Asiana Boeing 777 pudonnut San Franciscossa

[Ilkka Mäkelä 1 228]

San Franciscon turmakonetta ohjanneet lentäjät yrittivät korjata koneen laskeutumista juuri ennen onnettomuutta

 

http://yle.fi/uutiset/san_franciscon_turmakoneen_lentaja_koki_laskeutumisen_stressaavaksi/6980778

 

Just. Go aroundia aletaan ehdottaa monitoroivan pilotin taholta alle 3 sekuntia ennen rysähdystä, mikä käy ilmi NTSB:n julkistamasta CVR-tallenteesta. No, onhan sekin toki "juuri ennen onnettomuutta" 

 

11:27:47.3

 

CAM

thirty. [electronic voice]

 

11:27:47.8

 

HOT-1

oh # go around.

 

11:27:48.6

 

CAM

twenty. [electronic voice]

 

11:27:49.5

 

HOT-2

go around.

 

11:27:49.6

 

CAM

ten. [electronic voice]

 

11:27:50.3

 

HOT-?

oh.

 

11:27:50.3

 

CAM

[sound similar to impact]

 

http://dms.ntsb.gov/public%2F55000-55499%2F55433%2F544904.pdf (sivu 37)

 

HOT-1 on tuossa monitoroivan pilotin mikrofoni, HOT-2 vasemmalla istuneen kapteenin mikrofoni ja CAM ohjaamoalueen yleismikrofoni.

[Tauno Hermola 116]

"Flight Data Recorder, Factual Report of Group Chairman" http://dms.ntsb.gov/public%2F55000-55499%2F55433%2F544426.pdf lienee myös kiinnostava.

 

•At about 11:26:37 PDT and about 1400' radio altitude, the airspeed was approximately 170 knots and the selected airspeed was changed to 137 knots.

• At about 1240’ radio altitude (about 11:26:45 PDT), the captain’s flight director switch was selected “off”, the first officer’s flight director switch remained “on”, and they remained in those states until the end of the recording. The autopilot/flight director system mode did not change again for the duration of the recording. The AT mode did not change until about 11:27:44 PDT.

•At about 1000' radio altitude (11:26:55 PDT), the airspeed was approximately 149 knots.

• At about 11:27:05 PDT the descent rate was momentarily -1776 ft/min. This was the highest descent rate in the last 2.5 minutes of the flight. From this point forward the descent rate gradually decreased to -608 ft/min at impact and pitch attitude began to increase until the stick shaker activated about 4 seconds before impact.

• At about 500' radio altitude (11:27:15 PDT), the airspeed was approximately 134 knots, 3 knots below the selected airspeed.

• At about 11:27:31 PDT stall protection function activated. It reached a peak value about 15 seconds later.

• At about 11:27:43 PDT, seven seconds prior to impact, the thrust levers moved forward and the AT mode changed from “Hold” to “Thrust.” The radio altitude was about 125' and airspeed was approximately 112 knots.

 

Mitäs tuossa nyt tapahtui, mitä olisi pitänyt tapahtua, mikä AT mode olisi pitänyt olla?

 

Edit: Ja tietenkin myös "Operations Group Chairman Factual Report" http://dms.ntsb.gov/public%2F55000-55499%2F55433%2F543236.pdf, josta löytyy mm. "History of the Flight".

 

Kaikki materiaali ("docket") löytyy täältä: http://dms.ntsb.gov/pubdms/search/hitlist.cfm?docketID=55433&CFID=149111&CFTOKEN=59974082.

[Jarmo Kempas 0]

Ongelmakohta on hetkeä aiemmin ollut A/T järjestelmän toimintatila:

 

At about 11:25:45 PDT, the selected altitude was changed from about 1800’ to

about 3000’; the radio altitude was about 2350’.

 

• At about 11:26:05 PDT the flap handle was set to detent 20.

