IS: OTK tutkii vaaratilannetta EFHK:lla 28.10.2016

[Patrick Ojanen 239]

Kyllä nämä täytyy tutkia jo ennaltaehkäisevästi ennen kuin mitään sattuu.  Jos tällä tutkimuksella voidaan välttää useiden ihmisten kuolema niin se on kannattava. Rautaa saa aina tehtaalta uusia, ihmishenkiä valitettavasti ei.

Ja myös melun tulisi jäädä turvallisuuden taakse. Jos ei kestä melua niin muuttakoon pois, kenttä kuitenkin ollut siinä pidempään kuin melusta valittavat ihmiset.

[Laura Ahonen 0]

Ja myös melun tulisi jäädä turvallisuuden taakse. Jos ei kestä melua niin muuttakoon pois, kenttä kuitenkin ollut siinä pidempään kuin melusta valittavat ihmiset.

 

Näinpä. Ei se ole lentokentän vika jos kunnat antavat rakentaa lentokentän viereen. (Toisaalta, ihmiset kokevat melun eri lailla, vähän pidemmänkin matkan päässä. Se lentokoneiden "melu" joka ei ole minua koskaan lapsuudenkodissani haitannut on voinnut toisia häiritä paljonkin...)

[Mika Virolainen 715]

Olin parvekkeella 16.10, kun Finnairin A330 veti ylös 22L -finaalista. Oli mielestäni todella matalalla, koska reagoin ääneen eikä konetta näkynyt aluksi. Mielestäni siis nousi puiden latvojen alapuolelta neljännestä kerroksesta nähtynä (Leinelä). Avasin heti FR24:sen katsoakseni syytä ylösvetoon, ja havaitsin että Finnairin kone oli juuri ylittänyt 04R / 22L kiitotien käyttäen rullaustietä PS (on 04R:n alussa). Tämä on siis arvailua, enkä tiedä todellista syytä ylösvetoon. Tuosta tapahtumasta ei käynnistettu tutkintaa, joten syy voi olla muualla, tai sitten minimit eivät ehkä alittuneet. Tiedä häntä, mutta näin maallikosta tuntui että kiitotietä ylittävä kone olisi hyvinkin voinut olla syynä?

 

Kaappaus otettu paljon myöhemmin, kun kone tuli uuteen lähestymiseen.

 

[Ilkka Mannikainen 776]

Mä katoin ton tilanteen jälkeen että Qatarin 320 joka laski edellä, olisi ollut tiellä.

[Mika Virolainen 715]

Ahaa, kiitos tiedosta! En itse äkkiseltään huomannut muuta kuin tuon rullaavan Finnairin... Muutaman kerran on tullut todistettua näitä raskaiden koneiden ylivetoja mm. Polar Airin 747 tuli aivan liian korkealla päästäkseen normilaskuun kiitotielle 15 kun juuri olin saapunut lemminkäisen kalliolle. Ehkä kuitenkin "parasta antia" oli Finnairin DC10, jonka huomasin 22L lähestymisessä (Kulomäestä parvekkeelta) Matkaa oli kynnykselle vielä paljon, mutta jotain tapahtui ja äänet olivat todella miehekkäät kun tehot vedettiin tappiin

[Juha-Matti Keränen 3]

Mä katoin ton tilanteen jälkeen että Qatarin 320 joka laski edellä, olisi ollut tiellä.

 

Terminaalin ikkunasta vai Flight Radaristako katsoit tämän ?

[Timo Lampi 31]

Terminaalin ikkunasta vai Flight Radaristako katsoit tämän ?

 

Se mitä kentän laidalla seurannut, niin FR24 on ainakin Airbusien ja Boeingien osalta yleensä varsin tarkka (muutaman sekunnin heitolla). Eli siitä voi kohtalaisen hyvin spekuloida mitä on voinut tapahtua.

[Patrick Ojanen 239]

Näinpä. Ei se ole lentokentän vika jos kunnat antavat rakentaa lentokentän viereen. (Toisaalta, ihmiset kokevat melun eri lailla, vähän pidemmänkin matkan päässä. Se lentokoneiden "melu" joka ei ole minua koskaan lapsuudenkodissani haitannut on voinnut toisia häiritä paljonkin...)

 

Totta kai kokevat, mutta kyllä järjenkin pitäisi sanoa että jos muuttaa lentokentän läheistölle niin siellä on melua.

[Sami Puro 612]

http://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/ajankohtaista/tiedotteet/2017/06/neljaturvallisuussuositustavakavastavaaratilanteestahelsinki-vantaanlentokentalla28.10.2016.html

Lainaa

Neljä turvallisuussuositusta vakavasta vaaratilanteesta Helsinki-Vantaan lentokentällä 28.10.2016

Julkaistu 29.6.2017

 

Helsinki-Vantaan lentokentällä tapahtui vakava vaaratilanne 28.10.2016. Lennonjohto antoi epähuomiossaan luvan rullaavalle Finnairin matkustajalentokoneelle ylittää laskeutuvan liikenteen aktiivisen kiitotien, jossa oli juuri laskeutumassa SAS:n matkustajalentokone. Ohjaamon miehistö huomasi virheen, eivätkä he lähteneet ylittämään kiitotietä. Pian huomattuaan erehdyksensä myös lennonjohtaja korjasi antamansa virheellisen selvityksen.

