Air Canadan A320:llä vakava vaaratilanne San Franciscossa

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Air Canadan A320 (lento AC759 Torontosta) oli viime perjantaina keskiyöllä vähällä laskeutua San Franciscon kentän kiitotie 28R:n sijasta samansuuntaiselle rullaustie C:lle, jolla oli samaan aikaan 4 muuta konetta.  Muiden koneiden varoitettua lennonjohtoa AC759:n käskettiin tehdä ylösveto. Toisella yrityskerralla kone laskeutui kiitotielle ongelmitta. Uutisessa on nauhoite keskusteluista lennonjohdon, AC759:n ja mm. Unitedin koneen välillä. - Ainakin FAA, mahdollisesti myös NTSB tutkii sitä, kuinka lähelle rullaustiellä olleita koneita Air Canadan kone ehti päästä ennen ylösvetoa.

Lainaa

An Air Canada plane narrowly averted disaster after it almost landed on a taxiway with four other planes on it in San Francisco Friday night. Air Canada flight AC759 from Toronto was cleared to land on runway 28R just before midnight, a statement from the Federal Aviation Administration said. "However, the pilot inadvertently lined up for Taxiway C, which runs parallel to the runway," the statement said. "An air traffic controller sent the Air Canada jet around.

Lainaa

In an audio recording of the conversations between air traffic control and pilots available from Live ATC, the Air Canada pilot tells air traffic control he sees other lights on the runway before being told there are no other planes on 28R. When air traffic control realizes the plane is headed for the taxiway, it is directed to go around and approach again.

Lainaa

In the recording, a United Airlines pilot is heard saying "United One, Air Canada just flew directly over us." Another voice is heard saying, "Where's this guy going? He's on the taxiway."

http://www.cbc.ca/news/canada/air-canada-sfo-taxiway-1.4198946

[Teo Pelho 4]

http://www.verkkouutiset.fi/ulkomaat/lentokatastrofi-67751

 

[Sami Puro 612]

1 tunti sitten, Teo Pelho kirjoitti:

http://www.verkkouutiset.fi/ulkomaat/lentokatastrofi-67751

Lyhyt lainaus linkin sisällöstä aina mukaan kiitos. Niin ei tarvits arvailla mistä puhutaan

[Henri Laitinen 30]

Radiokeskustelua.

 

[Ilkka Mäkelä 1 228]

FAA on muuttanut San Franciscon kentän laskeutumismenetelmiä ja lennonjohtotornin minimimiehitystä estääkseen vastaavien tilanteiden syntymisen. Kun rinnakkaisista kiitoteistä toinen on yöaikaan suljettuna, kuten läheltäpiti-tilanteessa oli asiainlaita, visuaalisia lähestymisselvityksiä ei enää saa antaa, vaan selvitysten pitää perustua ILS:ään tai GPS:ään. Lisäksi tornissa pitää olla yhden sijasta kaksi lennonjohtajaa siihen asti, kunnes myöhään yöllä saapuvien koneiden ruuhka on ohitse.

Lainaa

Controllers at the airport will no longer permit pilots to perform visual approaches at night "when an adjacent parallel runway is closed", the agency tells FlightGlobal. "When these conditions prevail, our controllers issue pilots instrument landing system approaches or satellite-based approaches, which help pilots line up for the correct runway," says the FAA in a statement.

https://www.flightglobal.com/news/articles/faa-changes-san-francisco-landing-procedures-after-a-440380/

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Air Canadalla uusia ongelmia San Franciscossa: A320 AC781 oli pimeän aikaan laskeutumassa kiitotielle 28R ja kone oli saanut laskeutumisluvan jo useita maileja aikaisemmin, kunnes lennonjohto kehoitti konetta kuusi peräkkäistä kertaa tekemään ylösvedon, koskei ollut varma että edellinen kone oli jo poistunut kiitotiealueelta. Air Canadan kone ei reagoinut vaan laskeutui, minkä jälkeen lentäjät ilmoittivat koneella olleen radio-ongelmia. FAA tutkii tapausta.

Lainaa

as the plane approached, an air traffic controller repeated six straight times for the Air Canada pilot to execute a “go-around” — an aborted landing where the plane pulls up and circles around to approach again — but there is no response,

Lainaa

despite all those attempts to abort the landing, the Air Canada plane still landed on Runway 28R at 9:26 p.m., Gregor said. Fortunately, radar showed, after the fact, that the plane the tower had feared was still on the runway had actually cleared the area.