 

At about 11:26:25 PDT and about 1600’ radio altitude, the AP pitch mode changed

from “Vertical Speed” to “FLCH” and the AT mode changed from “Speed” to

“Thrust.” 

 

• The aircraft responded by starting a climb toward 3000’ (the selected altitude), as

seen in AP pitch commands, a slight increase in thrust lever angles, and a slight

pitch up.

• About 4 seconds after the mode changes (11:26:29 PDT), the AP was disengaged

and the flight director began displaying pitch-up commands, providing guidance to

climb to the selected altitude.

• The flap handle was set to detent 30 at about 11:26:30 PDT.

• About 2 seconds later (11:26:32 PDT), the AT mode changed from “Thrust” to

“Hold” after the thrust lever angles returned to about 34 degrees (~1475’ radio

altitude).

 

Lainauksen alussa miehistö valtsee korkeusvalitsimeen Go Around korkeuden 3000ft, joka on vallitsevan lentokorkeuden yläpuolella. "FLCH" kytkimen painallukseen kone reagoi aloittamalla nousun. Ohjaaja ei ilmeisesti halunnut tätä, vaan irroittaa autopilotin.

 

11:26:32 PDT kohdassa tehot ovat edelleen nousuteholla. Silloin on tartuttu tehovipuun, jolloin A/T järjestelmä ei enää siirrä tehovipuja, vaan menee "HOLD" tilaan odottamaan uutta kytkemistä. Tehon tarvelaskenta jatkuu, mutta tehovipujen servo ei ole enää kytkettynä. Vivut on siis vedetty taakse, jolloin nopeus pienenee.

 

Nopeuden hallinta unohtuu.

 

jk

 

Thrust modella tehovivut ovat edessä ja nopeuden hallinta on korkeusperäsimellä, tehoasetus on Thrust Rating järjestelmän laskemalla maksimitehoasetuksella. Speed modella vivut ovat aktiivisena ja moottorit säätävät lentonopeutta. Hold modella vivut eivät liiku ja moottorit ovat vakioteholla sillä asetuksella mihin vivut jäivät.

 

FLCH=Flight Level Change

 

A/T moden olisi pitänyt olla "Speed"

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Surullista seurattavaa mutta täydellisen ennakoitavissa. En pyri olemaan mikään besserwisser mutta muutama huomio sallittaneen. Ensinnäkin monella liikennelentäjällä on jo unohtunut, että heidän kolme tärkeintä seurattavaa tällaisessa tilanteessa ovat nopeus, korkeus ja suunta. Ja sitten on hyvä pitää silmät päässä ja terve maalaisjärki hereillä. Täsmälleen samat ohjeet kuin Cessnan ohjaimissa yksityislentäjäkurssilla. Toiseksi monessa kulttuurissa monitooraavan pilotin rooli on hyvinkin epäselvä. Mitä hierarkisempi yhteiskunta, sitä huonommin ovat asiat tässä suhteessa. Kolmanneksi sinällään erinomainen lentokoneen oma monitoorausjärjestelmä on valjastettu palvelemaan vääriä päämääriä. Pääkonttorissa oikein kytätään onko lähestyminen mennyt liukupolun alle tai muuta sellaista ja jos on, sitten vaaditaan selvityksiä ja vi***illaan perään. Tämän seurauksena et saa nuoria perämiehiä lentämään manuaalisesti lähestymistä muuta kuin "puukolla uhkaamalla". Kyllä ne negatiiviset proseduuritrendit tulisivat  ryhmänpäällikölle esille vähemmälläkin ja niihin pystytään puuttumaan ajoissa. Tavallisen pilotin näkökulmasta lentokone ei lennä väärin kun automaatti on aina päällä. Ei kyllä opi pilottikaan lentämään mutta sitä näköjään pidetään monessa "modernissa" lentoyhtiössä pienempänä pahana. Toivottavasti suunta muuttuu mahdollisimman nopeasti ja palataan normaaliin päiväjärjestykseen. Kaiken kruunaa se, että yhä useammat reittikouluttajat eivät ole koskaan toimineet opettajina pienkoneissa eivätkä koskaan saaneet opettajakoulutusta. Maailmalla touhu on jo mennyt sellaiseksi, että kouluttajat vaan tenttailevat oppilaan kirjaviisautta koko lennon ajan sen sijaan, että opettaisivat heitä lentämään lentokonetta.

