Air Astanan E190 vaikeuksissa Portugalissa

[Petri Lehtovirta 911]

Lainaa

 

Kazakstanilaisen lentoyhtiön Air Astanan kone oli juuri noussut ilmaan sunnuntaina iltapäivällä Lissabonista Portugalissa, kun pilotit menettivät täydellisesti koneen hallinnan.

Lentäjät lähettivät Mayday-hätäkutsun ja kerkisivät jo ilmoittaa tekevänsä mereen hätälaskun. Portugalin ilmavoimien F-16-hävittäjät tulivat saattamaan konetta.

Viime hetkellä lentäjät saivat koneen kuitenkin tottelemaan ja se laskeutui onnistuneesti Bejan lentokentälle Portugalissa.

Flightradar24-sivuston mukaan kone oli ollut edelliset kuusi viikkoa Lissabonissa, ilmeisesti huollossa.

 

Kyseessä oli ilmeisesti huollon jälkeinen testilento, jolloin koneessa oli vain kuusi henkeä, lentäjät ja teknistä henkilöstöä.

https://www.iltalehti.fi/ulkomaat/a41cd57a-c0d0-42e1-83a5-c79842999f77_ul.shtml

https://twitter.com/hashtag/KC1388

Muokattu: Marraskuu 11, 2018, käyttäjä: Petri Lehtovirta

[Jori Lamberg 90]

Video lennosta ja keskustelua. 

Jotenkin tuntuu olevan suunta hukassa. Kysyvät suuntaa merelle monta kertaa. Olisiko ADIRS alignment mennyt pieleen?  

[Sami Puro 612]

Tuossa osa #2 (tuo videossa oleva koneen reitti perustuu FR24:n MLAT:iin eli ei ole kovin luotettava):

Ei oikein minkäänlaista apua lennonjohtajalta, kunnes vasta tuossa tilanteen/videon puolivälistä alkaen (eli 1.videon loppupuolelta). Selvästi mittarit/kompassit tjsp hajalla ja kone pyörii samassa paikassa ja kyselee ties kuinka monta kertaa ohjeita merelle, mutta lennonjohtaja ei tajua että suoraan tai tiettyyn suuntaan ajaminen ei ole mahdollista ja toistaa vain mailimääriä sinne. Hmph. Mutta ilmeisesti onnekkaasti saivat huoltoon yhteyden ja sitä kautta koneen hallintaan.

[Paavo Mäntylä 112]

Ihme ettei lennonjohto ymmärrä ettei miehistö tiedä mihin suuntaan on menossa, tosin luulisi että empussa on magneettinen varakompassi? Toistavat vaan pitkään että mihi suuntaan ja kuinka monta mailia on merelle. 

[Janne Hannula 6]

8 tuntia sitten, Sami Puro kirjoitti:

Ei oikein minkäänlaista apua lennonjohtajalta, kunnes vasta tuossa tilanteen/videon puolivälistä alkaen (eli 1.videon loppupuolelta). Selvästi mittarit/kompassit tjsp hajalla ja kone pyörii samassa paikassa ja kyselee ties kuinka monta kertaa ohjeita merelle, mutta lennonjohtaja ei tajua että suoraan tai tiettyyn suuntaan ajaminen ei ole mahdollista ja toistaa vain mailimääriä sinne. Hmph. Mutta ilmeisesti onnekkaasti saivat huoltoon yhteyden ja sitä kautta koneen hallintaan.

Heh, mielenkiintoista miten eri tavalla me tätä tulkittiin - sinä ammattilentäjänä ja minä lennonjohtajana. Ohjausvaikeudet olivat varmasti varsin selvät jo siinä vaiheessa kun suuntaa merelle oli kysytty "vasta" pari kertaa, se oli annettu (mailimäärän kera), ja kone lensi taas kerran johonkin muualle. Ei kai siinä muuta voi lennonjohto kuin toivoa että kone saadaan haltuun ja tämän jälkeen voidaan avustaa lähimmälle sopivalle kentälle. Stressi kuului läpi, ja kun kädet on ohjaamossa täynnä niin silloin annetaan lentäjien ensin keskittyä työhönsä ja ihan hirveästi ylimääräisiä ei aleta kyselemään, kuten tiedät. Itse toivoisin lentäjien kertovan - sopivan sauman tullessa - vähän tarkemmin tilanteesta ja avuntarpeesta. Jos vähän kärjistetään, niin mä puolestani jäin ihmettelemään että miksi ne nyt taas kysyy sitä suuntaa merelle, kun se sama suunta on just annettu edellisen kerran. Taukoja oli toki videolla paikoin lyhennelty. Mutta mitä olisit itse toivonut lennonjohtajan tekevän tuossa tilanteessa?

