Asiana Boeing 777 pudonnut San Franciscossa

[Esa Karanko 1 317]

Hymyn maat

 

Monessa kaukoidän kulttuurissa kasvojen menettäminen on pahinta, mitä ihmiselle voi tapahtua. Se on loukkaus, jota ei voi korjata. Siksi toisten arvostelemasta varotaan. Vaikeissa tilanteissa hymyillään kohteliaasti ja ongelma yksinkertaisesti unohdetaan. Hymyn maissa kasvojen menettämisen pelko on aina läsnä.

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Tämä monen yhtiön suosima tai jopa edellyttämä automatiikan yletön käyttö juontaa alkunsa tilanteeseen, jota voi verrata korppiin, jonka pyrstö tai nokka on aina tervassa. Teki niin tai näin, aina on ongelmia. 

 

Vajaa 20 vuotta sitten kuuntelin jossain päin maailmaa eräässä koulutusseminaarissa mielenkiintoista esitelmää. Sen piti erään Lähi-Idän lentoytiön koulutuspäällikkö. Hän kertoi, että kapteeneiksi oli silloin siirtymässä ensimmäinen sukupolvi niitä pilotteja, jotka ovat aloittaneet uransa runsaasti automatiikkaa sisältävissä koneissa. Vanhemmat, käsinlentämiseen tottuneet pilotit olivat pikkuhiljaa katoavaa luonnonvaraa. Sukupolven vaihdoksen myötä käsinlentotaito alkoi ruostua silmissä ja yhtiöt reagoivat siihen ohjeistamalla lentäjiä lisääntyvään automatiikan käyttöön. Yhtiöthän lensivät isoilla koneillaan vain hyvin varustelluille kentille, jossa automatiikan käyttö oli lähes aina mahdollista.

 

Seuraavaksi tapahtui sitten se, että näiden kapteeneiden seuraksi tuli erittäin kokemattomia perämiehiä, jotka lisäksi usein aloittivat uransa laajarunkokoneissa. Eli koneessa oli nyt jo kaksi käsinlentämiseen tottumatonta pilottia. Tietenkin yhtiön johto näki potentiaalisen vaaran ja ohjeisti lentäjiään yhä enenevään automatiikan käyttöön. Kyllä he tiesivät, että käsinlentämisen puute on potentiaalinen vaara sinänsä. Yhtiön johdolla oli kuitenkin niinsanotusti "paskat housussa". He tiesivät myös, että jos näiden uuden sukupolven lentäjien annetaan lentää käsin isoa laajarunkokonetta, potentiaalinen vaara on vielä suurempi. Yhtiön johto valitsi mielestään kahdesta pahasta pienemmän. Ammattilaiset näkivät jo silloin, että toimenpiteellä vain siirrettiin moni onnettomuus muutamalla vuodella eteenpäin.

 

Seppo   

[Jari Ahonen 0]

Tätä ketjua lukiessa tulee väkisinkin mieleen osaavatko liikennelentäjät edes lentää käsin. Jokin aika sitten nimeltä mainitsematon liikennelentäjä sanoi ettei konetta tarvitse lentää käsin. Tärkeintä on osata näpytellä tietokoneeseen reittipisteet, painot ym. Automatiikka hoitaa loput tehoasetuksia myöten... Entäs poikkeustilanteessa? Mitäs jos automatiikka jostain syystä kaatuu? Onko pilotti aivan kädetön? Toivottavasti ei...

[Patrick Ojanen 239]

Tätä ketjua lukiessa tulee väkisinkin mieleen osaavatko liikennelentäjät edes lentää käsin. Jokin aika sitten nimeltä mainitsematon liikennelentäjä sanoi ettei konetta tarvitse lentää käsin. Tärkeintä on osata näpytellä tietokoneeseen reittipisteet, painot ym. Automatiikka hoitaa loput tehoasetuksia myöten... Entäs poikkeustilanteessa? Mitäs jos automatiikka jostain syystä kaatuu? Onko pilotti aivan kädetön? Toivottavasti ei...