 

Seppo 

[Arne Wallen 72]

Sepon kertomasta tulee mieleen edesmennyt kaverini Olle sekä eräs vanha ruotsalainen kippari/lennonopettaja, tärkein viesti oli"älä koskaan lopeta lentämistä" ei tarkoita etteikö voisi lopetella lentokoneella ajelua vaan jos ajelet sitä isoa tai pientä lentolaitetta, ajele loppuun asti, voit voittaa.

Sama juttu autoilussa Jorma Lusenius aikanaan melko menestyvä rallikuski sanoi kuulemma että ainoa kerta jolloin joutui luovuttamaan kesken oli kun auto halkopinolla ja kaikki pyörät ilmassa muutoin ajeli kunnes pysähtyi.Pysähtyihän tuolloinkin mutta  ajeleminen loppui ennen pyörien maahankosketusta.

Tämä on mielestäni asia joka kannattaisi kaikkien muistaa ja sisäistää.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Chicagolainen lakifirma on nostanut noin sadan lennolla olleen matkustajan puolesta ryhmäkanteen Boeingia vastaan. Kanteessa väitetään mm., että koneen autothrottle ja autopilotti sekä alhaisesta lentonopeudesta varoittava järjestelmä olivat puutteelliset tai vialliset. Lisäksi väitetään, että Boeing tiesi tai Boeingin olisi pitänyt tietää, että Asianan koneen lentäjät oli koulutettu puutteellisesti eivätkä he olleet kelvollisia lentämään ko. päivänä.

 

A group of passengers who were aboard an Asiana Airlines flight that crash-landed at San Francisco International Airport last summer filed a personal injury lawsuit against Boeing Friday alleging that negligence by the company contributed to the crash.

 

Boeing knew or should have known its 777 passenger jet had inadequate auto-throttle control and low airspeed warning systems, according to the suit, filed in Cook County Circuit Court by the Chicago-based firm Ribbeck Law Chartered.

 

The suit also contends Boeing knew or should have known the airline’s pilots weren’t properly trained in basic landing and safety management protocols, and that the pilots of Asiana Airlines Flight 214 weren’t qualified to fly on July 6, 2013.

 

Roughly 100 plaintiffs, many of them South Korean or Chinese nationals, are listed on the lawsuit. There were 307 people aboard the airplane when it crashed.

 

The lawsuit filed Friday claims that “The design of the auto-throttle control systems, the auto-pilot control systems, and/or the low airspeed warning systems on the subject aircraft, their improper installation, and/or their defects, resulted in dangerously inadequate warnings to pilots about low airspeed, a common cause of airplane crashes.”

 

Boeing retrofitted hundreds of its 737 jetliners with low airspeed warning systems that give audible commands after a 2009 Turkish Airlines crash, the lawsuit says.

 

“Yet Boeing has not installed such systems in its 777 aircraft,” the suit alleges.

 

Furthermore, the lawsuit alleges Boeing “failed to adequately train Asiana’s pilots” in its South Korean 777 training facility.

 

“Boeing knew or should have known that the training procedures for Asiana pilots were not up to par, and were putting passengers’ lives at risk,” the lawsuit alleges.

