Asiana Boeing 777 pudonnut San Franciscossa

[Juha-Matti Hakala 1]

Niin no joo... onhan monilla sisämaakentilläkin sen verran aitaa, että jos tulee liian aikaisin liian matalalle niin jokin osuu johonkin. (Täysin aiheesta sivuun menee kun tuossa tuli noin viikko sitten nähtyä kuinka RAF:n Typhoon tuli laskuun RAF Waddingtoniin aika matalalla, miltei aitaa hipoen, RAF sanoi laskun olleen "normaali", mutta monet tien vieressä spotanneet yllättyivät aika lailla.)

Tästä on video tuolla video-topikissa.

[Matti Kemppainen 0]

Niin no joo... onhan monilla sisämaakentilläkin sen verran aitaa, että jos tulee liian aikaisin liian matalalle niin jokin osuu johonkin. (Täysin aiheesta sivuun menee kun tuossa tuli noin viikko sitten nähtyä kuinka RAF:n Typhoon tuli laskuun RAF Waddingtoniin aika matalalla, miltei aitaa hipoen, RAF sanoi laskun olleen "normaali", mutta monet tien vieressä spotanneet yllättyivät aika lailla.)

Iberia A320 @ BCN/LEBL

[Sami Puro 612]

USA:n liikennelentäjäyhdistyksen (ALPA) puheenjohtaja kritisoi 777-onnettomuuden tutkintaa: heidän mielestään NTSB on ollut liiaksi julkisuudessa kertomassa tiedonmuruja sieltä täältä, ja tämä on johtanut turhaan spekulointiin mediassa ennen kuin kaikki faktat ovat selvillä.

 

http://www.ainonline.com/aviation-news/2013-07-18/pilots-association-president-slams-ntsb-over-asiana-probe

 

ALPA has already issued statements critical of the NTSB’s public release of crash information. “That fueled rampant speculation about the cause of the accident, and without all the facts surrounding a catastrophic event like this, partial or incomplete information, out of context, can lead to erroneous conclusions and misguided assessments of the crew’s intentions and actions,” Moak told the safety forum.

 

“We understand that an organization’s leader is ultimately responsible for, and accountable for, the actions of that organization’s members,” he added. “What we have seen in this instance is an organization that has chosen to deviate from internationally accepted and time-proven investigative processes and procedures in favor of increased media exposure and sensationalism.”

 

In response to earlier criticism by ALPA, the NTSB cited a need for “transparency” in the accident investigation. “We routinely provide the public with factual information throughout the investigative process,” spokesman Kelly Nantel told AIN. “For the public to have confidence in the investigative process, transparency and accuracy are critical.”

[Sami Puro 612]

Tieto on vahvistunut, että yksi kuoli pelastusajoneuvon alle.

 

http://yle.fi/uutiset/viranomaiset_vahvistivat_lento-onnettomuudesta_pelastunut_kuoli_auton_alle/6741549

 

Yhdysvaltalainen kuolemansyyntutkija on vahvistanut, että yksi San Franciscossa kaksi viikkoa sitten sattuneen lentoturman uhreista kuoli, koska onnettomuuspaikalle kiiruhtanut hälytysajoneuvo ajoi tämän yli.

 

16-vuotiaan kiinalaistytön kuolinsyyksi arveltiin jo tuoreeltaan auton alle jäämistä, ja ruumiinavaus vahvisti nyt asian.

 

Poliisin mukaan koneen ulkopuolella maannut tyttö oli peittynyt sammutusvaahdon alle ja pelastuslaitoksen mukaan tytön ruhjonut ajoneuvo oli todennäköisesti paloauto.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Etelä-Korean viranomaiset olivat kaksi kuukautta ennen onnettomuutta vaatineet Asiana Airlinesia parantamaan lentäjien koulutusta ja turvallisuutta:

 

Two months before the fatal crash of Asiana Airlines Inc. jet in San Francisco, the South Korean government asked the carrier to improve pilot training and strengthen safety measures, a transport ministry official said.

 

Asiana submitted its plan to the government on improving its operations after authorities evaluated as many as 15 processes including aircraft maintenance at South Korea’s second-biggest airline, Kwon Yong Bok, director general of aviation safety policy at the Ministry of Land, Infrastructure and Transport, said. The carrier was preparing to implement the new measures when the accident happened, Kwon said.