[Teppo Sarpila 62]

Onko magneettinen kompassi ja kartat poistettu ohjaamosta nykyjään?

[Sami Puro 612]

10 tuntia sitten, Janne Hannula kirjoitti:

Heh, mielenkiintoista miten eri tavalla me tätä tulkittiin - sinä ammattilentäjänä ja minä lennonjohtajana.

Joo, tottakai pitää olla häiritsemättä mahdollisimman paljon. Jäi sellainen mielikuva, että nyt ehkä aktiivisempi ote tai avun tarjoaminen olisi ollut tarpeen (tosin, lievä kielimuuri..) kun tuon ensimmäisen 15 min(?) pyörimisen jälkeen kävi ilmi että ohjaamossa ei tosiaankaan tiedetty yhtään mihin päin oltiin menossa.

Eli ehkä se headingin ja mailimäärien anto jo kymmenettä kertaa ei oikein auta, etenkin kun mailit merelle päin kasvaa koko ajan (tai ajavat ympyrää käytännössä). Sinne suuntaan jos haluavat, niin ehkä joku ihan simppeli "kaarra oikealle - lopeta kaarto nyt" -tyyppinen auttaisi, vai onnistuuko tuollainen? (ja tuossa 1.videon loppupuolella vähän taisikin jo keksiä sitä kokeilla). Tai enemmän vihjettä siitä, että "tämä suunta hyvä, älä kaarra". En tiedä millainen lagi tutkissa on nykyään, mutta kyllä parinkin sekunnin viiveellä saisi varmaan noin 30-45 asteen tarkkuudella jonnekin osapuilleen haluttuun suuntaan käskettyä?

Jäi sellainen kuva että kaverit eivät tajunneet olevansa koko ajan about samassa paikassa, ja siksi toistuvasti kyselivät suuntaa ja etäisyyttä että "ollaanko jo lähellä"?  Eli juuri siitä se ajatus, että voisi jotain muutakin yrittää avustaa, kun hittoako ne taas kerran kyselee vaikka justäsken taas sanoin sen ..   Tosin, olisiko minkään valtakunnan suoraan lentäminen onnistunut...?

Loppupeleissä ihan hyvä etteivät merelle asti koskaan päässeet, vaan tuolta huollon kautta saatiin kone hanskaan ja lentokelpoiseksi. Muuten olisi ollut tod.näk. kone ja miehet täysin palasina. (ja helppo se tässä videota katsoessa miettiä mitä olisi voinut tehdä)

[Jaakko Männistö 281]

Ovat pyöriskelleet 70 - 150 km etäisyydellä atlantista ja korkeus ilmeisesti vaihdellut ainakin tuonne 5 km saakka. Mikähän tuo näkyvyys lienee ollut? Oikein hyvällä kelillä meri näkyykin tuolta korkeudelta.

[Juhani Sarell 118]

"Luotettavan" lähteen mukaan hydrauliikkaongelmia. Lennetty sivuperäsimellä ja tehoilla, kunnes saatu osa ohjaimista lisää  käyttöön.

[Juha Lampi 282]

...ja näkyvyys keskustelun perusteella ei kovin ihanteellinen.

[Tarmo Kallio 249]

Lentoturmatutkinta ohjelmassa oli vähän aikaa sitten mielenkiintoinen jakso. Siinäkin lentokoneen tietokoneet mm. ADIRU tekivät itsestään melkein kohtalokkaita ohjelmistovirheitä. Ja ohjelman mukaan varsinaista vikaa ei koskaan löydetty. Väärää dataa oli vaan tullut väärään paikkaan.  Laitevalmistaja teki sitten jotain ohjelmistopäivityksiä. Sama vika oli ollut aikaisemminkin muistaakseni pariin kertaan muissa koneissa. 