 

http://www.chicagotribune.com/news/local/breaking/chi-passengers-from-asiana-crash-sue-boeing-20140117,0,6979795.story

 

Ymmärtääkseni varoitus alhaisesta lentonopeudesta kuului CVR-tallenteen mukaan n. 9 sekuntia ennen ensimmäistä jonkun ohjaamossa olleen pilotin sanomaa go-around-kehotusta. Olisi se kai mielellään saanut tulla jo vähän aikaisemmin? "Sound of quadruple chime" sivulla 37, aikaan 11:27:39.3:

 

http://dms.ntsb.gov/public%2F55000-55499%2F55433%2F544904.pdf

[Sami Puro 612]

Teinitytön yli ajanut palomies on nostanut kanteen kaupunkia vastaan, koska hänen mukaansa palolaitos/kaupunki on aiheettomasti syyttänyt häntä tapahtuneesta ja mm. vuotanut hänen nimen paikallismedialle.

 

http://news.airwise.com/story/view/1390997876.html

 

A San Francisco firefighter who responded to the crash of an Asiana Airlines plane last year has accused her department of falsely blaming her for the accidental death of a teenage girl who was lying on the runway near the aircraft.

 

Chinese teenager Ye Mengyuan, 16, an Asiana passenger, was covered in fire-fighting foam when she was run over by emergency vehicles at the scene of the crash in July at San Francisco airport. State prosecutors did not file criminal charges in connection with her death, but Ye's family has filed a civil claim against the city.

 

The firefighter, Elyse Duckett, says in a legal claim filed with the city last week that members of the San Francisco Fire Department defamed her by leaking her name to a local television news reporter as being the individual responsible for the girl's death.

 

In her claim, Duckett says department officials told her she was to blame even though an emergency vehicle had earlier run over the teenager. Duckett's claim does not say whether her vehicle ever made contact with Ye.

 

Ye's family alleged in its filing that Ye was run over by one emergency vehicle, and then hit by a second one driven by Duckett.

 

A representative for San Francisco's city attorney on Tuesday declined to comment on Duckett's filing. If the city does not resolve Duckett's claim, she can then file a lawsuit in court.

 

...

 

The scene where Ye was killed was "dramatically chaotic" with people rushing around and firefighters fearful the airliner might explode, a state prosecutor said.

 

According to Duckett's claim, she had been shopping for food for the fire station at the time of the crash. She returned to the airport, took over a rescue vehicle and headed out to the crash site. She has suffered emotional distress as a result of what occurred, the claim says, and has been harassed by the media and sustained irreparable damage to her reputation.

[Simo Lallukka 215]

Syytteen nostanut palomies oli siis  naispuolinen.   

[Ilkka Mäkelä 1 228]

San Franciscon kaupungin lakimies kiistää lausunnossaan kaupungin vastuut väittäen, että kolmen onnettomuudessa menehtyneen henkilön turvavyöt eivät olleet kiinnitettyinä, eikä lentoemäntä varmistanut että vyöt olisivat olleet kiinni, ja he menehtyivät niihin vammoihin, joita saivat sinkoutuessaan ulos koneesta.

 

http://abclocal.go.com/kgo/story?section=news/local/san_francisco&id=9411008

[Tauno Hermola 116]

Ymmärtääkseni varoitus alhaisesta lentonopeudesta kuului CVR-tallenteen mukaan n. 9 sekuntia ennen ensimmäistä jonkun ohjaamossa olleen pilotin sanomaa go-around-kehotusta. Olisi se kai mielellään saanut tulla jo vähän aikaisemmin? "Sound of quadruple chime" sivulla 37, aikaan 11:27:39.3:

 

Tai olisiko se go-around-kehotus mielellään saanut tulla jo vähän aikaisemmin?

 

[ attachment removed / expired ]

(Tässä kuvakaappauksessa näkymättömän nopeusasteikon saa jakamalla korkeuslukemat 50:llä)

 

Toisen dokumentin 'Excerpts from B777 Flight Crew Operating Manual Describing “AIRSPEED LOW” EICAS Caution Message' mukaan varoitus annetaan, kun "Airspeed is below minimun maneuvering speed". Jos hälytys tapahtui 11:27:39.3, tuo nopeus näyttäisi olleen n. 120 solmua. Koskas se varoitus sitten olisi pitänyt antaa ja millä perusteella?