 

Itse ainakin toivon, että tälläisessä tilanteessa lentäjä osaa lentää käsin konetta.

[Olli Pekonen 0]

Itse ainakin toivon, että tälläisessä tilanteessa lentäjä osaa lentää käsin konetta.

 

Idea on kaunis, mutta kuinka suurelta osin modernia konetta voi, toisaalta, lman automatiikkaa ylipäänsä lentää? Ilman ram-turbiinin hätävirtaa ja sen ylläpitämiä systeemejä kone olisi kai täysin ohjauskelvoton kun hydrauliikan varassa mennään. Vaikea asia löytää tässä balanssi...

 

[Joona Väisänen 537]

Idea on kaunis, mutta kuinka suurelta osin modernia konetta voi, toisaalta, lman automatiikkaa ylipäänsä lentää? Ilman ram-turbiinin hätävirtaa ja sen ylläpitämiä systeemejä kone olisi kai täysin ohjauskelvoton kun hydrauliikan varassa mennään. Vaikea asia löytää tässä balanssi...

 

 

Idea varmaan oli, että osaa lentää sitä konetta sauvasta, polkimista ja tehovivuista.

[Jukka Joutsijärvi 11]

Tätä ketjua lukiessa tulee väkisinkin mieleen osaavatko liikennelentäjät edes lentää käsin. Jokin aika sitten nimeltä mainitsematon liikennelentäjä sanoi ettei konetta tarvitse lentää käsin. Tärkeintä on osata näpytellä tietokoneeseen reittipisteet, painot ym. Automatiikka hoitaa loput tehoasetuksia myöten... Entäs poikkeustilanteessa? Mitäs jos automatiikka jostain syystä kaatuu? Onko pilotti aivan kädetön? Toivottavasti ei...

 

 

Näinhän tämä menee. nykyajan liikennelentäjät eivät  enää manuaalisesti lennä koneita.  Muistaakseni long haulin reitillä vain nousun ja laskun osalta noin arviolta  5 minuuttia lennetään käsin.  Eli kun lentotaidosta puhutaan niin nämä ukkelit nokalla lentävät käsin konetta noin puoli tuntia kuukaudessa!!

 

Air Francen A 330 onnettomuus olisi pitänyt olla se wake up call mutta ei. Ja Turkish 737 mälli EHAMilla.  Nykypolven liikennelentäjät puolustelevat kädettömyyttään mitä moninaisimmilla tavoilla mutta yhteinen nimittäjä löytyy silti:Lentämisen ABC ON HUKUTETTU automatiiikan syövereihin.

 

Jukka

[Jari Ahonen 0]

Olen Jukan kanssa täsmälleen samaa mieltä...

[Aki Lautsi 0]

Mikä olisi sitten mielestänne vaihtoehto automatiikalle tuollaisella kymmenen tunnin kaukolennolla? Kyllä se suurin syy onnettomuuksille kautta aikain on ollut nimenomaan pilot error eikä automatiikka. En ymmärrä mitä järkeä olisi lentää nykyliikennekoneella suoraa reittiviivaa käsin tai mitä siitä oppisi enemmän. Pohjimmiltaan tässäkin on kyse oman työkalunsa tuntemisesta, lensi sitten käsin tai automatiikalla pitää pilotin viedä konetta eikä toisin päin.

[Olli Vainio 3]

Ja Turkish 737 mälli EHAMilla. 

Tällä keissillä mun mielestä nimenomaan ei ollut tekemistä käsinlentämisen taidon kanssa mitään. Ongelmahan kulminoitui nimenomaan automatiikan seuraamisen puutteeseen ja yleiseen tilannetajun heikkouteen.

