Tutkinta valmis: learjetin ja dronen yhteentörmäysvaara 2019

[Tatu Koiranen 1 635]

Otkes on saanut valmiiksi tutkinnan 6.2.2019 sattuneesta vaaratilanteesta. Tiedotustilaisuus pidettiin tänään ja videoitiin, sen alkua katsellessa odottaa vain, koska Timo Kahilainen ilmestyy ruutuun... 

Kyse on siis siitä, että puolustusvoimien Leaejet ohitti matalasuunnistuslennon aikana pelastuslaitoksen dronen suhteellisen läheltä. Tutkintaselotuksesta käy ilmi, ettei lentotiedotuspalvelua annettu niin, että lennätyksestä olisi kerrottu Learjetin miehistölle, toisaalta sen enempää tiedotustilaisuudessa kuin raportissakaan ei sanota, oliko Learjet edes yhteydessä ACC:hen (ATCC Finland, Helsinki control), joka lentotiedotuspalvelusta ko. paikassa vastaa (AIP ENR 2.1.1). Vaikuttaakin siltä, ettei Otkesin asiantuntijajoukko koko tutkinnan aikana edes käsittänyt, että EFTP TWR/APP ole vastuussa lentotiedotuspalvelusta, koska ACC:n toimintaa tai tiedonvälitystä ACC:lle ei mainita edes sivulauseessa.

OTKES: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/2019/l2019-03lentokoneenjakauko-ohjatunilma-aluksenyhteentormaysvaaravalkeakoskella6.2.2019.html

Muokattu: Tammikuu 28, 2020, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Tatu Koiranen 1 635]

Paljon melua tyhjästä: tutkinta oli puutteellinen ja kokonaisuutta ei ymmärtänyt kukaan.

Eilen julkaistu tutkintaselostus ilmavoimien Learjetin ja pelastuslaitoksen DJI Phantom 4 -dronen välillä on otettu ammattipiireissä pettyneesti vastaan. Rehellisesti voin sanoa, etten ole kuullut tutkinnasta yhtäkään positiivista kommenttia yhdeltäkään ilmailun ammattilaiselta (ehkä tämän jälkeen joku muuttaa tilanteen?). Jo tutkintaryhmää nimetessä tuli selväksi, ettei ryhmään asetettu yhtäkään ilmaliikennepalveluiden asiantuntijaa ja tämä valitettavasti näkyy selkeästi niin tutkintaselotuksessa kuin Onnettomuustutkintakeskuksen pitämässä tiedotustilaisuudessa. Tutkintaryhmällä ei ole ollut riittävää osaamista ilmaliikennepalvelun säännöksistä, menetelmistä tai toteutuksesta Suomen ilmatilalohkolla. Myöskään tiedotustilaisuuteen ei osallistunut lentotoiminnan tai ilmaliikennepalveluiden asiantuntijoita, vaan pääroolia veti tekniikan tohtori, joka ei ilmailusta juuri Otkesin perehdytystä enempää näytä tietävän tai ymmärtävän. Oikeustieteen maisteri Kotiranta on toiminut kaupallisen ilmailun laadun ja vaatimustenmukaisuuden hallinnan parissa aiemmin, mutta ainakaan ansioluettelon perusteella ei käy ilmi, mihin hänen asiantuntemuksensa lento- tai lennonvarmistustoiminnasta, jota tutkinnassa olisi erityiseti tarvittu, oikein perustuu.

Tutkintaselostus viittaa useasti pelastuslaitoksen RPAS-käsikirjaan ja sen mukaiseen toimintaan. Tutkintaselotuksesta ei käy ilmi, ettei kyseisellä käsikirjalla ole mitään muuta merkitystä, kuin sen asema viranomaisen sisäisenä ohjeena. Käsikirjalla ei ole minkäänlaista yleistä oikeusvaikutusta. Kuka tahansa voi kirjoittaa vastaavan käsikirjan ja asettaa sinne aivan oman päänsä mukaan vaatimuksia ja menetelmiä siitä, mihin mistäkin lentotoiminnasta ilmoitetaan. Tässä tapauksessa käsikirjan ilmoitus tehtiin muulle kuin asianosaiselle ATS-yksikölle; tätä Otkes ei tosin tutkintaraportin perusteella lainkaan huomannut.