 

 

 

 

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Eihän tässä pieni nopeus ollut suinkaan ainoa seikka, johon olisi pitänyt reagoida, toki tietysti siihenkin. Jos korkeus lyhyessä finaalissa on sellainen, että telineet uhkaavat jäädä kynnyspenkkaan, niin on kokolailla kohtuullista edellyttää monitooraavilta ammattimiehiltä varoitusta tai lentävältä pilotilta itsenäistä reagointia, näin nätisti sanottuna. Rumemmin voisi joku ilmaista saman asian sanomalla että "saatanan tunarit".

 

Seppo 

[Jukka Joutsijärvi 11]

Surullista seurattavaa mutta täydellisen ennakoitavissa. En pyri olemaan mikään besserwisser mutta muutama huomio sallittaneen. Ensinnäkin monella liikennelentäjällä on jo unohtunut, että heidän kolme tärkeintä seurattavaa tällaisessa tilanteessa ovat nopeus, korkeus ja suunta. Ja sitten on hyvä pitää silmät päässä ja terve maalaisjärki hereillä. Täsmälleen samat ohjeet kuin Cessnan ohjaimissa yksityislentäjäkurssilla. Toiseksi monessa kulttuurissa monitooraavan pilotin rooli on hyvinkin epäselvä. Mitä hierarkisempi yhteiskunta, sitä huonommin ovat asiat tässä suhteessa. Kolmanneksi sinällään erinomainen lentokoneen oma monitoorausjärjestelmä on valjastettu palvelemaan vääriä päämääriä. Pääkonttorissa oikein kytätään onko lähestyminen mennyt liukupolun alle tai muuta sellaista ja jos on, sitten vaaditaan selvityksiä ja vi***illaan perään. Tämän seurauksena et saa nuoria perämiehiä lentämään manuaalisesti lähestymistä muuta kuin "puukolla uhkaamalla". Kyllä ne negatiiviset proseduuritrendit tulisivat  ryhmänpäällikölle esille vähemmälläkin ja niihin pystytään puuttumaan ajoissa. Tavallisen pilotin näkökulmasta lentokone ei lennä väärin kun automaatti on aina päällä. Ei kyllä opi pilottikaan lentämään mutta sitä näköjään pidetään monessa "modernissa" lentoyhtiössä pienempänä pahana. Toivottavasti suunta muuttuu mahdollisimman nopeasti ja palataan normaaliin päiväjärjestykseen. Kaiken kruunaa se, että yhä useammat reittikouluttajat eivät ole koskaan toimineet opettajina pienkoneissa eivätkä koskaan saaneet opettajakoulutusta. Maailmalla touhu on jo mennyt sellaiseksi, että kouluttajat vaan tenttailevat oppilaan kirjaviisautta koko lennon ajan sen sijaan, että opettaisivat heitä lentämään lentokonetta.

 

Seppo   

 

Seppo kirjoitti asiaa. Muistakin lähteistä on tullut esiin että ns virainomaistahoillakin ollaan huolestuneita suuntauksesta, jossa lentoyhtiöt oikein kannustavat lentämään alusta loppuun vain automaatilla. Manuaalisen lentämisen taidot ovat varovaisesti ilmaisten kateissa.  Varsinkin surullisen kuuluisan AF 447 onnettomuuden jälkeen on havahduttu siihen että "kädettömiä" lentäjiä on taivas täynnään.  Kuten Seppo tuossa asian värikkäästi ilmaisi, tarvitaan puukkopolitiikka uhkailua ennenkuin nuoria perämiehiä saa lentämään lähestymisiä manuaalisesti.