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Kommentoisin hieman Akin (Lautsi) viestissään esittämää näkemystä. Tässä keskustelussa ei niinkään ole kyse siitä, että matkalentovaiheessa lennettäisiin konetta käsin. Vaan siitä, että lähestymisvaiheessa ja lentoonlähtövaiheessa harjoiteltaisiin nykyistä enemmän käsinlentämistä. Matkalentovaiheessa käsinlentämisen tarve tulee esiin vain autopilotin vikatilanteissa tai sellaisissa vikatilanteissa, jotka pudottavat autopilotin pois. Silloin yleensä käsinlentämisen helpottamiseksi laskeudutaan kilometrin tai pari matalammalle jos polttoainetilanne sen sallii. Toki matkalentokorkeuksilla käsinlentämistäkin harjoitellaan.     

 

Seppo

[Mika B Virolainen 0]

Älkää nyt automatiikkaa kauhistellessanne unohtako, että lentäminen ei ole koskaan ollut niin turvallista kuin tällä hetkellä. Viime vuosi oli kaikkien aikojen turvallisin, osa asiantuntijoista jopa hämmästelee sitä kun samaan aikaan liikenne ei kun kasvaa ja järjestelmää on viritetty äärimmilleen.

Peruslentotaitojen unohtamiseen on herätty ainakin Englannissa  (CFIT-onnettomuudet vaihtuneet lentotaidottomuusonnettomuuksiin) ja USA:saa (tuntirajoja nostettu).

[Hannu Örn 7]

Ohjaajien viimeaikaisesta lentokokemuksestahan on jo pykäliä, joilla selvästi on haettu sitä käsinlentotuntuman ylläpitoa - pitää olla suoritettuna 90 päivän sisällä vähintään 3 lentoonlähtöä ja laskua, tjsp. (en nyt jaksa kaivaa tarkkaa tietoa).

 

Voisikohan näitä pykäliä hieman laajentaa? Esimerkiksi siten, että tuon 90 päivän sisällä pitää olla lennettynä myös tietty määrä lähestymisiä siten, että autopilotti ja autokaasu on irrotettu viimeistään alkulähestymisrastilla, X mailia ennen kenttää tms. Tai jopa niin, että vaadittaisiin säännöllisiä visuaalilähestymisiä ilman mitään apuja esim. ILS:ltä tai flight directorilta. Ehkä myös lähtöjä voisi vaatia lennettäväksi siten, että käsin lennetään vähintään X minuuttia lentoonlähdön jälkeen.

 

Tämä pakottaisi jokaisen liikennelentäjän ylläpitämään käsinlentotaitoaan. Nykyään tilanne taitaa olla se, että moni lentäjä mielellään näin tekisikin, mutta yhtiön proseduurit pakottavat automatiikan maksimaaliseen käyttöön.

[Hannu Örn 7]

Tällä keissillä mun mielestä nimenomaan ei ollut tekemistä käsinlentämisen taidon kanssa mitään. Ongelmahan kulminoitui nimenomaan automatiikan seuraamisen puutteeseen ja yleiseen tilannetajun heikkouteen.

 

Automatiikan seuraamisen taito ja käsinlentotaito eivät ole täysin erillisiä asioita. Autopilotin toilailujen tehokas valvonta ei ole mahdollista, jos lentäjän käsinlentotaito on puutteellinen.

 

Esimerkki: olennainen osa sitä käsinlentotaitoa on nopeusmittarin hyvin aktiivinen seuraaminen loppulähestymisen aikana. Ja juuri tämä asia oli hukassa niin Asianan kuin Turkishinkin miehistöiltä.

[Olli Vainio 3]

Automatiikan seuraamisen taito ja käsinlentotaito eivät ole täysin erillisiä asioita. Autopilotin toilailujen tehokas valvonta ei ole mahdollista, jos lentäjän käsinlentotaito on puutteellinen.

 

Esimerkki: olennainen osa sitä käsinlentotaitoa on nopeusmittarin hyvin aktiivinen seuraaminen loppulähestymisen aikana. Ja juuri tämä asia oli hukassa niin Asianan kuin Turkishinkin miehistöiltä.

