Copterlinen turmasta kulunut 15 vuotta

[Jorma Kosonen 1 679]

Tänään tulee kuluneeksi 15 vuotta Copterlinen Sikorsky S-76 helikopterin turmasta, jossa kuoli 14 henkilöä.

RIP.

Rodney 

“Kolme minuuttia. Copterlinen turmasta on 15 vuotta, vika koneessa vei 14 ihmisen hengen.”

https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/8b9a0382-6cb2-487a-bd44-8f3be9e91ffc

[Pauli Hankonen 669]

😢 Muistan valitettavan hyvin. Satuin olemaan Malmilla vuorossa kun puhelin soi ja siellä lennonjohtaja kertoi epäilevänsä kopterin menneen mereen..

[Juha-Pekka Mäkinen 14]

Minun poikani oli ollut samassa kopterissa edellisenä päivänä.

[Seppo Kolehmainen 1 819]

Olen seurannut tämän onnettomuuden tutkintaa ja muita käsittelyn eri vaiheita hyvin läheltä. Pidin Iltalehden artikkelia vääristeltynä. Kysyin Kari Ljungbergilta hänen kantaansa asiaan. Kari oli jo ehtinyt vastata artikkelin laatijalle ja liitän Karin lähes samansisältöisen selvityksen.

Olette kirjoittanut artikkelin Sikorsky S-76C+ onnettomuudesta.

Mistä olette saaneet tietonne:                                                                                                     

1. Ettei reagoinut riittävällä vakavuudella 

2. Ei huollettu Sikorskyn antamien ohjeiden mukaisesti

3. Ohjainhydrauliikkaneste oli likaantunut ja syy tälle olisi pitänyt selvittää.

4. Kopteri ei ollut enää käyttöhetkellä käyttökuntoinen

5. Kone olisi edellyttänyt pääroottorin molempien servojen toimimista

6. Oli selkeää että niiden jumiutuminen tai hajoaminen aiheuttaisi kopterin hallinnan menetyksen

7. Olivat lähettäneet hätäkutsun - joka ei koskaan saavuttanut ketään. Syytä tälle ei selvinnyt.

”Raportista kävi selkeästi ilmi, että Copterline reagoinut häiriö- ja vikailmoituksiin riittävällä vakavuudella. Koptereita ei huollettu Sikorskyn antamien ohjeiden mukaisesti, eikä tehtyjen huoltojen syitä kirjattu.

Vajaa vuosi ennen onnettomuutta otettu hydrauliikkanestenäyte paljasti, että kopterin ohjainhydrauliikkaneste oli likaantunut ja syy tälle olisi tullut selvittää. Myöskin merkintöjä järjestelmän vaatimasta huuhtelusta puuttui.

Raportin mukaan kopteri ei käyttöhetkellä ollut enää käyttökuntoinen, sillä kyseinen kone olisi edellyttänyt päämoottorin molempien servojen toimimista, koska oli selkeää että niiden jumiutuminen tai hajoaminen aiheuttaisi kopterin hallinnan menetyksen.

Tutkimuksissa kävi myös ilmi että lentäjät olivat lähettäneet hätäkutsun - joka ei koskaan saavuttanut ketään. Syytä tälle ei selvinnyt.”

Pyytäisin teitä ystävällisesti vastaamaan mistä olette nämä 7 asiavirhettä kirjoituksenne lopussa olevaan johtopäätökseenne saanut. 

Jos asiat olisivat niin kuin kirjoituksessanne kerrotte, niin miksi Sikorsky maksoi sovintokorvauksia asiassa summalla, jossa 8 numeroa ennen pilkkua? 

Jos kirjoituksessanne kirjoittama olisi totta:

a) Sikorsky ei olisi ostanut kaikkia osallisia hiljaiseksi

b) huoltotoiminnasta vastuussa olevat henkilöt olisivat olleet niin siviili- kuin rikosoikeudellisessa vastuussa. Kyse olisi ollut kuoleman tuottamuksesta.