After it landed safely, the Air Canada crew alerted the tower it had a radio problem, Gregor said.

http://www.mercurynews.com/2017/10/23/again-faa-investigates-another-air-canada-runway-mix-up-at-sfo/

Lennonjohtonauhoite täällä: https://soundcloud.com/user-771239359/oct-23-2017-0400z

 

Muokattu: Lokakuu 24, 2017, käyttäjä: Ilkka Mäkelä

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Taas sählinkiä San Franciscossa: Aeromexicon 737 sai selvityksen laskuun kiitotielle 28R, mutta asettui silti laskuun kiitotie 28L:lle, jolla oli jo Virgin American kone odottamassa lähtölupaa. Lennonjohto joutui puuttumaan tilanteeseen ylösvetokäskyllä. Tämä on nyt jo kolmas poikkeustilanne samalla kentällä puolen vuoden aikana.

Lainaa

The pilots of an Aeroméxico flight lined up for landing Tuesday on the wrong runway at San Francisco International Airport. The plane was just hundreds of feet from landing on top of another commercial airliner.

This is the third time in six months that something like this has happened at SFO, reports CBS News' Kris Van Cleave. The FAA wants to know how this keeps happening in San Francisco. The plane was less than a mile away when it was told to "go around."

Despite the Aeroméxico pilot confirming the tower's direction to land on runway 28 right,  The Boeing 737  lined up for the parallel runway 28 left, which was already occupied by a Virgin America flight waiting for takeoff.

Lainaa

Flight tracking site FlightAware listed the altitude of the Aeroméxico jet as low as 600 feet – before controllers stepped in and told the pilot to "go around." The flight landed safely on its second approach, but this is the third known apparent close call on a runway at SFO since July.

https://www.cbsnews.com/news/aeromexico-plane-nearly-lands-wrong-runway-san-francisco-international-airport/

 

[Ilkka Mäkelä 1 228]

7/11/2017 at 14.16, Ilkka Mäkelä kirjoitti:

Air Canadan A320 (lento AC759 Torontosta) oli viime perjantaina keskiyöllä vähällä laskeutua San Franciscon kentän kiitotie 28R:n sijasta samansuuntaiselle rullaustie C:lle, jolla oli samaan aikaan 4 muuta konetta.  Muiden koneiden varoitettua lennonjohtoa AC759:n käskettiin tehdä ylösveto. Toisella yrityskerralla kone laskeutui kiitotielle ongelmitta. Uutisessa on nauhoite keskusteluista lennonjohdon, AC759:n ja mm. Unitedin koneen välillä. - Ainakin FAA, mahdollisesti myös NTSB tutkii sitä, kuinka lähelle rullaustiellä olleita koneita Air Canadan kone ehti päästä ennen ylösvetoa.

http://www.cbc.ca/news/canada/air-canada-sfo-taxiway-1.4198946

NTSB on julkaissut omien tutkimustensa tulokset, joiden lyhyt yhteenveto tärkeimmistä läheltäpiti-tilanteen syistä on Air Canadan lentäjien "pilot error and fatigue". Siis pilottien virhe ja väsymys. NTSB on julkaissut myös pitkän version, ns. docketin, jossa on kaikki NTSB:n mielestä asiaan liittyvä selostettu.

Lyhyt versio:

Lainaa

Pilot error and fatigue to blame for near-disaster at San Fran airport

The National Transport Safety Board has urged Canada to adopt more stringent rules to combat pilot fatigue after the safety agency blamed two Air Canada pilots for the closest ever near-miss incident at a US airport.
Pilots of the Air Canada jet were confused as one parallel runway was closed as the jet approached at San Francisco International Airport.
The jet lined up to land on a crowded taxiway in error and only aborted seconds from a major catastrophe.
The taxiway was lined up with aircraft waiting clearance to take off. Impact was just a few feet away.
"We could not have gotten, literally or figuratively, any closer to having a major disaster," NTSB vice-chairman Bruce Landsberg said.
The NTSB cited pilot error and fatigue as factors.

https://www.travelmole.com/news_feature.php?news_id=2034176&c=setreg&region=2

[Ilkka Mäkelä 1 228]

