta menossa, kuten tuossa aikaisemmassa viestiketjussa mainittiin:

 

http://www.flightforum.fi/discussion/index.php/topic,104606.0.html

[Samir H Ahsini 0]

Onko kenelläkään mitääntietoa, ketä ja missä huolletaan noita Ryanin koneita?

[Mika Hissa 8]

Onko kenelläkään mitääntietoa, ketä ja missä huolletaan noita Ryanin koneita?

 

Ainakin Glasgow'ssa Prestwickin kentällä on suuri, ellei suurin, Ryanairin huoltokeskus.

[Jari J Sivula 1]

Jos puhutaan pelkästään Ryanista, niin on se ehkä piloteilta hieman kaksinaamaista itkeä "että kun johto..." kun jokainen kapteeni oli kai ilmailumääräysten mukaan iso poika ja osaa jo tehdä omat päätökset. Ja silti siinä lafkassa päätetään lähteä aika monta kertaa taivaalle ihan joka päivä! Eli vähän on sellainen pata kattilaa soimaa tilanne niillä piloteilla jotka "miehekkäästi" nimettöminä uskaltavat johtoa syytellä turvallisuuden heikentämisestä, kun itse ovat sen päätöksen lopulta tehneet... en arvosta =P

 

Jos "johto" saattaa antaa potkut siitä, että jää väsymyksen takia lähtemättä töihin tai kuskaa kuukausittain "ylimääräistä" polttoainetta pitääkseen työpaikkansa, jolla maksaa perheensä elatuksen, velat sun muut, on se kuitenkin inhimillistä, joskaan ei hyväksyttävää joutua kiusaukseen oikoa jossain.

[Mika Hissa 8]

Jos puhutaan pelkästään Ryanista, niin on se ehkä piloteilta hieman kaksinaamaista itkeä "että kun johto..." kun jokainen kapteeni oli kai ilmailumääräysten mukaan iso poika ja osaa jo tehdä omat päätökset. Ja silti siinä lafkassa päätetään lähteä aika monta kertaa taivaalle ihan joka päivä! Eli vähän on sellainen pata kattilaa soimaa tilanne niillä piloteilla jotka "miehekkäästi" nimettöminä uskaltavat johtoa syytellä turvallisuuden heikentämisestä, kun itse ovat sen päätöksen lopulta tehneet... en arvosta =P

 

Tietysti kapteenit ovat itse vastuussa tankkauksistaan jne. Siitä voitaisiin jeesustella pitkäänkin. Ryanairin tapauksessa tilanne vain on se, että jos "miehekkäästi" asetut poikkiteloin O'Learyn kanssa, saatat hyvin pian havaita, että kotibasesi on siirtynyt Dublinista esim. Pisaan, jossa maksat itse hotellit ja muut. Ellet sitten joudu suoraan irtisanotuksi ja työttömäksi. Sen jälkeen tilallesi palkataan toinen, jonka mielestä liian pienet tankkaukset eivät ole ongelma. Tätä taustaa vasten ymmärrän, miksi kapteenit haluavat esiintyä nimettöminä, ja pidän hyvinkin miehekkäänä, että kyseiset kapteenit haluavat tuoda julkisuuteen Ryanairin sairaan kulttuurin, joka asettaa heidät hankalaan välikäteen. He haluavat saada siihen muutoksen julkisuuden kautta, kun Irlannin viranomaisella ei jostain syystä näytä olevan intressejä saada yhtiön johtoa kuriin.

[Jukka Joutsijärvi 11]

Katsoin netin kautta Hollannin omilta sivuilta dokkarin ja olipa todella tanakka paketti Ryanairin touhuista. Onhan aavistusta ollut että firmalla ei ole puhtaat jauhot pussissa mutta onneksi nuo 4 pilottia uskalsivat tulla esiin tosin tunnistamattomina mutta varmistettu että työpaikka heillä on todellakin Ryanair.  Ja KImmo W HUOMIO::OLihan yksi entinen firman pilotti rohkeasti omalla naamallaan haastateltavana.

 

Onkohan aikasemmin jonkun lentoyhtiön pilotti haastattelussa sanonut suoraan että hän pelkää milloin yhtiön johtamiskulttuuri ja siitä johtuva huono turvallisuuskulttuuri aiheuttavat onnettomuuden, että se on vain ajan kysymys.

 

En ole käyttänyt ja takuulla tämän jälkeen en edes harkitse käyttäväni kyseistä puljua. 

 

Edit. Ilkan kommentin takia pyyhin osan kirjoituksestani pois. Voihan tuo olla että tätäkin palstaa seuraa joku lakimies ja raportoi pääkallonpaikalle. Köyhällä ei ole varaa maksaa OLearylle korvauksia.

 

Jukka

[Ilkka Mäkelä 1 224]

Ryanairin turvallisuudesta ei välttämättä kannata kirjoittaa foorumeilla sellaisia asioita, mitä ei pysty osoittamaan paikkansapitäviksi. Ryanair oli jossain vaiheessa kyllästynyt yhden nimimerkin Pprunessa esittämiin arvosteluihin ja haastoi foorumin, jota ylläpidetään USA:ssa, sikäläiseen oikeuteen saadakseen selville ko. foorumin jäsenen IP-osoitteen ja sitä kautta henkilöllisyyden. Sai myös pyydetyt tiedot, koska foorumilla ei ollut halua taistella vastaan oikeudessa. Kyseinen nimimerkki joutui julkaisemaan julkisen anteeksipyynnön jossa myönsi väitteensä vääriksi, kaikki muut viestit poistettiin, jne. Pprunessa on asiaa koskeva ketju, jossa on jo 17 sivua tätä asiaa.

 

http://www.pprune.org/rumours-news/501298-subpoena-us-court.html

 

Ao. anteeksipyyntö on ketjussa viesti # 279, mikäli kiinnostaa.

[Jukka Joutsijärvi 11]

Olipa kertomus!

Enpä ihmettele miksi serkkupoikani joka on 747 -kippari kieltäytyy käyttämästä Ryanairia siirtolennoilla...

 

Tämä Sepon kirjoitus kertoo jo paljon. Ammattilentäjä kieltäytyy käyttämästä Ryanairia. Ja tuskin mistään luulosairaudesta on tässä kysymys..

 

Jukka