Lento-onnettomuus Pirkkalassa

[Matti Palosuo 380]

8/3/2019 at 00.02, Tumi Hämäläinen kirjoitti:

Olisiko kyseessä "luokkaa suuri" kun ei ole varmuutta, onko kyseessä mahdollinen ihmishenkien menetys, josta ei ennakolta ole varmuutta? Eli, on varauduttava pahimpaan.

 

https://www.tivi.fi/uutiset/tv/3196f8c2-ca50-4c51-ba3d-d6c325ffe73e

Lainaa

40 miljoonan it-järjestelmä otettiin käyttöön keskeneräisenä ja valmiiksi myöhässä

Keski-Suomen pelastuslaitoksen palomestari Pentti Partasen mukaan uuden tietojärjestelmän myötä palopaikoille on pitkin kevättä ja kesää lähtenyt useita pelastusyksiköitä, vaikka yhdellä olisi pärjätty. Tämä johtuu siitä, että yksiköt määräytyvät uudessa järjestelmässä eri tavalla. 

Partasen mukaan Erican kautta välitetään välillä turhaa tietoa. ”Erican uudet hälytysviestit ovat monimutkaisia ymmärtää. Välissä on kysymyksiä, joihin ei ole edes vastauksia”, Partanen sanoi Keskisuomalaiselle. 
 

 

[Jorma Kosonen 1 679]

OTKES on antanut turvallisuussuosituksen jo aiemmin tässäkin säikeessä olleen sivuperäsinpolkimien ongelman suhteen.

Rod

https://www.turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/ajankohtaista/muuttiedotteet/2014/NVGuuQ83N/turvallisuussuositus_L2019-05_fin_lopullinen.pdf

 

[Tommi Hinkka 32]

Täysin turha juttu oli tämäkin. Olisi koneenvalmistajan pitänyt ajatella tuo poljinjuttu jo aiemmin. Nyt tuttu likka menehtyi. Hyvää viimeistä lentoa Lissu.

 

[Armin Zuger 241]

Eurostar Bulletin v. 2009

Lainaa

Installation of a barrier between pilot's and co-pilot's rudder pedals

1. CONCERNS TO: 
SportStar airplane (all models) as well as EV-97 EUROSTAR airplanes
(all models except Model 97, Model 99).

2. REASON:
It was found at operation, that some of the pilots, mostly less experienced,
may unintentionally step simultaneously on both pilots right and co-pilots
left pedal e.g. during hard landing, in result of which a ground
controllability may be lost.

3. ACTION: The airplane manufacturer offers sending of a retrofit kit to install a barrier
between the pedals, which prevents from simultaneous depression of both
pedals.
ln order to allow the barrier installation, replacement of the pilots right
pedal by a new one bent more might be necessary, as well as
replacement of the co-pilots left pedal by a new one bent more, especially
at older models.

4. LATEST DATE OF ACTION:
When required by the owner/operator of the airplane.

 

Muokattu: Marraskuu 11, 2019, käyttäjä: Armin Zuger
korjattu teksti

[Sami Mäntyharju 12]

Hintaa väliseinälle tulee tehtaalta saadun tiedon mukaan n.200€ toimituskuluineen. Tosin vanhempiin, n.ennen 2006 valmistettuihin yksilöihin joutuu vaihtamaan myös bulletiinikuvassa olevat polkimet (vas.oik ja oik.vas.) koska väliseinä ei sovi muutoin paikalleen. Toisessa kuvassa on 2001- mallisen EV-97r:n polkimet.

[Jaakko Mattila 14]

Tässä onnettomuudessa sekä v.2010 Jämijärvellä Pirkkalan Eurostarille sattuneessa onnettomuudessa näyttää olevan yhteistä virheellinen asennoituminen viranomaisten ja tehtaan antamiin suosituksiin tai pakollisiin muutosmääräyksiin.   V.2010 menetti turhaan kaksi ihmistä henkensä, kun pakollinen muutosmääräys laiminlyötiin omistajahuollossa.  Bulletiinit ovat tarkoitettu vakavasti otettaviksi.

[Sami Mäntyharju 12]

Mitä pakollista muutosmääräystä tarkoitat? Evektorin kuomun salpa- bulletiini julkaistiin 2015 juurikin tämän Jämijärven onnettomuuden seurauksena..https://www.evektor.cz/en/sales-and-support

 

[Tatu Koiranen 1 876]

12 tuntia sitten, Jaakko Mattila kirjoitti:

Tässä onnettomuudessa sekä v.2010 Jämijärvellä Pirkkalan Eurostarille sattuneessa onnettomuudessa näyttää olevan yhteistä virheellinen asennoituminen viranomaisten ja tehtaan antamiin suosituksiin tai pakollisiin muutosmääräyksiin.   V.2010 menetti turhaan kaksi ihmistä henkensä, kun pakollinen muutosmääräys laiminlyötiin omistajahuollossa.  Bulletiinit ovat tarkoitettu vakavasti otettaviksi.