MITÄ OIKEASTI ASIASSA ON TAPAHTUNUT

Viron  apulaisvaltakunnansyyttäjä teki virka-apupyynnön USA:han jotta olisi saanut takavarikoitua asianajaja Michael Jaffen toimistossa olevan todistusaineiston. Todistusaineiston kopiot oli toimitettu Viron valtakunnansyyttäjälle, joka osoitti Sikorskyn johdon saaneen tiedon jo vuosia ennen Copterlinen onnettomuutta, että onnettomuuden aiheuttaneessa Servo Actuatorissa on suunnitteluvirhe. Toinen tieto Sikorskyn johdolla oli se, että servojen valmistuksessa on käytetty väärää plasmapinnoitemateriaalia. Lisäksi olivat saaneet tiedon, että servon valmistuksessa ei käytetty FAA:n servon valmistukseen hyväksyttyjä huolto-ohjeita.

Asian tutkinnassa tuli ilmi, että Copterlinelle Sikorskyn myymässä uudessa kopterissa oleva ”uusi” Servo Actuator oli tehty käyttämällä jo 8 kertaa peruskorjattua Servo Actuatorin mäntää. Eli uuden kopterin servoon oli käytetty useita (8) kertoja kierrätettyjä mäntiä.

Mäntä pinnoitetaan uudelleen poistamalla vanha plasma. FAA:n hyväksymien ohjeiden mukaan Sikorskyn olisi pitänyt poistaa uudelleen käyttöön kunnostettavasta männästä vanha plasmapinnoite kemiallisesti. Sikorskyllä oli jo vuodesta 1978 lähtien raportoitua tietoa siitä, että plasmapinnoite pyrki irtoamaan pieninä lastuina ”flakes”.

Sikorskyn insinöörit saivat ”idean” poistaa uutta käyttöä varten kunnostettavan männän vanha plasmapinnoite FAA:n ohjeiden vastaisesti mekaanisesti jyrsimällä. Tavoitteena saada männän uusi pinta, johon plasma sulatetaan, sen tartuntapinta karheaksi. Oletuksella, että plasmaongelma, sen irtoaminen itse mäntäaihiosta eliminoituisi. Sikorskyn insinöörien testien perusteella uusi menettely näytti estävän tai ainakin vähentävän plasmapinnoitteen irtoamisongelmaa.

Tämä uusi menetelmä, mekaaninen plasmapinnoitteen poistaminen, ei ollut FAA:n hyväksymä menetelmä.

Copterlinen uudessa kopterissa oli siis sellainen Servo Actuatori, jossa oli 8 kertaa uudelleen kunnostettu mäntä. Männällä oli sen laitekortin tietojen mukaan noin 30.000 lentotuntia ja ikää 21 vuotta – kaikki tämä korostetusti uutena myydyssä kopterissa.

Mekaaninen plasmapinnoitteen poistaminen toi mukanaan seurauksen, jota Sikorskyn insinöörit eivät ottaneet huomioon. Joka kerta kun vanhaa plasmaa poistettiin, männän peruspintaa jyrsittiin mekaanisesti pienemmäksi ja pienemmäksi. Tämän ei silloin ymmärretty olevan ongelma, koska uudella plasmapinnoituksella männän mitta palautettiin juuri sellaiseksi kuin sen tulikin olla.

Ongelma syntyi siitä, että Servossa ollutta mäntää oli 8 kertaa jyrsitty ja nyt männän ulkomitan palauttaminen alkuperämittaan johti siihen, että plasmapinnoitteen paksuus oli kasvanut merkittävästi suuremmaksi kuin mitä FAA:n Sikorskylle hyväksytyssä valmistus- ja peruskorjausohjeessa oli hyväksytty.

Plasmapartikkeleista oli tullut huomattavasti suurempia servon suunnittelukriteereihin verrattuna.

Jos Sikorsky olisi hyväksyttänyt servon plasman mekaanisen poiston FAA:n hyväksymäksi menetelmäksi, olisi hyväksyntämenettely edellyttänyt riskianalyysien tekemistä. Silloin olisi määrätty kunnostettavalle männälle minimikoko plasman poistamisen jälkeen, jotta plasmapinnoitteen paksuus ei tule sellaiseksi, että servon sisäisen paluuvirtauksen P1 ja P2 paluunesteen portit (1,5 x 0,5 mm.) voivat tukkeutua. Suunniteltu plasmanpinnoitteen enimmäispaksuus oli vain noin yhden millin paksuista.