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa neljä turvallisuussuositusta vakavien vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi ja ilmailuturvallisuuden parantamiseksi:

OTKES suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto velvoittaa Finavia Oyj:n ja ANS Finland Oy:n tekemään yhdessä riskianalyysin Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

Finavialla on Liikenteen turvallisuusviraston hyväksymä ja Euroopan lentoturvallisuusvirasto EASA:n vaatimukset täyttävä turvallisuudenhallintajärjestelmä, jolla voidaan tehdä riskianalyyseja. Riskianalyysillä olisi tässä tapauksessa tarkoitus arvioida turvallisuuden näkökulmasta ilma-alusten rullaamista aktiivisen kiitotien ylitse käytössä oleville rinnakkaiskiitoteille Helsinki-Vantaan lentoasemalla.

Toiseksi OTKES suosittaa, että Finavia Oyj hankkii yhteistyössä ANSF Oy:n kanssa Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa käytössä oleviin järjestelmiin perustuvan teknisen varoitusjärjestelmän.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on käytössä erilaisia varoitusjärjestelmiä, joihin on teknisesti mahdollista kytkeä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvia automaattisia varoituksia. Tällä hetkellä ilma-alusten ja ajoneuvojen liikkumiseen perustuvat varoitukset eivät ole nykyisen ohjeistuksen takia käytössä. Varoitus voisi kertoa esimerkiksi ristiriidasta ilma-aluksen sijaintitiedon ja pysäytysvalorivin statuksen välillä.

Kolmanneksi OTKES suosittaa, että ANS Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden (Human Factors) koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

Liikennemäärien kasvaessa ja teknisten järjestelmien monimutkaistuessa ihmisen toiminnalla on yhä keskeisempi merkitys lentoturvallisuuden hallinnan kannalta. OTKES havaitsi tutkinnassa, että inhimillisiin tekijöihin liittyvän koulutuksen painoarvo oli viime vuosien aikana vähentynyt, vaikkakin vuoden 2017 alusta voimaan astunut EU-asetus nyt velvoittaa HF-koulutusta osana lennonjohtajan lupakirjan kertauskoulutusta. Koulutuksen avulla voitaisiin muun muassa paremmin tiedostaa lennonjohtajan työn sisältämät ristiriitaiset tavoitteet, kuten esimerkiksi mahdollisimman nopea ja turvallinen lennonjohtaminen.

Lisäksi OTKES suosittaa, että ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

Säähavaintopalloja lähettävä yritys pyytää lähetysluvan lähilennonjohdosta puhelimitse. Puheluihin vastaa joko vuoroesimies tai toinen lennonjohdossa työskentelevä henkilö. Koska vuoroesimies ei ollut paikalla, lähilennonjohtaja vastasi kolmeen sääpalloja koskevaan puheluun ennen vakavaa vaaratilannetta. Suosituksella kohdistetaan huomio sellaisiin lennonjohdon työtä häiritseviin tekijöihin, joita tulisi ilmailuturvallisuuden parantamiseksi vähentää.

 

[Arto Virtanen 15]

Täällä parempi kuva tapahtuneesta: http://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/finnairin-kone-oltiin-vahalla-ohjata-laskeutuvan-sasn-eteen-tutkinta-nyt-valmis/763988/

Näin amatöörin silmin kyllähän tuossa tarkkana saa olla lennonjohtaja että onko kone odottamassa paikassa ZD vai ZG. Onko muualla maailmassa muita merkintätapoja, joissa vastaavat ylityspaikat nimettäisiin selkeämmin. Tässähän molemmat alkavat Zulu -sanalla ja vasta toinen kirjain erottaa nämä ylityspaikat. Onko nämä aakkosnimitykset jo vanhanaikaisia nykyisiin liikennemääriin?

[Tatu Koiranen 1 876]

29/06/2017 at 14.21, Arto Virtanen kirjoitti:

Täällä parempi kuva tapahtuneesta: http://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/finnairin-kone-oltiin-vahalla-ohjata-laskeutuvan-sasn-eteen-tutkinta-nyt-valmis/763988/

Näin amatöörin silmin kyllähän tuossa tarkkana saa olla lennonjohtaja että onko kone odottamassa paikassa ZD vai ZG. Onko muualla maailmassa muita merkintätapoja, joissa vastaavat ylityspaikat nimettäisiin selkeämmin. Tässähän molemmat alkavat Zulu -sanalla ja vasta toinen kirjain erottaa nämä ylityspaikat. Onko nämä aakkosnimitykset jo vanhanaikaisia nykyisiin liikennemääriin?