 

Kuinkakohan monta tämänkaltaista onnettomuutta kuten AF447 ja tämä tämä Asianan onnettomuus tarvitaan, jotta todella ryhdytään korvaavien koulutusuudistuksiin?  Kuten eräässä dokumentissa aikanaan kysyttiin "onko nykyaikaisista liikennelentokoneista tullut jo liian teknisiä lentäjien hallittaviksi?". (Mayday episodes)

 

Jukka

[Pentti Köylijärvi 42]

Kuinkakohan monta tämänkaltaista onnettomuutta kuten AF447 ja tämä tämä Asianan onnettomuus tarvitaan, jotta todella ryhdytään korvaavien koulutusuudistuksiin?  Kuten eräässä dokumentissa aikanaan kysyttiin "onko nykyaikaisista liikennelentokoneista tullut jo liian teknisiä lentäjien hallittaviksi?". (Mayday episodes)

 

Jukka

 

Mutta samalla on kysyttävä, montako onnettomuutta automaatilla lentäminen vastaavasti vähentää. Ja samalla säästää merkittävästi energiaa. Lisääntyneestä lentomatkustamisesta huolimatta lento-onnettomuuksissa kuolleiden määrä on vähentynyt aivan absoluuttisestikin. Eiköhän suunnan pidä olla enemmänkin sellainen, jossa automaattia kehitetään sellaiseksi, että se osaa myös hoitaa esimerkkinä mainitun AF447:n tapaisen tilanteen.

 

 

[Sami Puro 612]

Asiana aikoo kiinnittää huomiota ohjaamon työmenetelmiin ja haluavat kannustaa lentäjiä kommunikoimaan enemmän ..

 

http://news.airwise.com/story/view/1392034017.html

 

South Korea's Asiana Airlines is changing its pilot training and encouraging its flight crews to talk more in a bid to change a corporate culture that US investigators said may have been a factor in a crash at San Francisco Airport last year.

 

A hearing into the July 6 crash, where three people died and more than 180 were injured, revealed that one of the pilots said he did not feel he had the authority to abort a low-speed landing as people at a "higher level" had to make that decision.

 

"It's a reality that within our country there is a leaning toward a patriarchal culture and many pilots work and fly within the strict military order," chief executive Kim Soo-cheon told reporters on Monday.

 

The airline has, since September, strengthened pilot training, set up out-of-office gatherings and recommended all members of the flight crew address each other with honorifics while working, regardless of rank, Kim said.

[Vieras]

Itse tätä aasialaisten menoa seuranneena voin vain todeta, etten yhtään ihmettele, että tällaisia onnettomuuksia sattuu. Ei tämä paikallinen kulttuuri sovi missään määrin ohjaamoon. Se on aivan sama, millainen CRM koulutus käydään, tuskin näiden arvomaailma muuksi muuttuu. Korkeampiarvoista ihmistä (varsinkaan vanhempaa sellaista) ei saa kritisoida. Tai jos ihan pakko on, se pitää ilmaista kierrellen ja kaarrellen, joka vie siis aikaa useita minuutteja... Mutta tosiaan, kun siinä on se vaara, että kritisoinnista se korkeampiarvoinen suuttuu, jolloin kritisoija kyllä joutuu häpeämään, ja se jos joku on paha asia.

[Mikko Tuomi 445]

Itse tätä aasialaisten menoa seuranneena voin vain todeta, etten yhtään ihmettele, että tällaisia onnettomuuksia sattuu. Ei tämä paikallinen kulttuuri sovi missään määrin ohjaamoon. Se on aivan sama, millainen CRM koulutus käydään, tuskin näiden arvomaailma muuksi muuttuu. Korkeampiarvoista ihmistä (varsinkaan vanhempaa sellaista) ei saa kritisoida. Tai jos ihan pakko on, se pitää ilmaista kierrellen ja kaarrellen, joka vie siis aikaa useita minuutteja... Mutta tosiaan, kun siinä on se vaara, että kritisoinnista se korkeampiarvoinen suuttuu, jolloin kritisoija kyllä joutuu häpeämään, ja se jos joku on paha asia.

