Emiratesin B777 onnettomuudessa Dubaissa

[Sauli Vuori 21]

Kaikille se ATPL näköjään annetaan (murolaatikossa...)!

 

Näitähän riittää. Ei tarvitse kelata historiaa taaksepäin kauaskaan kun löytyy edellinen vastaavista syistä aiheutunut onnettomuus. Eikä tarvitse elää kovin pitkälle tulevaisuuteen kunnes tapahtuu seuraava incidentti, jossa ei osata hallita annettuja tehtäviä, tehdä oikeita ratkaisuja oikeassa ajassa, menetetään normaali ihmisjärkeen ja ajatteluun kuuluva arvostelukyky. Joskus olen miettinyt että mitäpä jos laitetaan nykypäivän reiska vaikkapa Convairin puikkoihin ilman autopilottia, minimikelissä syysmyrskyssä lähestymään 30 solmun sivutuulessa. Mitähän siitä seuraisi? Ei todennäköisesti mitään, koska se ei saa sitä edes käyntiin Lentäjistä on tullut järjestelmänvalvojia. Näyttää siltä, että kyky hallita ilma-alusta ilman automatiikkaa on katoamassa pikkuhiljaa. Älkää vain kysykö perusteita lausumalleni....te voitte lukea niistä

 

Tämä ei ole pilkka yksittäistä henkilöä kohtaan, eikä myöskään ammattiryhmää. Vaan kysymys lähinnä siitä, miten nykypäivänä tapahtuu edelleen tällaisia onnettomuuksia, joissa kompetenssi selkeästi pettää, kerta toisensa jälkeen. Pettää, vaikka lentäminen on turvallisempaa kuin tenniksen peluu. Se on vähän sama asia kuin laitetaan porukkaa tekemään ja ohjelmoimaan asetukset automaattisahaan ja kerta toisensa jälkeen katkottaisi sormet ja ranteet kun tavaran koko ja mitat muuttuu. Tekniikka kehittyy koko ajan ja alkaako alunperin ihmistä, eli tässä tapauksessa ilma-aluksen ohjaajaa / miehistöä helpottamaan tehty automatiikka ja tekniikka kääntää vaakakuppia päinvastaiseen suuntaan. Siis kun katsotaan kokonaisuutta turvallisuusnäkökulmasta.

 

 

 

 

 

 

[Tero Hannula 14]

Tulee taas se sama asia mieleen kuin vaikkapa San Fransiscon 777-kaputissa, eli miksi kone on hiljaa vaarallisesti kehittyvässä matalaenergisessä tilanteessa siinä vaiheessa kun jotain korjaavaa toimenpidettä pitäisi tehdä nopeasti. Tässä kaputissa (ilmeisesti) vedettiin kiitotiekosketuksen jälkeen nokkaa ylös, vähennettiin laippaa ja valittiin teline sisään samalla kun tehovivut pysyivät IDLEllä. Raportin mukaan mikään ei nostanut ohjaamossa tästä meteliä, vaan vasta siitä että mokailun seuraukset alkoivat näkymään koneen lentotilassa ("DON'T SINK, DON'T SINK"). Miksi vasta silloin eikä esim. telineen tai laippojen asetusta muutettaessa ("POWER, POWER")?

 

Ilmeisesti Airbusin Alpha Floor ei olisi aktivoitunut vastaavassa tilanteessa (korkeus 85 jalkaa ja alle)?

[Tatu Koiranen 1 876]

Jännä juttu. Jos tämä olisi sattunut A330:lle, foorumilla olisi aivan varmasti ainakin yksi viesti, jossa väitettäisiin koko homman johtuneen ainoastaan siitä, että bussin autokaasu ei liikuta vipuja.

[Jori Lamberg 90]

Kone oli kohdassa 1100m kun se ilmoitti LONG LANDING. Kiitorataa oli vielä 2800m edessä. Väitän että olisi pysähtynyt ilman ongelmia.

[Sauli Vuori 21]

Jos taas toivot ihmisen kehittyvän virheettömäksi vuosien saatossa, niin voit toki jatkaa haaveilua.

 

Yksi vaarallisimpia asenteita ilmailussa on se, että kuvittelee olevansa virheetön.