 

http://www.bloomberg.com/news/2013-07-17/south-korea-asked-asiana-to-improve-safety-2-months-before-crash.html

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Haluaisin tuoda taustoittavana seikkana esiin kolme asiaa, joilla on ollut ratkaiseva vaikutus nytkin koetunkaltaisiin onnettomuuksiin. Samalla haluan korostaa, että meillä pohjoismaissa nämä asiat eivät juurikaan ole ongelmia, mutta monissa muissa kulttuureissa ovat isojakin.                                                       

 

Ensimmäinen on se, että kulttuuriperimä on hyvin hierarkinen. Ei ole olemassa toimivaa menetelmää, jolloin perämiehet ollessaan monitooraavia pilotteja osaisivat tuoda julki sen, että lentovuorossa oleva vanhempi kapteeni on nyt ryssimässä ja pahasti. Jos jotain sanoo, kapteenit ottavat sen henkilökohtaisena vitt****na ja perämies saa tuntea sen myöhemmin nahoissaan. Perämiehet sitten katsovat sivusta sanomatta asiaa niinkuin se on ja seuraukset tiedetään, valitettavasti.                                                                                                                                                                                                                                                         

Toinen seikka on se, etteivät monetkaan nuoremman polven liikennekoneen kouluttajajista ole ikinä saanut perusteellista lennonopettajakoulutusta. Tämän puutteen takia he sitten keskittyvät tenttaamaan oppilailta manuaaleja kun eivät muuta osaa, ikäänkuin tämä teoriatietous korvaisi normaalin lennonopetuksen.                                                                       

 

Kolmas seikka on sitten hieman laajempi. Meistä jokainen oppii virheitä tekemällä. Tehdään virhe, analysoidaan syy siihen, mietitään korjaavat toimenpiteet ja lopuksi korjataan tehty virhe. Ja opettaja seuraa vierestä varmistaen, ettei virhe etene liian suureksi. Näinhän sen pitäisi mennä mutta kun ei enää nykyaikana tahdo mennä. Jokaisen lennon jokainen vaihe monitoorataan nykyisin tietokoneaikana niin hyvin, että kaikki lennon poikkeamat rekisteröityvät "pääkonttoriin" ja lentäjiltä vaaditaan heti selvitystä siitä, miksi on tehty sitä tai ei olla tehty tätä. Lähestymisen aikana lento ei ole ollut aivan stabiloitu 1000 jalassa tai jotain muuta vastaavaa on todistamassa, ettei olla toimittu aivan firman standardien mukaan. Lentoyhtiön Safety Officer, joka ei välttämättä ole edes lentäjä puhumattakaan että olisi kouluttaja, reagoi sitten firman käytännön mukaisesti vaatimalla selvityksiä piloteilta. Harvassa yhtiössä ymmärretään, että reittikoulutusvaiheessa ammattitaito luodaan juuri sillä, että opetetaan koulutettavat tunnistamaan itse tekemänsä virhe, analysoimaan se ja korjaamaan virheensä. Tietenkään reittikoulutusvaiheessa tyyppikoulutettavat eivät pysty normaaleihin standardeihin. Tärkeää on ymmärtää, että heidän pitää antaa tehdä virheitä että oppisivat. Lisäksi monissa yhtiöissä ovat harvassa ne riittävän auktoriteetin omaavat kouluttajat, joilla on kanttia vastata kyselyihin, että "homma oli hallinnassa, kyse oli koulutustilanteesta, annoin tietoisesti oppilaan tehdä virheen mutta varmistin, ettei virhe ollut liian suuri".    

 

Seppo   

[Tumi Hämäläinen 727]

Ensimmäinen on se, että kulttuuriperimä on hyvin hierarkinen. Ei ole olemassa toimivaa menetelmää, jolloin perämiehet ollessaan monitooraavia pilotteja osaisivat tuoda julki sen, että lentovuorossa oleva vanhempi kapteeni on nyt ryssimässä ja pahasti. Jos jotain sanoo, kapteenit ottavat sen henkilökohtaisena vitt****na ja perämies saa tuntea sen myöhemmin nahoissaan. Perämiehet sitten katsovat sivusta sanomatta asiaa niinkuin se on ja seuraukset tiedetään, valitettavasti.                                                                                                                                                                             

 

Seppo on tapansa mukaan oikeassa monessakin suhteessa.