Tämän FAA:n hyväksymästä menetelmästä poikkeamisen lisäksi ko. servojen kunnostuserä ”batch”, noin 50 mäntää pinnoitettiin väärällä plasmakoostumuksella. Suunniteltu plasma Metco 445 (80 % kuparia, 18 % alumiiinia 2 % titaania) olikin plasmaa jossa 98 % kuparia ja 2 % alumiinia.

Suunniteltu plasma oli koostumukseltaan suunniteltu käyttäytyvän kuin vanhojen autojen sekurit-tuulilasi. Eli kun pinta menettää rakennekoostumuksen, partikkeli hajoaa pieniksi muruiksi. Helikopterin 3 mikronin paluuöljysuodatin kerää partikkelit pois nesteestä ja helikopterin lentäjälle tulee huomautus varoitusjärjestelmästä, että ko. suodattimen tulo- ja paluuvirtauksessa on ero. Lennon jälkeen tekniikka tarkistaa suodattimen ja jos partikkeleita löytyy, niin Servo vaihdetaan ja palautetaan Sikorskylle.

Minulla on paljon kuvia laboratoriossa otetuista onnettomuuskopterin löydöksistä.

Viron apulaisvaltakunnansyyttäjän tarkoitus oli asiakirjatodisteiden myötä nostaa Sikorskyn johtoa vastaan syyte kuolemantuottamuksesta. Tätä USA:han tehtyä virka-apuapyyntöä ei laitettu siellä täytäntöön, vaan siinä viivyteltiin niin kauan, että 5 vuotta tuli onnettomuudesta täyteen. Jolloin syytteen nostaminen kuolemantuottamuksesta vanhentui.

Mielestäni on jo aika kertoa sanoin, asiakirjoin ja kuvin miten tämä juttu oikein meni. 

Ilmailuhallinnon osalta totean heidän toimineen asiallisesti ja totuuden mukaisesti.

Tarvittaessa lisätietoja, kuvia tai sähköposteja on olemassa.

Iltalehden kirjoitus on teknistä henkilöstöä loukkaava, joten sen vuoksi se tulee oikaista.

Ystävällisin terveisin

Kari Ljungberg

Puh. xxxx xxx xxx

  

Muokattu: Elokuu 8, 2020, käyttäjä: Seppo Kolehmainen
Poistettu asiaan kuulumaton kappale

[Matti Hyötyniemi 429]

Raskaat syytteet vaativat tuekseen raskaat lähdeviitteet, molemmin puolin. Tuossa esimerkiksi "virallinen totuus" asiasta;  https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/tutkintaselostukset/ilmailuonnettomuuksientutkinta/tutkintaselostuksetvuosittain/ilmailu2005/b42005lhelikopterionnettomuustallinnanedustalla10.8.2005.html

Raportin luvun Causes mukaan huollon  olisi pitänyt huomata aktuaattorin vuoto ajoissa. Huolto oli myös saanut toistuvia huomautuksia auditeissa kohdan Safety oversight mukaan. 

Muokattu: Elokuu 9, 2020, käyttäjä: Matti Hyötyniemi

[Seppo Kolehmainen 1 819]