 

-T

 

En ihan tarkkaan tunne menetelmiä ohjaamotyöskentelyssä liikenneilmailussa, ja tietenkin täältä "kotisohvalta" on helppo spekuloida asioita olematta itse puikoissa - mutta jotenkin tuntuu, että nämä ikävät tapahtumat saavat alkunsa aina, kun eteen tulee jotain odottamatonta ( ukkosmyrsky, wind shear, pomppalasku, syystä tai toisesta pitkäksi mennyt kosketus, moottorihäiriö jne. ). Siis juuri silloin kun tarvitaan ripeää päätöksentekokykyä ja sen jälkeistä toimintaa tehdyn päätöksen edellyttämällä tavalla. Kuinka paljon koulutuksen taso vaihtelee ja paljonko koulutetaan toimimaan poikkeustilanteissa? Opetetaanko koulutuksessa enää lentämään? Siis lentämään ilma-alusta käsin eikä vain painelemaan nappuloita ja vääntelemään autopilotin hdg ja alt nuppeja? No, ehkä niitä ei enää ole tarkoitettu lennettäväksi käsin, mutta sitten kun esim. automatiikka katoaa syystä tai toisesta olisi lentämisen taidolle varmasti käyttöä.

 

Ei kai kukaan ole virheetön, mutta mitataanko paineen ja kuormituksensietokykyä millään / mitenkään kun puhutaan niistä henkilöistä, jotka valikoituvat siihen porukkaan joka siellä maisemakonttorissa istuskelee. Ne huonot kuolemaan johtaneet päätökset tai pikemminkin päätöksen ja tilannearvion tekemättä jättämiset näyttävät olevan aika usein pinnalla kun puhutaan termistä pilot error.

 

[Esa Karanko 1 317]

Ehkäpä olisi parasta yhdistää uutta ja vanhaa. Onkohan tässä vasemmalla Airbus ja oikealla Boeing?

 

http://www.airliners.net/photo/DLR-Deutsches-Zentrum-fuer-Luft-und-Raumfahrt/VFW-Fokker-VFW-614/3948093

[Antti Asikainen 1]

mutta jotenkin tuntuu, että nämä ikävät tapahtumat saavat alkunsa aina, kun eteen tulee jotain odottamatonta

 

Muun muassa itse ajavien autojen kehittelyssä on huomattu, että ihmisen kyky päästä tilanteen herraksi on hyvin heikko. Kun ihminen luottaa automatiikkaan ja eteen tulee tilanne, jossa pitäisi reagoida, tilanteen hahmottamiseen kuluu kymmeniä sekunteja. Siksi Googlen mukaan kaikki muut ratkaisut kuin täysin automaattinen auto ovat turvattomia. Joko huomiokyvyn vievää automatiikkaa ei pidä olla lainkaan tai sitten sen pitää toimia lähes täydellisesti.

 

Ihminen ei myöskään kykene päällekkäiseen prosessointiin. Siksi voi käydä niin, että yksinkertaisiltakin vaikuttavissa tilanteissa toiminta jää kesken. Huomio kiinnittyy yhteen tehtävään, eikä jatku eteenpäin.

 

Voisi kuvitella, että lentämisen poikkeustilanteissa kannattaisi pyrkiä yhden napin ratkaisuihin. Ihminen painaisi vain yhtä nappia ja tietokone tekisi kaiken muun. Ihmiselle tulisi toki jättää mahdollisuus tilanteeseen puuttumiseen napin painamisen jälkeen, kun tilanne on hahmottunut tarkemmin, mutta kiireisiä tilanteita, joissa joutuu tekemään monta toimintoa peräkkäin, pitäisi välttää.

 

Uskon että turvallisuuden kehitys vaatii automatiikan lisäämistä eikä sen vähentämistä.

[Timo Helenius 22]

Olet Antti aivan oikeassa.

 

Tähän pisteeseen on tultu kun ihminen ei enää pysty muuta kuin makaamaan jalat kojelaudalla. (Yleisesti) Se könyäminen sieltä penkin pohjalta kestää aikansa ja tilannetajun löytyminen vielä kauemmin, ainoa oikea keino tähän velttouteen on automatiikan lisäys ja sen kehittyminen turvallisemmaksi.

 

Ihminenhän on jo kujanjuoksunsa tehnyt. 

 

PS. OLisin täysin eri mieltä mutta maailma on... Nykymaailma...

 

Edit: Kuten suluissa lukee on tilanne verrainnollisesti yleinen, en osoita lentäjiä. En tiedä onko ko. yhtiön ohjaamossa PIC:n käsi kahvalla vai molempien, mutta kun se ei auta jos ne vaan on. Se vaan on valitettavaa nykypäivää ... Ja ne vaan on kuten checklistassa lukee ...