Valvomattomassa ilmatilassa annettavasta lentotiedotuspalvelusta vastaa lähtökohtaisesti kyseisen ilmatilalohkon asianomainen ATS-yksikkö, joka tämän vaarantilanteen tapahtumapaikalla oli ATCC Finland (Helsinki control), ilmailukäsikirjan kohdan ENR 2.1.1 mukaisesti. Onnettomuustutkintakeskuksen tekemä virheellinen oletus, jossa lähestymisalueesta vastaava yksikkö vastaisi myös lähestymisalueen ylä- tai alapuolisesta ilmatilasta, johti koko asian väärään käsittelyyn. Koska tätä ei kukaan tutkintaryhmässä ymmärtänyt, ei tutkinnassa ole käsitelty lainkaan tiedonkulkua aluelennonjohtoon tai aluelennonjohdosta. Otsikon "lennonjohdon toiminta" alla käsitellään vain ei-asianosaisen ATS-yksikön (EFTP TWR/APP) toimintaa asiassa.

Tutkintaselostuksesta ei myöskään käy ilmi, että Learjet olisi pyytänyt lentotiedostuspalvelua sen jälkeen, kun se poistui valvomattomaan ilmatilaan (lentotiedotuspalvelua annetaan valvomattomassa ilmatilassa pyynnöstä). Myöskään sitä ei mainita, oliko Learjetilla kaksipuolinen radioyhteys yhteenkään ATS-yksikköön ennen vaaratilanteen syntymistä. Mikäli Onnettomuustutkintakeskus olisi tarkastellut lentotiedotuspalvelun saatavuutta asiallisesti, se olisi todennäköisesti huomannut, ettei ATCC Finlandilla ole tosiasiassa resursseja eikä edes työmenetelmiä laaja-alaisen lentotiedotuspalvelun tai ns. flight following -palvelun järjestämiseen, vaan toiminta on suuniteltu ja resurssoitu ns. mitoittavan (raskaan kaupallisen) liikenteen mukaan.

Tutkinnassa myös fiksauduttiin erikoisesti siihen, että Learjetille ei annettu tietoa dronelennätyksestä, eikä käsitelty laajasti sitä, ettei dronelennättäjälle annettu tietoa Learjetista, jota sen on väistettävä. Learjetilla oli tilanteessa etuoikeus ja asetelma, jossa tietoa väistävästä liikenteestä pitäisi antaa juuri etuoikeutetulle, mutta ei väistämisvelvolliselle, on kummallinen.

Otkes lähetti myös kyselyn eräille valtion ilmailua harjoittaville toimijoille sekä hems-operaattoreille liittyen lentotoimintaan alle 150 metrin korkeuden. Jäi epäselväksi, miksi samaa kyselyä ei lähetetty kaikille muille samassa ilmatilassa Drojen kanssa lentäville. En keksi parempaa johtopäätöstä kuin sen, että Otkesissa ei ole ylipäätään ymmärrystä tai käsitystä siitä, mitkä operaattorit tai ilma-alukset lentävät säännöllisesti alle 150 metrin korkeudella muualla kuin lentopaikkojen välittömässä läheisyydessä, vaikka Traficomin nettisivuiltakin kuka tahansa saa ladattua esimerkiksi SPO-Authorisation -luettelon. Alan asiantuntemuksen turvin voisi vielä lisäksi olettaa, että kenties siellä 150 metrin alla liikkuu myös joitain koulukoneita, nousevia ja laskeutuvia vesilentokoneita / "puskalentokoneita", ja niin edelleen. Tutkinta, jolla yritetään parantaa vain valtion ilmailun turvallisuutta, on epäasiallinen.