On selvää, että onnettomuuden tapahduttua syytökset lentelevät siksi, että puhutaan suurista korvauksista. Se, mikä tässä jurppii entistä ilmailun ammattilaista, koskee niiden keinojen käyttöä, millä näitä syytöksiä perustellaan. Lisäksi se jurppii, kuinka härskisti iso amerikkalainen valmistaja toimii valjastaessaan juristiarmeijansa hyökkäämään pientä suomalaista helikopterioperaattoria vastaan. Eikä suomalaistenkaan  lakimiesten toiminta ruusuja ansaitse heidän toimiessaan suuria toimeksiantokorvauksia vastaan näiden isojen amerikkalaistahojen edustajina. Tämän suuren amerikkalaisen yhtiön strategia perustuu siihen, että sekoitetaan suuret ja merkitykselliset asiat pieniin ja onnettomuuden kannalta merkityksettömiin nyansseihin. Kun suomalainen ostaja ostaa miljoonia maksavan uuden amerikkalaisen helikopterin, sitä olettaa saavansa tuotteen, joka on myös rakennettu uusista osista eikä ole kasattu 21 vuotta vanhoilla, viranomaisohjeiden vastaisesti kunnostetuilla ja selkeästi lentoturvallisuutta vaarantavilla osilla. Tämä on se iso asia. Pienet asiat ovat niitä, että suomalaisen operaattorin olisi pitänyt huomata amerikkalaisen valmistajan myyneen epäkuranttia tavaraa priiman hinnalla. Ja syytetään suomalaista operaattoria ettei huomannut. Tämä on toki kärjistetysti sanottu, mutta periaate tulee selväksi. Tietenkin amerikkalaiset ovat tienneet totuuden koko ajan, mutta pyrkivät minimoimaan ne korvaukset, joilla ostetaan vahingosta kärsineet hiljaisiksi. Tämä toteutetaan siten, että yritetään löytää mahdollisimman paljon sellaista epäoleellista moitittavaa suomalaisesta operaattorista, millä ei ole mitään tekemistä itse onnettomuuden kanssa. Tällä saadaan sekoitettua se, että varsinainen syy onnettomuuteen oli valmistajan FAA:n ohjeiden vastainen osien kunnostus. Ja hiljaisuus ostetaan rahalla.

Ammattilaisen näkökulmasta silmään pistää eräs toinenkin asia. Kun puhutaan C-kategorian (liikennekoneluokka) luokan ilma-aluksesta, se pitäisi olla suunniteltu siten, ettei mikään kriittinen toiminto ole yhden komponentin varassa. On härskiyden huippu, että tähän kopteriin on ensinnäkin suunniteltu elintärkeä toiminto vain yhden komponentin varaan ja toiseksi se, että tämäkin kriittinen komponentti oli tehty kunnostamalla kahdeksaan kertaan ohjeiden vastaisesti 21 vuotta vanha osa. Ei hyvää päivää, sanoisi nykynuori. Luulisi, että amerikkalaiset olisivat oppineen jotain jo siitä DC-10 lento-onnettomuudesta, jossa kakkosmoottorin rikkoontumisen takia metettiin kaikki hydraulijärjestelmät. On helppo kuvitella tilanne, jos suomalainen valmistaja olisi myynyt tällaisen tuotteen amerikkalaisille ja siellä olisi tapahtunut vastaava onnettomuus. Olen kuullut vitsinä sen, että kuinka erottaa amerikkalainen rikollinen eurooppalaisesta? Vitsin mukaan amerikkalaisella on valkoiset kaulukset. Onkohan tämä vitsi ylipäätään? 

Suomalaisten veronmaksajien lienee syytä tiedostaa, että Sikorskyn omistajatehdas tarjoaa tänäkin päivänä Suomelle "uusia" hävittäjiä. Varmaan kannattaisi varmistaa, etteivät nämä ylihintaiset hävittäjätarjokkaat ole kasattu Vietnamin sodan aikaisilla ja moneen kertaan kunnostetuilla osilla vastoin viranomaisohjeita.             

Seppo

[Seppo Kolehmainen 1 819]

Sattui silmiin Ilta-Sanomissa julkaistu juttu Copterlinen onnettomuudesta. Se oli asiallinen ja informatiivinen, kaikki sensaatiohakuisuus ja asiaton yhtiön mollaaminen oli poissa. Kun yhtiön mainetta pyritään lokaamaan tuomalla esille laatuauditoinneissa ilmenneitä poikkeamia, silloin ei välttämättä olla aivan asialinjalla. Olen itsekin toiminut aikoinaan vuosikausia laatuaudiittorina eräässä ilmailualan yrityksessä (ei Copterline) ja jos Forumin "maallikkojäsenillä" on kiinnostusta, pari sanaa siitäkin. Alan ammattilaisille tämä on aivan tuttua tarinaa.     