[Juha-Matti Keränen 3]

Kone oli kohdassa 1100m kun se ilmoitti LONG LANDING. Kiitorataa oli vielä 2800m edessä. Väitän että olisi pysähtynyt ilman ongelmia.

 

Ehkä, mutta tankki se on.

 

Oikeasti jos tuon inertian omaavalla koneilla spedeillään tuolla tavalla, vaikka olisi miten paljon moottoritietä jäljellä mille laskea jne jne jne, niin näin siinä käy. Ihmetyttää miksi lentämisestä palkkansa saavat ihmiset tekevät tuollaisia tyhmyyksiä ihmishenkien kustannuksella.

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Kuten monet ovat huomanneet, olen yhden asian suhteen "ristiretkelläni". Minulla ei ole enää paljon annettavana ilmailulle, mutta yhdestä asiasta pidän meteliä. Ja se on käsinlentäminen.

 

Tajusin asian vasta Finnairilta eläköitymisen jälkeen. Finnairilla kannustettiin käsinlentämiseen. Siksi, että jonkinlainen tuntuma säilyi. Ja ymmärrettiin, ettei käsinlentäminen aina ole yhtä tarkkaa kuin autopilotin työskentely. Käsinlentäminen kehittää kuitenkin sitä taitoa, että oppii näkemään mikä on tärkeintä kulloisellakin hetkellä. Oppii karsimaan toisarvoiset asiat sivummalle kun kapasiteetti ei kaikkeen riitä. Automaatti ei sitä opeta lentäjälle.

 

Viimeisen parinkymmenen vuoden aikana lennon taltiointijärjestelmät ovat kehittyneet huimasti. Kun pilotti on lentänyt käsin lähestymisen ja käsinlentämisen vähyyden takia lentoradasta on tullut vähän kuin "juosten kustu", se näkyy keltaisena tai jopa punaisena tapahtumana pääkonttorissa. Vaikka kyseessä olisi ollut täysin turvallinen ja marginaalien rajoissa ollut CAVOK-visuaalilähestyminen, ei taltiointijärjestelmä sitä tiedä. Kaikki mutkat ja poikkeamat menevät pilotin piikkiin ja pääkonttori herää näihin poikkeamiin.

 

Nyt joissakin yhtiöissä on käytäntö, että tällaisten poikkeamien jälkeen pilotille tulee selvityspyyntö siitä, miksi koneen lentorata poikkesi standardista. Vajoamisnopeus oli hieman liian suuri, säteestä poikkeama antoi hälytyksen, oli vähän ylinopeutta tai jotain muuta vastaavaa. Eikä siinä auta se, että pilotti kertoo harjoitelleensa hyvissä olosuhteissa käsinlentämistä eikä se mennyt aivan putkeen, vaikka olikin edelleen turvallista.

 

Olen Finnairin jälkeen lentänyt yhtiöissä, joissa jopa nuoret vajaan tuhannen tunnin perämiehet kieltäytyvät lentämästä käsin, koska ovat saaneet näitä selvityspyyntöjä. He pelkäävät saavansa potkut, jos vielä "töpeksivät" tällä tavalla. Tämän tilanteen tajutessani en voinut muuta kuin kirota suomeksi. Kirota sitä, kuinka kauaksi pääkonttorin lentoturvallisuusajattelu on karannut elävästä elämästä. Luullaan, ettei käsinlentämistä enää tarvita ja ettei sen harjoittelu tuo liikenneilmailulle mitään lisäarvoa. Vaan päinvastoin, on kritiikin peruste. Taidan tulla liian vanhaksi kun olen tästä asiasta jyrkästi eri mieltä.

 

Seppo         

[Timo Koski 143]

Asiasta sen enempää en ymmärrä, mutta Seppo tuntuu puhuvan asiaa. Noita täysin toimivia koneita on lennetty päin isoa kiveä cavokissakin useita viime vuosina, AF/Atlanttiin(ei nyt ollut cavokki tämä), KAL/friscossa, THY/damissa, tämä emiraatti nyt dubaissa ja mitä lie unohdinkaan. Sitten niissä hiukan , muodikkaasti sanottuna haastavissa olosuhteissa, on leluja tuhottu lisää aivan päättömillä sauva munissa loppuun asti tekosilla(kuten tuo AF-tapauskin).

[Esa Karanko 1 317]

Finnairin kapteeni Antero "Asi" Siirilä kirjoitti taannoin täällä toisessa ketjussa seuraavaa:

 

Re: Malfunction of a stabilizer?