Kyseisessä jaksossa A-330 lentää matkalentokorkeudessa ja alkaa tulla paljon vikahälytyksiä. Sitten kone tekee itsestään kaksi kertaa yllättävän ja nopean syöksyn. Ilman turvavöitä olevia matkustajia ja matkustamohenkilökuntaa törmää ensin negatiivisen G-voiman takia rajusti koneen kattoon ja putoavat myöhemmin lattialle. Usea sai vakavia vammoja. Koneen kapteeni sai molemmissa syöksyissä koneen jotenkin hallintaan, vaikka ohjaustikku ei toiminut välillä lainkaan.

 

[Tatu Koiranen 1 876]

2 tuntia sitten, Tarmo Kallio kirjoitti:

Lentoturmatutkinta ohjelmassa oli vähän aikaa sitten mielenkiintoinen jakso. Siinäkin lentokoneen tietokoneet mm. ADIRU tekivät itsestään melkein kohtalokkaita ohjelmistovirheitä. Ja ohjelman mukaan varsinaista vikaa ei koskaan löydetty. Väärää dataa oli vaan tullut väärään paikkaan.  Laitevalmistaja teki sitten jotain ohjelmistopäivityksiä. Sama vika oli ollut aikaisemminkin muistaakseni pariin kertaan muissa koneissa. 

Kyseisessä jaksossa A-330 lentää matkalentokorkeudessa ja alkaa tulla paljon vikahälytyksiä. Sitten kone tekee itsestään kaksi kertaa yllättävän ja nopean syöksyn. Ilman turvavöitä olevia matkustajia ja matkustamohenkilökuntaa törmää ensin negatiivisen G-voiman takia rajusti koneen kattoon ja putoavat myöhemmin lattialle. Usea sai vakavia vammoja. Koneen kapteeni sai molemmissa syöksyissä koneen jotenkin hallintaan, vaikka ohjaustikku ei toiminut välillä lainkaan.

Varmaankin Qantas 72. Lentoturmatutkinta -ohjelmissa on taustalla totuuden siemen, mutta kovin paljoa ohjelman yksityiskohtiin tai välttämättä edes ilmoitettuihin syihin ei kyllä kannata yleisesti ottaen luottaa, ohjelma on tehty enemmän viihteeksi kuin asiaohjelmaksi ja siihen on välillä lisätty draaman kaarta kun sitä ei ilmeisesti muuten ole ollut tarpeeksi. Niinkun nyt tuo että kapteeni sai koneen jotenkin hallintaan. Hallinta palasi, kun vika lakkasi vaikuttamasta. Vian vaikuttaessa kone ei ollut hallinnassa.

1st upset:
The FDR showed that the captain immediately applied back pressure on his sidestick to arrest the pitch-down movement. The aircraft’s flight control system did not initially respond to the captain’s sidestick input, but after about 2 seconds the aircraft responded normally and the captain commenced recovery to the assigned altitude. During this 2-second period the aircraft descended about 150 ft. Overall, the aircraft descended 690 ft over 23 seconds before returning to FL370

2nd upset:
The flight crew described the event as being similar in nature to the first event but less severe. The captain promptly applied back pressure on his sidestick to arrest the pitch-down movement. He said that, consistent with the first event, this action initially had no effect, but soon after the aircraft responded normally. FDR data showed that the flight control system did not respond to flight crew inputs for at least 2 seconds, and that the aircraft descended 400 ft over 15 seconds before returning to FL370.

Following the second in-flight upset, the crew continued to review the ECAM messages and other indications. The first ECAM message they noticed was F/CTL ALTN LAW (PROT LOST).14 The next messages were recurrences of the NAV IR 1 FAULT and F/CTL PRIM 3 FAULT messages. The crew reported that the IR1 FAULT light and the PRIM 3 FAULT light on the overhead panel were illuminated. No other fault lights were illuminated.