Toistuvasti tutkintaselotuksessa mainitaan yhteistoimintasopimukset, tai niiden puuttuminen. On käsittämätöntä, että turvallisuustutkinnan johtopäätöksissä ja suosituksissa edes kehdataan puhua yhteistoimintasopimusten tekemisestä viranomaisten ja ANS Finlandin välillä, kun maassa on tälläh hetkellä joitain satoja valtion ilma-aluksiksi luokiteltavia Droneja ja kymmeniä tuhansia muita droneja, jotka tämän tyhjänpäiväisen yhteistoimintasopimuksen ulkopuolella edelleen lentäisivät. Jos asioita halutaan oikeasti laittaa kuntoon ja järjestykseen, se tehdään kaikkien toimijoiden kesken samoilla, julkisilla toimintamalleilla ja menetelmillä, eikä yksittäisillä kassakaappisopimuksilla muutaman toimijan kanssa. Tämän jälkeen Otkes vielä kehtaa todeta johtopäätöksenä "nykyisellä sääntelyllä ja käytössä olevilla järjestelmillä RPAS-toiminnan matalalentotoiminnalle aiheutuva riski ei ole hyväksyttävällä tasolla" - aivan, kuin se riski muuttuisi hyväksyttävälle tasolle parin operaattorin yhteistoimintasopimuksella, suurimman osan lentotoiminnasta jäädessä edelleen täysin toimenpiteiden ulkopuolelle.

Turvallisuussuositukset ja omat kommenttini niihin

Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että ANS Finland ohjeistaa menettelyt RPAS-toimintaan liittyvien ennakkoilmoitusten käsittelystä ja siihen liittyvän lentotiedotuspalvelun antamisesta. [2020-S1]
Kommentti: RPAS-toimintaan liittyviä ilmoituksia tehdään marginaalisen pienelle osalle lennoista, jotka eivät edellytä nimenomaista lupaa ATS-yksiköltä. Nykyisen kaltaisten ennakkoilmoituksen käsittelyllä ei saavuteta mitään olennaista turvallisuushyötyä, focus on väärä ja tähän käytetty resurssi on pois toimenpiteistä, joilla on todellisia turvallisuusvaikutuksia.

Liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa, että RPAS-toimintaa koskeva sääntely on johdonmukaista. [2020-S2]
Kommentti: Tämä on kirjoitettu OPS M1-32:n vuoksi, EU-lainsäädäntö tulee tänä vuonna voimaan, LVM:n ei tule ryhtyä erityisiin toimiin tilanteen korjaamiseksi ennen sitä. Turvallisuussuosituksen oikea-aikaisuus on kyseenalainen.

Sisäministeriö varmistaa, että valtion ilmailun toimijat ja lääkärihelikopteritoiminnasta vastaava taho saavat tiedon eri osapuolten lentotoiminnasta. [2020-S3].
Kommentti: Järkevää SILLOIN kun kyse on operatiivisesta lentotoiminnasta esimerkiksi palo- tai onnettomuuspaikalla, jossa liikkuu samaan aikaan sekä miehitettyä että miehittämätöntä ilmailua. Miehitetyn ilmailun koordinaatio keskenään ei tiettävästi ole tuottanut haasteita ennenkään. Nykylainsäädäntö ei kuitenkaan esimerkiksi kiellä ulkopuolisia lennättäjiä lennättämästä lennokkia tai kauko-ohjattua ilma-alusta "tilanteen ollessa päällä".

 

Kokonaisuutena tutkintaan ja tutkintaselostukseen ei voi olla kuin pettynyt, pettymystä lieventää kuitenkin se, etteivät odotuksetkaan olleet korkealla. ICAO DOC 4444 (tai sen suomalainen ilmentymä LJKK), AIP ja lentosäännöt on selvästi lukematta tai ymmärtämättä. Kirsikkana kakun päällä on Nurmen esitys siitä, mitä muut ovat tutkineet.

Muokattu: Tammikuu 29, 2020, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Joni Aalto 3]

Oletko tästä laittanut viestiä OTKESiin?

[Tatu Koiranen 1 635]

7 minuuttia sitten, Joni Aalto kirjoitti:

Oletko tästä laittanut viestiä OTKESiin?