« Vastaus #12 : 09.04.07, 10:24 »

Moi

Kyllä käsipelilläkin isoa konetta voi ja saa lentää, ei sitä ole missään kielletty. Muistaakseni mm. DC-8:ssa oli rajoitus, ettei autopilotin ollessa epäkunnossa saanut nousta yli pinnan 290. Mitä ylemmäksi noustan, sitä hankalampi on käsin lentää, ilman pienemmästä tiheydestä johtuen. Hiki tulee nopeasti, kun pitää keskittyä kieli keskellä suuta ennakoimaan koneen aikomuksia, korjausliikkeet tahtovat tulla aina myöhässä, helposti siinä saa takapään matkustajat kokeilemaan kattopaneelien kestävyyttä! Itselläni pisin käsin lennetty matka AMS-HEL, kun ei autopilotti suostunut yhteistoimintaan!

Itse ainakin alemmissa ilmakerroksissa pyrin usein lentämään käsin, kaikilla konetyypeillä, aina kun se vain oli mahdollista. Kaukoidässä vain oli kummallista se, että perämiehet tekivät heti raportin, jos kippari lensi käsin, ja olin joskus aiheesta puhuttelussakin!! (China Airlines)

Asi

[Juha Ritaranta 955]

Kuten monet ovat huomanneet, olen yhden asian suhteen "ristiretkelläni". Minulla ei ole enää paljon annettavana ilmailulle, mutta yhdestä asiasta pidän meteliä. Ja se on käsinlentäminen.

 

Tajusin asian vasta Finnairilta eläköitymisen jälkeen. Finnairilla kannustettiin käsinlentämiseen. Siksi, että jonkinlainen tuntuma säilyi. Ja ymmärrettiin, ettei käsinlentäminen aina ole yhtä tarkkaa kuin autopilotin työskentely. Käsinlentäminen kehittää kuitenkin sitä taitoa, että oppii näkemään mikä on tärkeintä kulloisellakin hetkellä. Oppii karsimaan toisarvoiset asiat sivummalle kun kapasiteetti ei kaikkeen riitä. Automaatti ei sitä opeta lentäjälle.

 

Viimeisen parinkymmenen vuoden aikana lennon taltiointijärjestelmät ovat kehittyneet huimasti. Kun pilotti on lentänyt käsin lähestymisen ja käsinlentämisen vähyyden takia lentoradasta on tullut vähän kuin "juosten kustu", se näkyy keltaisena tai jopa punaisena tapahtumana pääkonttorissa. Vaikka kyseessä olisi ollut täysin turvallinen ja marginaalien rajoissa ollut CAVOK-visuaalilähestyminen, ei taltiointijärjestelmä sitä tiedä. Kaikki mutkat ja poikkeamat menevät pilotin piikkiin ja pääkonttori herää näihin poikkeamiin.

 

Nyt joissakin yhtiöissä on käytäntö, että tällaisten poikkeamien jälkeen pilotille tulee selvityspyyntö siitä, miksi koneen lentorata poikkesi standardista. Vajoamisnopeus oli hieman liian suuri, säteestä poikkeama antoi hälytyksen, oli vähän ylinopeutta tai jotain muuta vastaavaa. Eikä siinä auta se, että pilotti kertoo harjoitelleensa hyvissä olosuhteissa käsinlentämistä eikä se mennyt aivan putkeen, vaikka olikin edelleen turvallista.

 

Olen Finnairin jälkeen lentänyt yhtiöissä, joissa jopa nuoret vajaan tuhannen tunnin perämiehet kieltäytyvät lentämästä käsin, koska ovat saaneet näitä selvityspyyntöjä. He pelkäävät saavansa potkut, jos vielä "töpeksivät" tällä tavalla. Tämän tilanteen tajutessani en voinut muuta kuin kirota suomeksi. Kirota sitä, kuinka kauaksi pääkonttorin lentoturvallisuusajattelu on karannut elävästä elämästä. Luullaan, ettei käsinlentämistä enää tarvita ja ettei sen harjoittelu tuo liikenneilmailulle mitään lisäarvoa. Vaan päinvastoin, on kritiikin peruste. Taidan tulla liian vanhaksi kun olen tästä asiasta jyrkästi eri mieltä.

 

Seppo         

 

Pelkkää asiaa. Tuossa Emiratesin tapauksessakin hyvä renki ilmoitti, että lasku on hiukan pitkä. Turvallisesti siitä varmaan silti olisi vielä kone pysäytetty, mutta Safety Manager tai vastaava olisi nähnyt Flight Data Monitoringista, että taas on laskettu pitkälle, ja moitteita ehkä luvassa. Rengistä tuli isäntä, ja aloitettiin ylösveto, joka siten ei ihan mennyt putkeen.