Yllä oleva on pätkitty tutkintaselostuksesta. Lyhyt tiivistelmä ongelmasta wikipediasta, kun en jaksa itse lähteä referoimaan: After detailed forensic analysis of the FDR data, the flight control primary computer (FCPC) software and the air data inertial reference unit (ADIRU), it was determined that the CPU of the ADIRU corrupted the angle of attack (AOA) data. The exact nature was that the ADIRU CPU erroneously relabelled the altitude data word so that the binary data that represented 37,012 (the altitude at the time of the incident) would represent an angle of attack of 50.625 degrees. The FCPC then processed the erroneously high AOA data, triggering the high-AOA protection mode, which sent a command to the electrical flight control system (EFCS) to pitch the nose down

FCPC faulttien takia EFCS vaihtui alternate lawlle tuon toisen tapauksen jälkeen, ja siinä ei ole suojausta korkealle kohtauskulmalle.

300-sivuinen tutkintaselostus löytyy täältä: http://www.atsb.gov.au/media/3532398/ao2008070.pdf
(on muuten hieman huolellisempaa työtä kuin kotimaiset paperit..)

Muokattu: Marraskuu 15, 2018, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Juhani Sarell 118]

11 tuntia sitten, Tuomas Reinikainen kirjoitti:

http://avherald.com/h?article=4c04438e&opt=0

Eli ohjainongelmia, kytketty tietokoneita välistä pois ja ongelmat vähentyneet, muttei loppuneet. 

Suurin ongelma ilmeisesti siivekkeissä, jotka toimineet väärin tai jopa väärään suuntaan suhteessa spoilereihin.

Herää kysymys, että onko jätetty testaamatta ohjaimet huollon jälkeen ja vielä miehistön toimesta ennen lentoa..

Empussa riitti muistaakseni, että ohjainten symbolit tulivat ohjaintestauksessa vain viivoitetulle, mutta vihreälle alueelle EICASILLE.  Eli ei vaatinut täysin vihreää indikaatiota.  Spoilerit ei tuohon testiin kuuluneet. Pakkasyöpyvillä noiden kanssa oli joskus ongelmia, mutta tuskin Portugalissa....

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Voisinko esittää Emppua tunteville pari spekulatiivista maallikkokysymystä. Onko mahdollista kytkeä ohjaussiivekkeiden vaijerit ristiin siten, että käännettäessä rattia oikealle, ohjaussiivekkeet menevät asentoon "kaarto vasemmalle"? Entä toimivatko spoilerit tästä huolimatta oikein eli rattia oikealle käännettäessä spoilerit toimivatkin oikein eli tässä spekulatiivisessa tapauksessa "kaarto oikealle" eli päinvastoin kuin ohjaussiivekkeet? Ja jos oletetaan tällainen spekulatiivinen tilanne, tuleeko tästä mitään varoituksia näkyviin?

Seppo 

[Olavi Uotila 184]

Vähän OT Sepon kysymykseen, mutta: !950- tai -60luvulla kävi Aero Oy:n DC-3: perushuollossa juuri näin; siivekevaijerit kytkettiin ristiin perushuollossa. Kippari toki huomasi heti tilanteen, ja osasi mukautua, tullen samantien laskukierrokseen. Tämän tapauksen jälkeen koelentäjien tavaksi tuli rullata ennen koelentoa asemarakennuksen eteen, jonka lasiseinä toimi hyvänä peilinä. Siinä tehtiin ohjainkokeilut, ja samalla näkyi, toimivatko oikein päin.

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Vähän samaa asiaa ajetaan takaa Olavin kanssa. Empussa asiaa sekoittaa vielä se, että osa toimii sähköisesti (fly by wire) ja käsittääkseni siivekeohjaus mekaanisesti. Toiseksi saako esim. spoileriohjauksen kytkettyä pois päältä että olisi helpompi havaita mahdollinen vaijerivika siivekeohjauksessa?

Seppo

[Matti Palosuo 380]

https://www.tekniikkatalous.fi/talous_uutiset/liikenne/kazakstanilaiskoneen-kauhulennon-valiraportti-julki-ristiinkytketyt-ohjauskaapelit-johtivat-hallinnan-taydelliseen-menettamiseen-6765735 

Quote

Portugalilaiset lento-onnettomuustutkijat ovat julkaisseet väliraportin viime marraskuussa sattuneesta lento-onnettomuudesta.

Kazakstanilaisen Air Astana -lentoyhtiön Embraer 190 -suihkumatkustajakoneen miehistö joutui melkoiseen koettelemukseen Alvercan lentoasemalla 11. marraskuuta viime vuonna. Kone oli ollut Portugalissa huollettavana.