 

Kulttuurista vaan sen verran, että jos olisin peräsmies, ja kapteenilla oikeasti olisi homma hakusessa, en oman kulttuurini (savolais-karjalainen, osittain pohojanmaalainen luonne) perinteen mukaisesti jäisi sivusta seuraajaksi (miettimättä mitään jälkiseuraamuksia), vaan tarvittaessa vaikka voimakeinoja käyttäen (ei nyt tartte kuitenkaan kuonoon alkaa vedellä, ehkä) hoitaisin putkilon ryhtiin, mikäli tietäisin satavarmasti olevani oikeassa. Onhan kyseessä matkustajien hengen lisäksi se oma mitätön vastaava.

 

Ohjaamossa työskennellään aina yhteistyössä, ja on voitava tuoda ilmi oma näkemys jos sellaiseen on oikeasti tarvetta. Vaikka hiukan kovemmallakin äänellä. Se, miten tilanne sitten laukeaa, on pitkälti kiinni siitä, miten ohjaamohenkilökunta pystyy nimenomaan yhdessä käsittelemään vallitsevaa tilannetta, ja löytämään tarvittavat ratkaisut. Lippalakit pitää tässä vaiheessa olla narikassa, miten päin vain.

 

 

[Tauno Hermola 116]

Tätä onnettomuutta ajatellen tuo pohdiskelu menee kuitenkin jotenkin ohi, koska kouluttajakapteeni oli monitoroiva ohjaaja. Jump seat:illä istuneen perämiehen mahdollisuudet monitorointiin lienevät jossain määrin teoreettiset (esim. hän ei nähnyt, koneen asennosta ja istumapaikastaan johtuen, PAPI-valoja), vaikka hänellä sellainen rooli kai oli.

[Heikki Rantasalo 0]

Palaan vielä tähän, mistä mainitsin jo aikaisemmin:

 

Eli NTSB:n kolmannessa lehdistökonfferenssissa on kerrottu, että ohjaavan pilotin flight director ei ollut käytössä kun taas kouluttajan flight director on ollut päällä.

 

Joku 'asiantuntija' on kommentoinut, että tämä tilanne estää 'useimmissa liikennekoneissa' A/T:n päällemenon:

 

Lainaukset: http://www.salisburypost.com/article/20130710/SP01/130719987/1006/ntsb-pilots-relied-on-automatic-speed-control

 

Miten tämä mahtaa olla 777:ssa?

 

Ei ehkä ihan mikä tahansa "joku *asiantuntija'", vaan Douglas M. Moss, A320 -lentäjä ja yliopisto-opettaja, ilmavoimien hävittäjälentäjä ja koelentäjä. Hän on toiminut myös McDonnell Douglasin koelentäjänä. Toimii asiantuntijana erityisesti ergonomisissa kysymyksissä.

[Tauno Hermola 116]

Ei ehkä ihan mikä tahansa "joku *asiantuntija'", vaan Douglas M. Moss, A320 -lentäjä ja yliopisto-opettaja, ilmavoimien hävittäjälentäjä ja koelentäjä. Hän on toiminut myös McDonnell Douglasin koelentäjänä. Toimii asiantuntijana erityisesti ergonomisissa kysymyksissä.

 

Kiitos tarkennuksesta, mutta osaisiko joku vastata myös itse kysymykseen. Moss'kaan ei tuota tuntunut 777:n osalta tienneen, kun kertoo vain, miten asia on 'useimmissa liikennekoneissa'.

[Mika Hissa 8]

Kiitos tarkennuksesta, mutta osaisiko joku vastata myös itse kysymykseen. Moss'kaan ei tuota tuntunut 777:n osalta tienneen, kun kertoo vain, miten asia on 'useimmissa liikennekoneissa'.

 

Ei pidä paikkaansa ainakaan Airbusissa. Autokaasu toimii, vaikka vain toinen FD olisi päällä. Se ottaa ohjeet silloin päällä olevan FD:n puoleiselta FMGC:ltä, jos AP on OFF.

[Mika Hissa 8]

On niin tyypillistä juristijargonia nämä selittelyt. Spekuloidaan mitä ihmeellisimmillä ja ennenkaikkea toisarvoisilla asioilla. Kukaan ei halua puuttua siihen perusasiaan, että lentäjällä on mittarit edessään joista nopeus, korkeus ja suunta tärkeimpinä. Eivät nämä lentämisen perusasiat ole yhtään erilaisia visuaalifinaalissa olipa käskettävänä Cessna 152 tai Boeing 777.