Toinen (tai monesko lie) juttu on pilottien vireystila, millainen työrupeama mahtoi olla takana. Sekin varmaan selviää tutkimusesta.

[Matti Huoviala 96]

En näistä isoista koneista niin tiedä, mutta A Asikaisen kommentti tuolla aikaisemmin hieman pisti silmään. Task Managementtia (ja kaikkea muutakin HF kamaa) voidaan oppia ja opettaa. Itselle tulee kuitenkin mieleen se, että tuleeko automatiikan tekemistä jutuista liikaa rutiinia? Monitorointi kärsii. Se laskun suoritus ei saisi olla rutiinia, sen pitäisi olla joka kerta ainutkertainen suoritus. Kannattaa panostaa sen hoitamiseen parhaalla mahdollisella tavalla joka kerralla ettei se sohvan pohjalta könyäminen ja tilannekuvan muodostaminen vie liikaa aikaa?? Sillä ei sitten ole loppupeleissä ehkä niin paljon väliä kumpi suorituksen tekee, tietsikka vai märkä pururata kunhan kumpikin hoitaa oman osansa eikä ole tyhjäkäynnillä.

 

-M-

[Jukka Siirilä 80]

tuleeko automatiikan tekemistä jutuista liikaa rutiinia? Monitorointi kärsii.

 

Jos koskaan ei tapahdu mitään, niin mielenkiinto ja tarkkuus monitoroinnissa kärsii väkisin. Pitää sen huumekoirankin joskus jotain löytää jotta mielenkiinto säilyy yllä.

[Jyrki Ikonen 12]

Pelkkää asiaa. Tuossa Emiratesin tapauksessakin hyvä renki ilmoitti, että lasku on hiukan pitkä. Turvallisesti siitä varmaan silti olisi vielä kone pysäytetty, mutta Safety Manager tai vastaava olisi nähnyt Flight Data Monitoringista, että taas on laskettu pitkälle, ja moitteita ehkä luvassa. Rengistä tuli isäntä, ja aloitettiin ylösveto, joka siten ei ihan mennyt putkeen.

Toinen (tai monesko lie) juttu on pilottien vireystila, millainen työrupeama mahtoi olla takana. Sekin varmaan selviää tutkimusesta.

Pprunessa oli tuosta vireystilasta kirjoitettu. Tosin lähdettä ei ollut...

These two pilots had been flying 60 - 80 hrs/month in the last three months.

Far from the 100 hrs+ EK pilots say they are doing every month.

They came from a 29 hrs layover in Thiruvanamthapuram.

Not fatigued and not tired.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Onnettomuustutkijat ovat julkaisseet lyhyen väliraportin, jonka mukaan koneesta ei ole löydetty onnettomuutta edeltäneitä järjestelmä- tai moottorivikoja. Tutkimuksissa keskitytään nyt mm. inhimillisiin tekijöihin, lentotoimintaan, koulutusstandardeihin ja käytettäviin menetelmiin.

Lainaa

A large number of aircraft systems were tested with the assistance of the manufacturers and analysis of the data downloaded indicates that there were no Aircraft systems or engine abnormalities up to the time of the Accident.
The UAE GCAA Air Accident Investigation Sector continues to collaborate with the State authorities and other organizations involved in areas of interest including flight operations, human performance, training standards, procedures, aircraft systems, passenger evacuation and airport emergency response.

Lainaa

Regarding the operation of the flight the Investigation is working to determine and analyze the human performance factors that influenced flight crew actions during the landing and attempted go-around.

https://www.gcaa.gov.ae/en/ePublication/admin/iradmin/Lists/Incidents Investigation Reports/Attachments/108/2016-AIFN-0008-0016 First Interim Statement.pdf

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Tästäkin tapauksesta on saatu aikaan USA:ssa Boeingia vastaan nostettu korvausoikeusjuttu, jossa yksinkertaistettuna väitetään 777:n (TOGA)kytkimen olevan "viallinen", kun se ei toiminut niinkuin lentäjät olettivat, eivätkä lentäjät saaneet mitään varoitusta asiasta.