Olen eri mieltä kanssasi ainakin Turkishin tapauksen osalta. Tilanne alkoi radiokorkeusmittarin viasta jonka vuoksi kone luuli olevan maassa. Tämä johti siihen, että autokaasu meni RETARD-tilaan jossa lähtee siis tehot joutokäynnille. Tämän muutoksen havaitsee FMA:lta ja automaatilla lentäessä yksi tärkeimmistä asioista on seurata mitä FMA:lla tapahtuu. Tämä oli ensimmäinen mahdollisuus huomata, että jotain oli vialla. Se kyllä, että nopeuden alenemista aiottua alemmas ei huomattu ajoissa on taas ihan käsittämätöntä jo. Edelleen kuitenkin väitän, että tässä nimenomaan se monitorointi oli avainasemassa. Korjaava toimenpide on helpompi tehdä kun on jopa ensin tajunnut jonkin olevan vialla.

[Aki Lautsi 0]

Kun lennetään SID (vakiolähtöreitti) tai STAR (vakiotuloreitti) on tärkeää kiinnittää huomiota myös muuhun liikenteeseen, lennonjohtoon ja yleiseen mittareiden monitorointiin. Tämän tilannekuvan hallitsemisessa tuo automatiikka on erinomainen väline vähentää työkuormaa. Lennettäessä nuo vakiolähtö- tai tuloreitit sitten flight directoria seuraillen (joka antaa "käskyjä" autopilotilta, eli teet tavallaan autopilotin työt sen puolesta) tai autopilotilla niin päädyt samaan pisteeseen. Toki tilanteen salliessa moni lentää käsin kun vain mahdollista. Kuitenkin turvallisuuteen tähtäävällä alalla niin, että kaikki turvallisuutta lisäävät tekijät käytetään reitillä hyväksi. Simulaattorissa harjoitellaan käsin lentämistä sekä lentopinnoilla, että laskuja ilman mittarilähestymistä. Sen enempää ottamatta kantaa Aasialaiseen koulutus- ja turvallisuuskulttuuriin, ainakin Euroopassa uskon huoletta ohjaamomiehistön taitoihin ja asenteeseen.

 

Kuten jo aiemmin sanottu, nykyään lentäminen on turvallisempaa kuin koskaan aiemmin. Johtuen järjestelmien ja proseduurien kehittymisestä. Parannettavaa löytyy tietenkin aina, mutta luulenpa että automatiikka vain lisääntyy ja huolellisen monitoroinnin merkitys korostuu. Matkalentokorkeuksissa, joka nykyään lähes poikkeuksetta on RVSM-ilmatilaa (Reduced Vertical Separation Minima), lennetään aina autopilotilla ihan senkin takia että autopilotti on vaatimus RVSM-ilmatilassa. Laskut tehdään käsittääkseni melkeinpä aina käsin vähintäänkin minimistä ellei sitten sää tai laitteiston testi auto landia vaadi. Vaikka Cessna ja B777 ovat pohjimmiltaan kumpainenkin lentokoneita ja niihin pätevät samat fysiikanlait, on niiden operointi kuitenkin merkittävästi erilaista.

[Sami Puro 612]

Kuvakokoelmaa koneen sisältä ja ulkoa:

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Spotteri Ben Wang on napannut kuvan juuri oikealla hetkellä toisen Asiana 777:n laskeutuessa rinnakkaiselle kiitotielle 28R, 2 päivää onnettomuuden jälkeen:

 

http://www.avweb.com/media/newspics/asianatwins.jpg

 

 

[Mika Hissa 8]