Nämä rullausteiden "aakkosnimitykset" (jossain on käytössä myös kirjainten ja numeroiden yhdistelmiä) rullausteille ovat se tapa, jonka ICAO on määritellyt käytettäväksi. Tästä johtuen niitä on hyvin vaikea nimetä jossain muualla "selkeämmin", koska standardista poikkeavat nimitykset ovat loppujen lopuksi kaikkea muita kuin selkeitä, paitsi ehkä "paikallisille" toimijoille. Tottakai hyviäkin oivalluksia välillä on, mutta tarkoitus kuitenkin olisi, että maailma toimisi samalla tavalla.

Nuo molemmat alkavat tuossa tapauksessa Z:lla, koska kiitotien vieressä menee poikittain rullaustie Z. Vastaavasti kiitotien toisella puolen vaihtuu ensimmäinen kirjain, eli ZG:n ja ZD:n pareina ovat PG ja PD. Näistä edelleen pohjoiseen mennessä jatkuu loogisesti rullaustiet G ja D, kunnes aikanaan tulee vastaan WG / WH ja WD.

Amerikassa (USA:ssa) jos oltaisiin, niin ZG:n ja ZD:n sijaan tuossa voisi olla esimerkiksi Z6 ja Z7.

 

Ilokseni muuten huomasin tutkinnasta, että ANS Finlandilla joku ajattelee samalla tavalla kuin itse olen ajatellut useista OTKESin tutkintaselostuksista.  ANS Finland on nimittäin lausunnossaan ilmoittanut pitävänsä ongelmallisena tapaukseen suoraan liittymättömien suositusten esittämistä. Olivat tarkoitusperät tai esiin tulleet muut havainnot ja ideat miten hyviä tahansa, jos ne eivät välittömästi liity tutkittuun tapaukseen, niitä ei pitäisi esittää osana virallista tutkintaselostusta. Esimerkiksi kymmenen minuuttia ennen tapahtumahetkeä soitetun 20 sekunnin puhelun yhteys tapahtumiin on täysin spekulatiivinen (silti sitä käsiteltiin varsin laajasti tutkinnassa) ja samalla logiikalla voitaisiin tutkia myös radioliikenteessä icaon foneettisten aakkosten oikeaa ääntämistä, ko. lentäjien ja lennonjohtajan kielitaitotarkastuksia, viimeisen 10 minuutin tai tunnin radioliikenteen määräystenmukaisuuden analyysiä unohtamatta (aivan varmasti joku käyttänyt muuta kuin määräyksen mukaista vakiosanontaa jossain kohdin), et cetera.

Muokattu: Kesäkuu 30, 2017, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Esa Karanko 1 317]

4 tuntia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

Ilokseni muuten huomasin tutkinnasta, että ANS Finlandilla joku ajattelee samalla tavalla kuin itse olen ajatellut useista OTKESin tutkintaselostuksista.  ANS Finland on nimittäin lausunnossaan ilmoittanut pitävänsä ongelmallisena tapaukseen suoraan liittymättömien suositusten esittämistä.

Onnettomuustutkintaa ei valvo kukaan

Onnettomuustutkintakeskus, OTKES, on kuin valtio valtiossa. Pienen sisäpiirin toimintaa ei käytännössä valvo kukaan. Oikeusministeriöllä, oikeuskanslerilla ja oikeusasiamiehella ei ole tietotaitoa tutkintaselostusten tarkastamiseen.

Jokaisessa onnettomuustutkinnassa havaitaan sivujuonteita. Se hidastaa tutkimuksen valmistumista. Siksi tutkinnan kannalta merkityksettömät rönsyt pitäisi karsia pois. Ongelma korostuu, koska moni onnettomuustutkija on eläkeläinen, jolle maksetaan palkkaa senttaamisesta.

Onnettomuustutkintakeskuksen suosituksilla on suuri julkisuusarvo, mutta ne eivät ole mitään lopullisia totuuksia.

Tutkintaselostus on onnettomuustutkintakeskukesen näkemys tapahtumien kulusta. Olisi hyvä, jos OTKES itse kertoisi paljon nykyistä selkeämmin, että vastuulliset toimijat ja viranomaiset sekä viime kädessä poliitikot päättävät, tarvitaanko joitain korjaavia toimia vai ei.

Esa

[Heikki Pullinen 135]

Terve Esa. En tässä kohtaa ymmärrä mitä tarkoitat senttaamisella.

 

Heikki

[Esa Karanko 1 317]

Hahaa. Innostun kirjoittaessani. Tarkoitan senttaamisella varsinkin suosituksia kolme ja neljä.

Lähilennonjohdon pitää aina satavarmasti tietää mitä tontilla tapahtuu. Olipa se sitten mitä tahansa ja tulipa se tieto koska tahansa ja mitä kautta tahansa. Puhelut, säähavaintopallot ja kunnossapito ovat normaalia toimintaa, kuten ovat lentokoneiden rullaus, lentoonlähtö, lasku.

Tämä tutkimuselostus parantaa ainoastaan tutkijoiden taloutta.

:-)  Esa