Lainaa

The lawsuit alleges, among other problems, that the aircraft's system prevented the operation of a switch at a critical moment and that the plane didn't provide any warning to the crew that the switch wasn't working.

http://www.chicagotribune.com/business/ct-boeing-emirates-crash-lawsuit-0817-biz-20170816-story.html

[Matti Palosuo 380]

Loppuraportti julkaistu. Vikaa lentäjissä, Emiratesin menetelmissä ja Boeingin järjestelmissä.

https://www.tekniikkatalous.fi/uutiset/tt/684760c2-47c3-4338-a540-48b9a5b9f76b

Lainaa

Tapahtumat saivat alkunsa elokuun 3. päivänä vuonna 2016 noin 12:30 paikallista aikaa, kun Intian Trivandrumista lähtenyt Emiratesin lento 521 lähestyi Dubain lentoaseman kiitotietä 12L. 930 jalan (noin 280 metriä) korkeudessa koneen kapteeni, joka toimi ohjaavana ohjaajana, kytki automaattiohjauksen pois. Automaattisen tehonsäädön hän jätti kuitenkin päälle lentoyhtiön vakiomenetelmien mukaisesti.

Loppulähestyminen sujui normaalisti, ja 25 jalan (noin 8 metriä) korkeudessa autokaasun toimintatila muuttui SPEED-moodista IDLE-moodiin. Käytännössä kyse on siitä, että kun radiokorkeusmittari kertoo koneen olevan lähellä kiitotien pintaa, autokaasu laskee moottorien tehot tyhjäkäynnille.

Tähän mennessä loppulähestyminen oli tehty lievässä myötätuulessa, mutta juuri loppuvedon aikaan tuulensuunta kääntyi vastaiseksi. Siitä johtuen koneen ilmanopeus kasvoi, vaikka moottorit olivatkin tyhjäkäynnillä. Niinpä myös siipien nostovoima kasvoi, ja kone jäi ikäänkuin kellumaan aivan kiitotien pintaan. Koneen oikea pääteline kosketti hetkellisesti maata.

Kun kone oli leijunut kiitotien pinnassa alun toistakymmentä sekuntia, kapteeni päätti tehdä ylösvedon. Hän painoi toisen tehovivun ylösvetonappia, kuten simulaattorissa oli monia kertoja harjoiteltu. Kun nappia painetaan, autokaasu menee ylösvetomoodiin eli nostaa moottoritehot ylösvedon vaatimaan tehoasetukseen. Nyt niin ei kuitenkaan tapahtunut, vaan molemmat moottorit pysyivät tyhjäkäynnillä.

Autokaasun toimintaa suunnitellessaan lentokonevalmistaja Boeing oli ajatellut tilannetta, jossa laskeutumisen yhteydessä lentäjä painaa ylösvetonappia vahingossa. Olisi potentiaalisesti hyvinkin vaarallista, mikäli moottorit menisivät suurelle teholle tilanteessa, jossa konetta yritetään jarruttaa. Niinpä automaattiseen tehonsäätöön oli ohjelmoitu estotoiminto, jossa ylösvetomoodi ei mene päälle, jos kone on ehtinyt laskeutua. Käytännössä tietokone tarkkailee koneen päätelineissä olevia sensoreita, jotka kertovat, minkälainen paino telineisiin kohdistuu. Koska koneen oikea pääteline oli hetkellisesti koskettanut maata, järjestelmä meni ns. ground mode -toimintatilaan.

Autokaasu jäi siis tyhjäkäynnille, kaasuvivut eivät alkaneet liikkua eteenpäin ja molempien lentäjien edessä olevalla PFD (Primary Flight Display) -näytöllä oleva automaattisen tehonsäädön toimintatilasta kertova teksti oli edelleen ”IDLE”, kun sen olisi pitänyt olla ”THR”. Samoin moottorinvalvontanäytöllä tehoasetukset olivat edelleen alhaiset. Lentäjät eivät tätä nopeasti kehittyvässä tilanteessa huomanneet. Koneella oli vielä sen verran liike-energiaa, että se lähti uudelleen nousuun, vaikka moottorit olivat tyhjäkäynnillä. Perämies totesi ”Positive climb” tarkastettuaan, että kone oli tosiaankin nousussa. Kapteeni komensi laskutelineet ylös.

Kone ehti nousta 85 jalan korkeuteen, kunnes tuuri - tai pikemminkin liike-energia - kävi vähiin ja kone alkoi vajota takaisin kiitotietä kohti. Hieman ennen maakosketusta kapteeni huomasi tilanteen ja työnsi kaasuvivut eteen, mutta se oli jo liian myöhäistä.

Kone teki mahalaskun kiitotielle ja syttyi pian tuleen.