NTSB:n docket on itse asiassa julkaistu jo aikaisemmin, mutta sitä on täydennetty vasta muutama päivä sitten, mm. Air Canadan vastineella NTSB:lle, joka on 37 sivun mittainen ja sysää syytä mahdollisimman paljon San Franciscon kentän "puutteisiin" oman miehistönsä toiminnan sijasta. Kuitenkin esim. tieto kiitotien remontista ja sulkemisesta oli NOTAMeissa ja taisi olla myös ATIS-tiedotteessa. Vastine löytyy viimeiseltä sivulta 5:

https://dms.ntsb.gov/pubdms/search/hitlist.cfm?docketID=61112&CurrentPage=1&EndRow=15&StartRow=1&order=1&sort=0&TXTSEARCHT=

Muokattu: Syyskuu 27, 2018, käyttäjä: Ilkka Mäkelä

[Tauno Hermola 116]

1 tunti sitten, Ilkka Mäkelä kirjoitti:

NTSB on julkaissut omien tutkimustensa tulokset, joiden lyhyt yhteenveto tärkeimmistä läheltäpiti-tilanteen syistä on Air Canadan lentäjien "pilot error and fatigue". Siis pilottien virhe ja väsymys. NTSB on julkaissut myös pitkän version, ns. docketin, jossa on kaikki NTSB:n mielestä asiaan liittyvä selostettu.

Lyhyt versio:

https://www.travelmole.com/news_feature.php?news_id=2034176&c=setreg&region=2

Niin, noh, tuo docket ei oikeastaan ole mikään 'pitkä versio', vaan kansio, jossa on tutkinnan materiaalia, mm. eri osa-alueiden (operations, human performance, air traffic control, aircraft performance, airport, and the flight data recorder) 'factual reports'. Nyt on julkaistu loppuraportin lyhennelmä (abstract), jossa on jo esitetty onnettomuuden 'todennäköinen syy' ja turvallisuussuositukset. Täydellinen loppuraportti julkaistaan muutamien viikkojen kuluessa. Kuvio selviää kai parhaiten lehdistötiedotteesta:

Flight Crew Misidentifies Runway, Causes Taxiway Overflight

Loppuraportin lyhennelmä (8-sivuinen pdf-dokumentti) taas löytyy täältä https://go.usa.gov/xPDrW ja varmaan tuolta docketistakin.

 

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Jotta pilottien väsymystila ei enää vaikuttaisi vastaavanlaisten läheltäpiti-tilanteiden syntymiseen, Kanadan viranomainen Transport Canada on tiukentanut lentäjien lepoaikavaatimuksia, jotka nyt vastaavat yleistä käytäntöä muissa maissa ja helpottavat lentäjien työkuormaa vähentämällä lentotuntien määrää. Myös alkoholin nauttimiseen liittyviä sääntöjä on uudistettu siten, että aikaisemman 8 tunnin sijasta ennen lennolle ilmoittautumista pilotti ei saa enää nauttia alkoholia 12 tuntia ennen lentoa.

Lainaa

Eighteen months after a serious fatigue-related close call at San Francisco Airport involving an Air Canada airliner, Canada has announced it’s tightening crew rest requirements. Transport Minister Marc Garneau said Wednesday the new regs will bring Canada in line with most other countries in applying rest requirements that vary according to the time of day and generally reduce the overall work times for pilots. The government is also tightening crew impairment regulations by increasing the alcohol prohibition period to 12 hours from eight hours before flight crew members report for work. “Transport Canada’s new regulations align with today’s scientific data, international standards and best practices, and respond to concerns raised by communities, pilots and airlines,” Garneau said in a statement.

https://www.avweb.com/avwebflash/news/Canada-Tightens-Crew-Rest-Requirements-231985-1.html

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Air Canadalla on ollut kuukausi sitten jälleen ongelmia San Franciscossa. Yhtiön A319 laskeutui kiitotielle 28L kuittaamatta laskeutumislupaa, koska miehistö unohti vaihtaa radiotaajuuden tornin jaksolle. Kanadan TSB tutki asian ja todettiin, että laskeutumislupa oli kyllä annettu, mutta miehistö ei kuullut sitä eikä siis kuitannut lupaa sen takia.

Lainaa

An Air Canada Airbus A319-100, registration C-FZUJ performing flight AC-741 from Toronto,ON (Canada) to San Francisco,CA (USA) with 110 people on board, was on approach to San Francisco's runway 28L when the crew did not report on tower frequency. The aircraft continued for a safe landing on runway 28L.

The Canadian TSB reported the landing clearance was issued, however, it was not heard by the flight crew because they didn't switch to tower frequency. The airline conducts an investigation.

http://avherald.com/h?article=4ce99db3&opt=0