 

Tästä päästäänkin kysymykseen, että miten perusasiat eli mm. käsin lentäminen ja visuaalilentäminen pysyvät hanskassa tai ylipäätään pääsevät kehittymään nykyisissä ohjaamoympäristöissä. Monissa yhtiöissä visuaalilentämisestä on tehty jonkinlainen vaarallinen mörkö, käsin- ja varsinkin käsikaasulla lentämisestä puhumattakaan. Tiedän yhtiöitä, joissa autokaasun poiskytkeminen on kokonaan kielletty, eikä näkölähestymisiä suositella. Toisaalta sitten ei välttämättä tajuta edes, mitä se koneen automatiikkaa tekee. Joidenkin tutkimusten mukaan yli 20% onnettomuuksista lähestymisissä johtuu suorasti tai epäsuorasti siitä, ettei ole ymmärretty automatiikan logiikkaa ja moodeja. Tähän kategoriaan joutunee myös tämä Asianan tapaus.

 

Lehtijuttujen mukaan SFO:ssa oli onnettomuuden sattuessa käytössä visuaalilähestyminen ja että ILS olisi ollut pois käytöstä. Jos tulkitsen oikein NOTAM:ia, ILS ei ollut kokonaan pois käytöstä, vaan ainoastaan GP eli liukupolku. Tutkinnassa selvinnee, lensikö kone visuaalin vai esim. LOC-lähestymisen. Visuaalilähestymiseen ei mun ymmärtääkseni voi selvittää, jos kone ei sitä itse pyydä ja ilmoita kiitotien olevan näkyvissä. Epäilen, ettei Asiana ole ollut ensimmäisenä visuaalia pyytämässä.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

NTSB:n lehdistötilaisuuden mukaan (7. päivä, ks http://avherald.com/h?article=464ef64f&opt=0 ) kone sai selvityksen visuaalilähestymiseen 28L:lle.

 

28L:lle on myös julkaistu kaksi visuaalilähestymismenetelmää, QUIET BRIDGE VISUAL sekä TIPP TOE VISUAL:

 

http://flightaware.com/resources/airport/KSFO/procedures

 

... joissa localizer näyttää olevan "apuna" menetelmissä.

 

 

 

 

[Tauno Hermola 116]

NTSB:n julkaisemien piirrosten

mukaan menetelmä olisi ilmeisesti ollut "QUIET BRIDGE VISUAL".

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Aviation Weekin 2-sivuisessa jutussa puhutaan autothrottlen ja autopilotin asetuksista, mutta lopullista vastausta ei voida antaa, ennenkuin saadaan selville, mitä asetuksia Asianan pilotit todellisuudessa käyttivät lähestymisen loppuvaiheessa:

 

http://www.aviationweek.com/Article.aspx?id=/article-xml/AW_07_22_2013_p25-597816.xml

[Ilari Kousa 0]

"When in doubt, disconnect autoflight..."

[Ilari Kousa 0]

"When in doubt, disconnect autoflight..."

 

"So what should be done? The automation dependency paradigm must be changed now. Crews must be trained to remain mentally engaged and, at low altitudes, tactilely connected to the controls —even when automation is being employed. They should be drilled that, at low altitudes, anytime they wonder “what’s it doing now?” the response should be to turn automation off and fly by hand.

 

Aviation agencies need to update standards for certifying air carriers. There needs to be a new performance-based model that requires flight crews to log a minimum number of hand-flown takeoffs and departures, approaches and landings every six months, including some without autothrottles. Honing basic pilot skills is more critical to improving airline safety than virtually any other human factor."

 

-- Aviation Week

 

Allekirjoitan tämän täysin -- kulttuurin pitää muuttua.

[Mika Hissa 8]

NTSB:n lehdistötilaisuuden mukaan (7. päivä, ks http://avherald.com/h?article=464ef64f&opt=0 ) kone sai selvityksen visuaalilähestymiseen 28L:lle.

 

28L:lle on myös julkaistu kaksi visuaalilähestymismenetelmää, QUIET BRIDGE VISUAL sekä TIPP TOE VISUAL

 

Sekä myös LOC ja RNAV. En tunne SFO:a, mutta ehkä visuaalilähestymisiä suositaan kapasiteetti- ja melusyistä. Onko sellaista pakko hyväksyä, jos olo on epävarma. En tiedä.