Heti lentoonlähdön jälkeen lentäjät huomasivat, että kone ei juurikaan tottele ohjausliikkeitä. Tämä johti erittäin pelottavaan tapahtumaketjuun, jossa lentäjät menettivät useaan otteeseen koneen hallinnan täydellisesti, ja sekä miehistö että kone altistuivat voimakkaille g-voimille. Miehistö harkitsi tekevänsä hätälaskun mereen, mutta ei onnistunut edes ohjaamaan konetta Atlantille päin.
...

Jonkin ajan kuluttua miehistö päätyi kytkemään koneen ohjauksesta vastaavan tietokonejärjestelmän pois päältä, mikä helpotti ohjaamista merkittävästi. Koneen kallistusten hallitseminen oli kuitenkin edelleen erittäin vaivalloista.

Yli puolentoista tunnin kamppailun jälkeen, kahden Portugalin ilmavoimien F-16 -hävittäjän saattamana Embraer-kone onnistui hätälaskussa Bejan lentoasemalle, olkoonkin että vasta kolmannella yrittämällä. Tuolloinkin onnea oli mukana, sillä lentäjät yrittivät laskeutua kiitotielle 19R (oikea), mutta kone ajautui sivuun kiitotien linjasta. Lentoasemalla oli onneksi myös kiitotie 19L (vasen).
...

Onnettomuustutkinnassa on selvinnyt, että huollossa koneen ohjaussiivekkeisiin (engl. aileron) menevät kaapelit oli asennettu molemmissa siivissä ristiin. Sen sijaan koneen kallistamiseen myös käytettävät, siipien yläpinnalla sijaitsevat lentojarrut (engl. roll spoiler) toimivat oikein - eli koneen siivissä oli sekä väärin että oikein toimivia ohjainpintoja.

Huoltohenkilökunta ei tätä virhettä huomannut, kuten eivät koneen lentäjätkään aina ennen lentoonlähtöä rutiiininomaisesti suoritettavassa ohjainpintojen toimivuuden tarkistuksessaan. Tutkinta jatkuu.

 

Väliraportti: http://www.gpiaa.gov.pt/wwwbase/wwwinclude/ficheiro.aspx?tipo=0&id=10652

 

 

[Jorma Kosonen 1 679]

30 minuuttia sitten, Matti Palosuo kirjoitti:

Onnettomuustutkinnassa on selvinnyt, että huollossa koneen ohjaussiivekkeisiin (engl. aileron) menevät kaapelit oli asennettu molemmissa siivissä ristiin.

Oikeampaa epäselvyyden välttämiselksi lienee sanoa että vaijerit oli asennettu ristiin, sillä mistään sähköisistä ohjauskaapeleista tai johdoista ei ollut kyse kuten LH:n tapauksessa, jota TT referoi juttunsa lopussa.

Rodney

[Mikko Tuomi 445]

 

11/15/2018 at 17.29, Juhani Sarell kirjoitti:

Empussa riitti muistaakseni, että ohjainten symbolit tulivat ohjaintestauksessa vain viivoitetulle, mutta vihreälle alueelle EICASILLE.  Eli ei vaatinut täysin vihreää indikaatiota.  Spoilerit ei tuohon testiin kuuluneet. Pakkasyöpyvillä noiden kanssa oli joskus ongelmia, mutta tuskin Portugalissa....

Kyllä ne Multifunction Spoiler paneelit näkyy siinä testissä. Se viivoitettu alue näyttää sen halutun aseman, kaapelit ristissä JOS se flight controls check tehdään oikein, niin se näyttää ohjainpintojen aseman ihan oikein, eli tässä tapauksessa samassa siivessä aileron alaspäin ja spoilerit ylöspäin, ja päinvastoin.

Lisäksi tässä on ilmeisesti lähdetty lentoon FLT CTRL NO DISPATCH EICAS-Caution päällä. QRH on varsin yksiselitteinen:

Condition: One of the components associated with flight control system failed to NO-GO condition.

1. Do not takeoff

2. FLT CTRL NO DISPATCH Checklist complete.

Hurjaa kyytiä ollut kyllä.