Firmassa on laatupäällikkö, joka luo menetelmät ja ohjeistukset oikealle toiminnalle. Jokaisen työntekijän oletetaan noudattavan ohjeistettuja toimintatapoja. Laatupäällikkö laatii myös ohjeistuksen niitä tapauksia varten, ettei jostain syystä ollakaan noudatettu yhtiön menetelmiä. Niistä tapauksista laaditaan poikkeamaraportti, tapaus kirjataan ja sen jälkeen edetään asian käsittelyn suhteen kuten laatupäällikkö on ennalta ohjeisiin kirjoittanut. Joskus poikkeama johtuu huolimattomuudesta tai unohduksesta, mutta on myös sellaisia poikkeamia, että jokin asia opitaankin tekemään paremmin ja fiksummin kuin mitä yhtiö on ohjeistanut. Näiden positiivisten poikkeamaraporttien seurauksena yhtiön ohjeistusta muutetaan. Pari kertaa vuodessa, tilanteesta riippuen audiittori "käy kylässä" joko ilmoittaen tulostaan etukäteen tai sitten ei. Hänen tärkein tehtävänsä on käydä läpi ne tapaukset ja niiden käsittely, kun jotain poikkeavaa on tapahtunut. Auditointiraporttiin kirjataan lähtökohtaisesti se, ollaanko firmassa eletty sen mukaan kuin mitä firma on itselleen toimintatavoiksi ohjeistanut. Audiittorilla nousee heti niskakarvat pystyyn, jos parinkymmenen henkilön työyhteisössä ei ole koko vuoden aikana tapahtunut yhtään poikkeamista ohjeistetuista työmenetelmistä. Yleensä silloin on kyse sellaisesta toimintakulttuurista, että paperit eli ohjeistukset ovat kyllä kunnossa, mutta eletään kuin ellun kanat eli poikkeamia ei kirjata puhumattakaan että ne käsiteltäisiin kuten pitää. Kun totuus on kuitenkin se, että aina sattuu poikkeamisia jokaisessa yrityksessä. En ole ikinä tavannut sellaista parinkymmenen hengen työyhteisöä ettei sattuisi. Audiittorin näkökulmasta firma antaa itsestään luotettavan ja ammattimaisen kuvan, jos jokainen poikkeama kirjataan ja käsitellään asianmukaisesti. Kun sitten näitä poikkeamaraportteja revitellään mollaamistarkoituksessa julkisuudessa, saattaa hyvä firma saada huonon maineen ja päinvastoin. Lopuksi klassinen vitsi siitä, kumpi auto, Mersu vai Lada on parempi laatujärjestelmän näkökulmasta? Se tietenkin, kumpi auto vastaa tarkemmin suunnittelun ja valmistuksen kriteereitä. 

Vielä sananen tästä Sikorskyn servon männän plasmapinnoittamisesta. Näitä onnettomuuksia, joissa kaikella todennäköisyydellä kyse on samasta asiasta, on useita. Kaikkien tutkinta on saanut saman lopputuleman kuin tämä Copterlinenkin tapaus eli ei ole johtanut mihinkään. Kuvainnollisesti voisi asiaa luonnehtia siten, että kun lyödään miljoona taalaa puhtaana käteen niin eipä tee mieli enää laverrella pitkin kyliä, muuten tulevat hakemaan rahansa takaisin. Tämä on yksinkertaisesti hyvin monen suuryrityksen toimintakulttuuri. Kuten tämäkin Copterlinen onnettomuus osoitti, näiden ohjainpintojen toimintaa ohjaavien servojen oikea toiminta on ilma-aluksissa hyvin kriittistä. Kalliita oppirahoja on meilläkin jouduttu maksamaan sekä siviili- että myös sotilaspuolella.

Seppo       

[Jorma Kosonen 1 679]

51 minuuttia sitten, Seppo Kolehmainen kirjoitti:

Sattui silmiin Ilta-Sanomissa julkaistu juttu Copterlinen onnettomuudesta. Se oli asiallinen ja informatiivinen, kaikki sensaatiohakuisuus ja asiaton yhtiön mollaaminen oli poissa.

Ohessa linkki Sepon mainitsemaan artikkeliin. https://www.is.fi/ulkomaat/art-2000006597130.html

Rodney