 

"Herra Kapteeni, olen miettinyt, että saatoitte mainita lähestymisnopeudeksemme 160 solmua."

 

"Niin, perämies?"

 

"Herra Kapteeni, oletteko harkinneet tarkastavanne, mitä nopeutta nyt etenemme?"

 

"Mikä vika nykyisessä nopeudessamme on, perämies?"

 

"Herra Kapteeni, omalla puolellani nopeusmittari näyttää 90 solmua, en ole varma, mutta mahdollisesti teidänkin puolella se näyttää 90 solmua?"

 

"Nopeudessamme ei ole mitään vikaa, perämies."

 

"Herra Kapteeni, ohjainsauvani tärisee, mahdattekohan tietää mitä se tarkoittaa?"

 

"Kone on täysin hallinnassani, pää kiinni perämies."

 

"Selvä, Herra Kapteeni."

 

 

[Vieras]

Kärjistettynä jokseenkin noin

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Asiana on saanut USA:n viranomaisilta 500000 dollarin sakot hidastelusta lennon matkustajille annetussa tiedotuksessa, jossa on kyse matkustajien oikeuksista. USA:n liittovaltiotasoinen laki edellyttää lentoyhtiöiltä riittäviä resursseja välittömän tiedotuksen järjestämiseen onnettomuustapauksissa. Kyseessä on ensimmäinen kerta, kun lain perusteella on jouduttu määräämään sakko.

 

http://news.airwise.com/story/view/1393390469.html

[Sami Puro 612]

NTSB on julkaissut tarkempia tietoja ja dokumentteja tutkinnasta. Seuraavan linkin takaa löytyy mielestäni KAIKKI tutkimusmateriaali aiheesta: http://dms.ntsb.gov/pubdms/search/hitlist.cfm?docketID=55433&CFID=250129&CFTOKEN=72532450

 

Asiasta on uutisoitu mm. siten että NTSB sysää syytä tapahtumasta Boeingille liittyen huonoon suunnitteluun autokaasun toiminnassa. Boeing taas syyttää lentäjiä. Lentoyhtiö kritisoi myös koneen toimintalogiikkaa, mutta huomauttaa että lentäjät eivät kiinnittäneet tarpeeksi huomiota nopeuden säilyttämiseen.

 

http://www.flightglobal.com/news/articles/asiana-cites-crew-failures-and-autothrottle-design-in-flight-214-397632/

 

A report from Asiana says failure by its pilots to monitor and maintain airspeed led to the crash of one of its Boeing 777-200ER aircraft at San Francisco in July 2013.

 

But the report, released on 31 March by the US National Transportation Safety Board (NTSB), says that the poor design of the 777’s autothrottle and airspeed warning systems and other factors contributed to the accident.

 

A separate report from Boeing places blame on the pilots. “The crew, composed of three highly-trained and experienced pilots, did not ensure a minimum safe airspeed during the final approach,” says the report, dated 17 March. “The record shows that there were complex and interrelated causes of this accident.”

 

...

 

The autothrottle stopped maintaining speed when one of the pilots retarded the throttles while the aircraft’s autopilot was in flight-level change (FLCH) mode, the NTSB says.

 

Asiana’s report describes the autothrottle as having a “FLCH trap” that can lead crews to wrongly believe the aircraft is maintaining airspeed.

 

“There were inconsistencies in the aircraft’s automation logic that led to the unexpected disabling of airspeed protection without adequate warning,” the airline says.

 

The report notes that in 2010, a test pilot flying a Boeing 787, which has a similar autothrottle, was caught “by surprise” when the autothrottle did not engage during descent in FLCH mode.

 

In response, the US Federal Aviation Administration (FAA) recommended that Boeing change the software so that the autothrottle will “wake up during large excursions from target speed,” the report says.

 

Asiana adds that the 777’s low airspeed alert, which activated less than 11 seconds prior to impact, did not provide enough warning to prevent the accident.

 

The pilots could have avoided the crash had the warning activated 12 second before impact, Asiana says.