Mitä tarkoitat pakollisella muutosmääräyksellä? Se, että SB:ssä lukee ”mandatory” ei tee siitä (sen toteuttamisesta) lentokelpoisuusvaatimusta automaattisesti, mikä sinällään on ihan järkevääkin.
 

Tietysti ultrien tilanne on siinä mielessä erilainen kuin tyyppihyväksyttyjen oikeiden koneiden, että valmistajien tai viranomaisten havainnoista ei juuri koskaan seuraa lentokelpoisuusmääräystä (AD).

[Reijo Österberg 6]

15 tuntia sitten, Jaakko Mattila kirjoitti:

Tässä onnettomuudessa sekä v.2010 Jämijärvellä Pirkkalan Eurostarille sattuneessa onnettomuudessa näyttää olevan yhteistä virheellinen asennoituminen viranomaisten ja tehtaan antamiin suosituksiin tai pakollisiin muutosmääräyksiin.   V.2010 menetti turhaan kaksi ihmistä henkensä, kun pakollinen muutosmääräys laiminlyötiin omistajahuollossa.  Bulletiinit ovat tarkoitettu vakavasti otettaviksi.

Viranomainen tai tehdas ei ole antanut pakollista muutosmääräystä! Tehtaan suosituksiin voidaan lukea kuuluvaksi INFORMATIVE BULLETIN EV-97_014b vuodelta 2009.

[Jaakko Mattila 14]

Tarkoitin tehtaan Mandatory Bulletiinia EV-97-009a.  Se oli julkaistu jo ennen v.2010 onnettomuutta.  Oteks käytti tästä termiä ”luonteeltaan pakollinen”, kysymyshän on tosiaan ultrasta eikä tyyppihyväksytystä lentokoneesta.

[Sami Mäntyharju 12]

Ai niin tosiaan, unohdin että U430 oli leveäkuomuinen versio jolle oli julkaistu mandatory bulletin.

[Tatu Koiranen 1 876]

1 tunti sitten, Jaakko Mattila kirjoitti:

Tarkoitin tehtaan Mandatory Bulletiinia EV-97-009a.  Se oli julkaistu jo ennen v.2010 onnettomuutta.  Oteks käytti tästä termiä ”luonteeltaan pakollinen”, kysymyshän on tosiaan ultrasta eikä tyyppihyväksytystä lentokoneesta.

Muutostyön tekemään käskevä "Mandatory service bulletin" on nimenomaisesti vain luonteeltaan pakollinen myös, vaikka se olisi esimerkiksi tyyppihyväksyttyyn Cessnaan. Lentokelpoisuusmääräys, Airworthiness Directive (AD), olisi oikeasti pakollinen.

Johtuen mm. USA:n oikeuskäytännöstä, paikallisten yritysten julkaisut ovat aina näissä asioissa mandatory, jotta vastuu voidaan vierittää pois. Esimerkiksi jokseenkin kaikkia (ellei jopa ihan kaikkia) 100-sarjan nokkapyörällisiä cessnoja koskee Mandatory SB, jossa vaaditaan asentamaan polttoainetankin jokaiseen kulmaan vedenpoistoventtiili. Hyvin harvassa vanhassa koneessa tätä SB:tä on toteutettu.

-t

[Jaakko Mattila 14]

Kiitoksia hyvästä täsmennyksestä, mutta kuitenkin olisi ollut perusteltua vaihtaa myös kriittinen osa, laipallinen kiinnitystappi, jotta kuomu ei olisi päässyt lipsahtamaan auki tuhoisin seurauksin.  Nyt vaihtotyö jäi puolitiehen.

[Tatu Koiranen 1 876]

Juu. Nuo vaativat käytännössä aina jonkinlaista harkintaa, että mitä lähdetään toteuttamaan ja mitä ei. Ehkä tässä cessnamaailmassa suurin harkinnanvaraisuus on on viime vuosina ollut koneiden rakenne/korroosiotarkastusohjelmassa, jonka tekeminen on kohtuullisen työlästä ja sitä kautta myös hinnakasta. Siinä ei ole kyse SB:stä vaan huoltokäsikirjaan kirjoitetusta "vaatimuksesta", mutta tätä ei kuitenkaan ole määritelty nimenomaisesti lentokelpoisuusvaatimukseksi, joten sitä osiota huoltomanuaalista ei ole pakko noudattaa.