Enpä ole vielä, osittain samoja huomioita ja niihin liittyviä kysymyksiä on esitetty heidän twitterissään, ehkä vastaavat siellä jotain. Laajassa kuvassa en oikein käsitä, miksi nämä tutkinnat tuppaavat niin usein epäonnistua Suomessa. NTSB:stä kannattaisi ottaa mallia.

[Tatu Koiranen 1 635]

Toisaalta bongattu linkki videoon saatesanoilla "Tuosta mallia, kuinka onnettomuustutkinnan ammattilainen esiintyy."

Kommentti on erittäin hyvä. Vaikka tässä kohtaa ei olla vielä siinä vaiheessa, että puhuttaisiin varsinaisesta analyysistä saati sitten johtopäätöksistä tai suosituksista, niin tuoreesta tilanteesta kerätty tosiasiatieto tuodaan selkeästi esille, ja puhujalla on ammattitaitoa vastata toimittajien kysymyksiin kameran edessä. Oheisella videolla näkyvä tiedotustilaisuus on pidetty 26.1.2020 sattunutta kopterionnettomuutta seuraavana päivänä 27.1., aikaa valmistautumiseen on ollut siis n. vuosi vähemmän, kuin onnettomuustutkintakeskuksella.

Onnettomuustutkintakeskuksen uskottavuuden kannalta olisikin tärkeää kehittää paitsi varsinaista tutkimusprosessia, myös viestintää. Tällä hetkellä kumpikaan ei mielestäni ole tyydyttävällä tasolla.

 

[Esa Karanko 1 225]

Lento-onnettomuuksien tarkastuslautakunta takaisin

 

Onnettomuustutkintakeskuksen perustamisen myötä laukkautettiin lento-onnettomuuksien tarkastuslautakunta. Se hyväksyi tai hylkäsi valmistuneet tutkintaselostukset. Tutkinta saattoi mennä kokonaan tai osittain uusiksi.

 

Olin muutaman kerran tutkintalautakunnan puheenjohtajan ominaisuudessa tarkastuslautakunnan kuultavana. Ne olivat tiukkoja tilaisuuksia. Tämä selostus Valkeakoskella 6.2.2019 sattuneesta vaaratilanteesta ei olisi läpäissyt tarkastuslautakunnan syyniä.

 

Tänä päivänä mikään taho ei tarkasta Onnettomuustutkintakeskuksen tekemiä tutkintaselostuksia. Se näkyy ilmailua koskevien selostusten heikossa laadussa. Siksi lento-onnettomuuksien tarkastuslautakunta olisi saatava takaisin.

 

Esa

[Heikki Pullinen 134]

Jälleen kerran, hölmöläistarinat on keksitty aivan oikeassa maassa.

[Tauno Hermola 111]

1/30/2020 at 09.41, Tatu Koiranen kirjoitti:

Toisaalta bongattu linkki videoon saatesanoilla "Tuosta mallia, kuinka onnettomuustutkinnan ammattilainen esiintyy."

Kommentti on erittäin hyvä. Vaikka tässä kohtaa ei olla vielä siinä vaiheessa, että puhuttaisiin varsinaisesta analyysistä saati sitten johtopäätöksistä tai suosituksista, niin tuoreesta tilanteesta kerätty tosiasiatieto tuodaan selkeästi esille, ja puhujalla on ammattitaitoa vastata toimittajien kysymyksiin kameran edessä. Oheisella videolla näkyvä tiedotustilaisuus on pidetty 26.1.2020 sattunutta kopterionnettomuutta seuraavana päivänä 27.1., aikaa valmistautumiseen on ollut siis n. vuosi vähemmän, kuin onnettomuustutkintakeskuksella.

Onnettomuustutkintakeskuksen uskottavuuden kannalta olisikin tärkeää kehittää paitsi varsinaista tutkimusprosessia, myös viestintää. Tällä hetkellä kumpikaan ei mielestäni ole tyydyttävällä tasolla.

 

Laitetaan nyt tähän vielä video Debbie Hesmanin muutaman vuoden takaisesta lehdistötilaisuudesta.