[Tauno Hermola 116]

NTSB kokoontuu kesäkuun 24 päivä määritelläkseen onnettomuuden syyn ("Probable cause"). Loppuraportti julkaistaneen aika pian tuon jälkeen.

 

Tämäkin tilaisuus on nähtävissä webcastina:

Live Webcast: A link to the webcast will be available on the following page shortly before the start of the meeting: http://www.capitolconnection.net/capcon/ntsb/ntsb.htm

 

Lehdistötiedote: http://www.ntsb.gov/news/2014/140508.html

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Teinitytön yli ajanut palomies on nostanut kanteen kaupunkia vastaan, koska hänen mukaansa palolaitos/kaupunki on aiheettomasti syyttänyt häntä tapahtuneesta ja mm. vuotanut hänen nimen paikallismedialle.

 

http://news.airwise.com/story/view/1390997876.html

 

 

Tuossa ei tainnut vielä olla kyseessä varsinainen tuomioistuimeen jätetty kanne, vaan vasta kaupungille osoitettu vaatimus, eikä kaupunki tainnut tehdä asialle mitään, koska viime perjantaina palomies Elyse Duckett on jättänyt oikeuteen kanteen, jossa vaatii maineensa puhdistamisen lisäksi 300000 dollarin korvauksia.

 

A San Francisco firefighter claimed in a lawsuit filed Friday that Fire Department officials falsely identified her as having driven the rig that fatally struck a teenage survivor of last year's Asiana Airlines crash.

 

Elyse Duckett, 49, was made a "sacrificial lamb" so department leaders wouldn't have to answer further questions about the Fire Department's response to the crash July 6 at San Francisco International Airport, said the suit filed in San Francisco Superior Court.

 

http://www.sfgate.com/default/article/Firefighter-sues-over-being-blamed-in-SFO-Asiana-5467256.php

[Simo Lallukka 215]

Väitteenä on tuossa linkin jutussa, että  yliajon teki aiemmin paikalle saapunut paloauto ja Elyse Duckettin ajama auto ajoi sitten uudelleen uhrin päälle. Palomies Elyse Duckett on tummaihoinen ja nainen.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Tutkintaviranomainen NTSB on ilmeisesti pian julkistamassa raporttiaan, koska lautakunnan kokouksen pitäisi ymmärtääkseni olla meneillään Kaliforniassa, ja sitä voi halutessaan seurata täältä:

 

http://stream.capitolconnection.org/capcon/ntsb/ntsb.htm

[Tauno Hermola 116]

Mistä tuon Kalifornian keksit, ymmärtääkseni kokous on Washingtonissa NTSB:n päämajassa, aika siis EDT eli meni jo:

 

"WASHINGTON - The National Transportation Safety Board released additional information for media regarding the upcoming Board meeting to determine the probable cause of the July 2013 crash of Asiana Airlines flight 214 in California.

 

Event: Board Meeting

 

Date/Time: Tuesday, June 24 at 9:30 a.m. (EDT)

 

Location: NTSB Board Room and Conference Center

               429 L'Enfant Plaza, SW

               Washington, DC 20594

 

Participants: NTSB Board Members"

 

http://www.ntsb.gov/news/2014/140619.html

 

En huomannut, että live webcastin lisäksi NTSB olisi olisi vielä muuta julkistanut, paitsi tuollaisen animaation:

 

Media on kuitenkin ollut oikeaan aikaan paikalla ja uutisista löytyy jo tietoa http://edition.cnn.com/2014/06/24/us/asiana-ntsb/index.html?hpt=hp_t1

[Tauno Hermola 116]

Juuri tulleesta NTSB:n lehdistötiedotteesta:

 

A synopsis of the NTSB report, including the probable cause, findings, and a complete list of the 27 safety recommendations, is available at http://www.ntsb.gov/news/events/2014/asiana214/abstract.html. The full report will be available on the website in several weeks.