[Jaakko Mattila 14]

25.11.2019 at 20.46, Tatu Koiranen kirjoitti:

Juu. Nuo vaativat käytännössä aina jonkinlaista harkintaa, että mitä lähdetään toteuttamaan ja mitä ei. Ehkä tässä cessnamaailmassa suurin harkinnanvaraisuus on on viime vuosina ollut koneiden rakenne/korroosiotarkastusohjelmassa, jonka tekeminen on kohtuullisen työlästä ja sitä kautta myös hinnakasta. Siinä ei ole kyse SB:stä vaan huoltokäsikirjaan kirjoitetusta "vaatimuksesta", mutta tätä ei kuitenkaan ole määritelty nimenomaisesti lentokelpoisuusvaatimukseksi, joten sitä osiota huoltomanuaalista ei ole pakko noudattaa.

Cessnamaailman korroosiotarkastukset ovat tulleet tutuksi, kun olen ne kahteen yksilöön tehnyt ja peltejäkin olen vaihtanut harkintani mukaan.    Olemme varmaankin kaikki sitä mieltä, että valmistustehtaan bulletiinit ovat myös ultramaailmassa otettava vakavasti, riippumatta siitä, mihin kategoriaan ne kuuluvat.  Nehän on jopa kuitattava yksilöidysti huomioiduksi.  Harkinnavaraisuus ei saa johtaa milloinkaan turhiin kuolemantapauksiin, kuten näissä kahdessa Pirkkalan Eurostarissa valitettavasi näyttää käyneen.   Ensimmäisessä tapauksessa omistajien harkinnalla jätettiin tehtaan lähettämä ilmainen neljällä niitillä kiinnitettävä vastakappale vaihtamatta.   Kuomu oli avautunut jo aimmin kyseisellä koneella, joten riskitietoisuuden  piti oli selvä.   Jäljemmässä onnettomuudessa oli poljinsekaannusmahdollisuus tunnettua.   Olen itse kerran sekoillut Eurostarin polkimissa, ja raportoinut siitä.

[Tatu Koiranen 1 876]

Tutkintaselostus on valmis ja julkaistu. Otkes tuli siihen tulokseen, että väärää poljinta on painettu ja asiaan myötävaikutti se, että vuonna 2009 julkaistua bulletiinia (modifikaatio, eli siis olisi vapaaehtoinen myös easa-ilma-aluksissa) ei oltu toteutettu polkimien erottamiseksi toisistaan (asiasta puhetta tässä ketjussa aiemmin)

Ensimmäinen johtopäätöksistä särähtää korvaan eikä mielestäni anna asiasta oikeaa kuvaa asiasta. Sen mukaan harrasteilmailun koulutuksissa ei ole riittäviä työkaluja siihen, miten oppilas voi suorittaa yksinlentoja, jos lentää vuosittain vähän. Kyseenalaistan tämän täysin, se työkalu on olemassa ja sitä kutsutaan lennonopettajaksi, joka päästää oppilaan lentämään yksin valvottuna. Työkalu on tasan sama myös muussa ilmailun koulutuksessa kuin harrasteilmailun koulutuksessa, eli lennonopettajan osaaminen / harkinta sekä mahdollinen koulutusta seuraavan päälennonopettajan tai koulutuspäällikön osallistuminen asiaan (tämä löytyy myös harrasteilmailun koulutusorganisaatioista, DTO:ssa ei kuitenkaan ole päälennonopettajaa).

Tämän johtopäätöksen perusteella Otkes antoi myös suosituksen "Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa ultrakevytlupakirjakoulutuksen yksinlentoja edeltävät vaatimukset sellaisiksi, että koulutuksen aikaisten lentotaukojen vaikutus turvallisuuteen tulee huomioiduksi. [2020-S17]"

Mielestäni suositus on aivan järjetön ja aivan täyttä mikromanagerointia yksittäiseen asiaan, vieläpä aihealueella, jossa "raskaammassa ilmailussa" (esim. PPL) ollaan menossa järkevästi kohti evidence-based / competency-based learningia sen sijaan, että joku vihreän veran ääressä päättää mielipuolisista tuntirajoista, jotka eivät takaa kuitenkaan turvallisuutta.

 

 

Uutinen: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2019/l2019-05ultrakevyenlentokoneenonnettomuustampere-pirkkalanlentoasemalla31.7.2019.html

Tutkintaselotus: https://turvallisuustutkinta.fi/material/attachments/otkes/tutkintaselostukset/fi/ilmailuonnettomuuksientutkinta/2018/AZWAHRHU9/Tutkintaselostus_L2019-05.pdf

Muokattu: Kesäkuu 18, 2020, käyttäjä: Tatu Koiranen