Vuoteen 2006 saakka suurin yksittäinen syy fataaleihin onnettomuuksiin liikenneilmailussa oli CFIT (controlled flight into terrain). Koulutuksen, SOP-kehitystyön, EGPWS:n ym. ansiosta CFIT-onnettomuudet ovat vähentyneet aika paljon. On kuitenkin yksi onnettomuustyyppi, johon lukeutuvat kuolemiin johtaneet maahansyöksyt ovat koko ajan lisääntyneet: LOC eli loss of control. On paljon automatiikkaa sisältävä hieno liikennekone, joka lähtee lapasesta, syystä tai toisesta. Useimmat näistä onnettomuuksista olisivat olleet estettävissä. Fakta on, että vuosina 2002-2011 sattuneista fataaleista onnettomuuksista lähes 40 prosenttiin liittyi tavalla tai toisella koneen kontrollin menettäminen. 50 % LOC-onnettomuuksista johtui suoraan puutteellisista lento- ja koneenkäsittelytaidoista. Ei esim. pystytty oikaisemaan konetta sakkauksesta. Vielä suurempaan osaan liittyy muita puutteita osaamisessa, esim. ei ole havaittu lähestyvää sakkausta, reagoitu stick shakeriin tms. Asianan tuho vaikuttaisi olevan aika selkeä LOC-onnettomuus.

 

Monitorointi on tärkeää. Tutkimusten mukaan kokemus ja hyvä lentotaito korreloi kuitenkin voimakkaasti sen kanssa, miten lentäjä kykenee monitoroimaan koneen lentorataa, järjestelmää ja kollegan toimintaa, sekä cross checkaamaan mittariston dataa. Tähän liittyy myös kyky ennakoida ja priorisoida. Pelkkä järjestelmäoperaattori on huono monitooraaja. Näin ollen on hieman ristiriitaista, että samalla kun lentäjien lentotaito (siis kyky hantteerata konetta ilman automatiikkaa) maailmanlaajuisesti rapautuu, järjestelmät monimutkaistuvat, ja olisi pystyttävä monitoroimaan yhä paremmin.

[Tauno Hermola 116]

Asianan tuho vaikuttaisi olevan aika selkeä LOC-onnettomuus.

 

Hmm, minusta tuo oli aivan tyypillinen CFIT; eihän siinä oikeastaan kontrollin menetystä tapahtunut, vaikka sakkauksen rajoille päädyttiinkin.

[Mika Hissa 8]

Hmm, minusta tuo oli aivan tyypillinen CFIT; eihän siinä oikeastaan kontrollin menetystä tapahtunut, vaikka sakkauksen rajoille päädyttiinkin.

 

Se on LOC siinä mielessä, että kone joutui alhaisen nopeuden takia tilaan, joka on sen normaalin flight envelopen ulkopuolella, ja meni mäkeen sen takia. Siinä vaiheessa se ei enää ollut ohjaajien kontrollissa.

 

CFIT = Controlled Flight into Terrain (CFIT) occurs when an airworthy aircraft under the complete control of the pilot is inadvertently flown into terrain, water, or an obstacle.

[Lauri Tamminen 0]

50 % LOC-onnettomuuksista johtui suoraan puutteellisista lento- ja koneenkäsittelytaidoista.

 

Olisi mukavaa tietää ennen koneeseen astumista, jos nokalla on tämä tilanne... hassua että tuollainen on edes mahdollista, vaikka eivät ole edes ultria...

[Olli Pekonen 0]

En ole pilotti, mutta on todennäköisesti tulisi erityisesti harjoitella automatiikan pois päältä putoamista (stressitilanteessa). Hyvin todennäköisesti kipparit ja förstit osaavat lentää käsin ns. jatkuvassa tilassa, mutta siirros käsin lentämiseen kun automatiikka (saatika osa automatiikasta) on vaikkapa väärän nopeusnäytön (vrt. AF 447) takia mennyt pois päältä, onkin sitten joskus paljon vaativampaa.

[Raine Haikarainen 4]

Kuvakokoelmaa koneen sisältä ja ulkoa:

 

Aika pahan näköiseksi on mennyt. Kotisimulaattoriin voisi kuitenkin saada hyvän ohjaamon..

[Jesse Lindsberg 1]

Mielenkiintoinen incidentti sattunut SFO:ssa tässä hiljattain, havaittavissa ainakin etäisiä samankaltaisuuksia tämän Asianan keissin kanssa.

 

http://www.avherald.com/h?article=465e38db&opt=0