[Ilari Kousa 0]

Ammattilentäjä, joka ei hyväksy visuaalia VMCssä ei ansaitse ammattilentäjän nimikettä. Piste. Mua ainakin pelottaisi, jos tietäisin, ettei nokalla osata lentää.

[Ilari Kousa 0]

Poislukien tietty karseat ruuhkat ym. syyt...

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Haluaisin täydentää Taunon (Hermola) viestiä 232. Kyllä sieltä Jump Seatilta näkee erinomaisesti PAPI-valot ja ulos muutenkin. Ainakin yhdellä Jump Seatilla on lisäksi korkeussäätö ja juuri se istuin miehitetään normaalisti ensimmäisenä. Tunnen B757:n ja B767:n mutta en usko että B777 olisi mitenkään erilainen. Esimerkiksi reittitarkastuslennoilla tarkastaja istuu juuri sillä Jump Seatilla ja itseasiassa sieltä näkee kaikkein parhaiten mitä lentävät pilotit puuhaavat.

 

Seppo 

[Mika Hissa 8]

Ammattilentäjä, joka ei hyväksy visuaalia VMCssä ei ansaitse ammattilentäjän nimikettä. Piste. Mua ainakin pelottaisi, jos tietäisin, ettei nokalla osata lentää.

 

Jos operaattori eli lentäjän työnantaja suhtautuu nihkeästi visuaalilähestymisiin ja ilman automatiikkaa lentämiseen, kokemusta niistä ei kerry, ja lopputulos voi olla huono. Ratkaisu siihen on muuttaa asennetta yhtiössä ja kouluttaa pilotit niin, että konetta osataan kunnolla hantteerata, tai olla lentämättä näkölähestymisiä, ilman automatiikkaa.

 

http://asrs.arc.nasa.gov/publications/directline/dl3_visual.htm

[Tauno Hermola 116]

Haluaisin täydentää Taunon (Hermola) viestiä 232. Kyllä sieltä Jump Seatilta näkee erinomaisesti PAPI-valot ja ulos muutenkin. Ainakin yhdellä Jump Seatilla on lisäksi korkeussäätö ja juuri se istuin miehitetään normaalisti ensimmäisenä. Tunnen B757:n ja B767:n mutta en usko että B777 olisi mitenkään erilainen. Esimerkiksi reittitarkastuslennoilla tarkastaja istuu juuri sillä Jump Seatilla ja itseasiassa sieltä näkee kaikkein parhaiten mitä lentävät pilotit puuhaavat.

 

Seppo 

 

 

Hmm, sellainen maininta tuossa NTSB:n kolmannen lehdistökonfferenssin

on, n. 16 min. kohdalla, että perämies on kertonut tutkijoille, ettei nähnyt PAPI-valoja, mutta siitä ei kyllä selviä, mitä lennon vaihetta tuo koski, tarkoittiko se sittenkin juuri ennen maahan törmäämistä, jolloin koneen nokka ilmeisesti oli hyvin pystyssä

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Kannattaa ehkä jättää mahdollisuus sellaisellekin tulkinnalle, että kyseisen perämiehen lausumalle on inhimillinen peruste. Voi kuvitella itsensä siihen tilanteeseen, että näkee selvästi, että pieleen menee eikä sano mitään. Jälkeenpäin kuulusteluissa tivataan, että miksi et sanonut mitään vaikka oltiin menossa mäkeen. Silloin saattaa tulla mieleen puolustautua sanomalla, etten nähnyt mitään. On helppo ajatella, ettei silloin voida syyttää mistään laiminlyönnistä. Elämä on erilaista eripuolilla maailmaa.

 

Seppo

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Etelä-Korean lainsäädännön mukaan pilotit voidaan myös tuomita kolmeksi vuodeksi vankilaan mahdollisista laiminlyönneistä, mikä ei voi olla vaikuttamatta lausuntoihin.

 

Pilots of the Asiana Airlines Inc. jet that crashed nine days ago fear they will face criminal prosecution in the carrier's home country of South Korea, said people familiar with their thinking, a prospect that alarms U.S. pilot-union leaders and air-safety experts.

 

Unlike in the U.S., South Korean law and precedent make that a possibility. South Korean law allows prison sentences of up to three years in the event of pilot negligence.

 

http://online.wsj.com/article/SB10001424127887323664204578608040691727544.html (mahdollisesti maksumuurin takana)