Kirjoitettu Lokakuu 19, 2005 Jos ei tätä ole mainittu niin Taloussanomissa online artikkelin mukaan Helios Airwaysin koneen paineistusongelmien takana oli inhimillinen tekijä. Teknikko oli jättänyt paineistuksen säätönappulan väärään asentoon. Insinööri voi saada syytteen 121 ihmisen kuolemantuottamuksesta. linkki: http://www.taloussanomat.fi/etusivu/4671624.asp Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 19, 2005 Olkaa nyt lentäjät varovaisia! Teknikot ja insinöörit voivat jättää ohjaamoissanne nappuloita vääriin asentoihin ! Tuntuisi aika kohtuuttomalta kaataa koko hommaa yhden kaverin harteille, (lento)onnettomuus on aina monen tekijän yhteissumma. Vaikea kuvitella, että yksi väärää asentoon jätetty nappula olisi ainoa syy. Juha. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 19, 2005 Njoo, eiköhän tuo periaatteessa ole pilottien vastuulla (viimeistään) tarkistaa nappulat ennen lennolle lähtöä. Tai ainakin siinä vaiheessa kun neljässä kilometrissä alkaa kilkat huutamaan ongelmasta, niin pitäisi jotain ymmärtää tehdä. Mutta toisaalta, näihän ne onnettomuudet syntyvät. Kun virhe pääsee läpi kaikista tasoista, syntyy onnettomuus - ja jos ketjussa yksikin olisi asian huomannut, ei mitään olisi tapahtunut. (...joku varmaan löytää tästä "reikäjuustomallista" kuvankin tähän) Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 (...joku varmaan löytää tästä "reikäjuustomallista" kuvankin tähän) As You wish, sir... [ attachment removed ] Lähde: Reason, J, Managing the Risks of Organizational Accidents MikkO Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Teknikko oli jättänyt paineistuksen säätönappulan väärään asentoon. Insinööri voi saada syytteen 121 ihmisen kuolemantuottamuksesta. linkki: http://www.taloussanomat.fi/etusivu/4671624.asp Siis ketä tässä nyt syytetään, teknikkoa vai insinööriä Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 No huh huh! Sehän ois sama jos ajaisin autoni huolosta tultua paskaksi, ja syyttäisin mekaanikkoa siitä, että oli jättänyt penkin väärään asentoon, ja sen takia en nähnyt A pilarin takaa toista autoa. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Siis ketä tässä nyt syytetään, teknikkoa vai insinööriä Onko siinä sitten iso ero? ;);) *vetää kypärän päähän* hoo Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Jotenkin tuntuu, että se namiska on jäänyt väärään asentoon aivan jossain muualla kuin ohjaamossa. Ja toiseksi, mekaanikkoa kutsutaan ulkomailla usein nimikkeillä; technician tai ground engineer. Insinöörit tapaavat tehdä yleensä vähemmän rasvaisia hommia....... Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Onko siinä sitten iso ero? ;);) *vetää kypärän päähän* hoo On. Ero on aivan s..tanallinen. Erehdyin kerran tituleeraamaan insinööriä rakennusmestariksi, ja sain siitä välittömästi opettavaisen selvityksen, mikä on titteleillä ero, ja sillä äänensävyllä että, meni kerralla jakeluun :'( No tuossa alkuperäisessä tekstissä sanottiin, teknikolle tulleen inhimillisen erehdyksen ja insinööri joutunee syytteeseen. Onko siis tämä insinööri se henkilö joka vastaa jonkun teknikon tekemisistä, vai onko kyseessä yksi ja sama henkilö. höö Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 On. Ero on aivan s..tanallinen. Erehdyin kerran tituleeraamaan insinööriä rakennusmestariksi, ja sain siitä välittömästi opettavaisen selvityksen, mikä on titteleillä ero, ja sillä äänensävyllä että, meni kerralla jakeluun :'( No tuossa alkuperäisessä tekstissä sanottiin, teknikolle tulleen inhimillisen erehdyksen ja insinööri joutunee syytteeseen. Onko siis tämä insinööri se henkilö joka vastaa jonkun teknikon tekemisistä, vai onko kyseessä yksi ja sama henkilö. höö No niin, nyt päästiin ladulle, minuakin kiinnostaa tämä insinööri-teknikkoakseli. Oliskohan mekaanikko voinut myös laittaa sormensa peliin? ja jos oli insinööri niin oliko Ti-insinööri vaiko sitten Di.insinööri.LOL Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 No jos jotakuta välttämättä täytyy ruveta syyttämään,niin eiköhän se ole se henkilö, jonka allekirjoitus löytyy tekstin "released to service" alapuolelta. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 No jos jotakuta välttämättä täytyy ruveta syyttämään,niin eiköhän se ole se henkilö, jonka allekirjoitus löytyy tekstin "released to service" alapuolelta. Nimenomaan! Se henkilö joka on työn tehnyt (jonka allekirjoitus on paperilla) on vastuussa tehdystä työstä. Tämmönen henkilö on lupakirja mekaanikko (eng. Licensed Mechanic). Mutta kuitenkin näissä tapauksissa ei yleensä yhtä henkilöä syytetä, vaan koko huollon tehnyttä organisaatiota. Ja jos tämä vipu (joka oli väärässä asennossa) on ohjaamossa, olisi lentäjän luultavasti pitänyt huomata se kun käyvät läpi tarkistuslistoja. Tuskin 121 ihmisen kuolema tulee putoomaan yhden ihmisen harteille. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Jossain on tutkittu ja havaittu että onnettomuuksiin vaaditaan yleensä että tässä "reikäjuustomallissa" menee 8 reikää kohdalleen... Eli muutamia on ainakin jo kasassa, mitä sitten lopullisesti selviää, saas nähdä. -Nappula väärässä asennossa? -Ohjaamomiehityksen kommunikointi -Varoituksen huomiotta jättäminen/väärin ymmärtäminen En jaksanut kattoa siitä toisesta topicista mitä muita asioita oli tullut ilmi, mutta jos joku keksii/tietää, niin lisätköön. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 20, 2005 Njoo, eiköhän tuo periaatteessa ole pilottien vastuulla (viimeistään) tarkistaa nappulat ennen lennolle lähtöä. Tai ainakin siinä vaiheessa kun neljässä kilometrissä alkaa kilkat huutamaan ongelmasta, niin pitäisi jotain ymmärtää tehdä............. Tässä on se pointti Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 23, 2005 Jotenkin tuntuu, että se namiska on jäänyt väärään asentoon aivan jossain muualla kuin ohjaamossa. Ja toiseksi, mekaanikkoa kutsutaan ulkomailla usein nimikkeillä; technician tai ground engineer. Insinöörit tapaavat tehdä yleensä vähemmän rasvaisia hommia....... Asiaa "Big Blue", juuri noin ne tittelit maailmalla on. tainnut suomentaja kääntää tecnician suoraan teknikoksi. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Maaliskuu 25, 2006 Jossei vielä ole missään mainittu, niin 21.02. 2006 jenkkiläinen lakiasiaintoimisto yhteistyössä kreikkalaisten lakimiesten kanssa on nostanut Chicagossa uhrien omaisten puolesta korvauskanteen Boeingia vastaan. Juttu perustuu mm. siihen, että Boeingin 737-manuaalit, check listit ja design jne olivat puutteellisia tai vääriä ja mahdollistivat onnettomuuden syntymisen, jne jne. http://www.globalaviationlaw.com/cases-helios.htm Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Maaliskuu 25, 2006 Se manuaali- ja automaattipaineistuksen nappula, joka on ollut ohjaamossa huollon (korjausyrityksen) jälkeen väärässä asennossa, on melko huomaamaton. Tietenkin lentäjät ovat juridisesti vastuussa siitä, missä asennossa nappulat ovat. Huollon jälkeen monet nappulat ovat tavallisuudesta poikkeavassa asennossa. Ne pitää vain käydä läpi ennen moottorien käynnistystä. Toiseksi tätä Helioksen onnettomuutta ei todellakaan aiheuttanut mekaanikko ja yksi väärässä asennossa ollut nappula, vaan sen seurauksena olleiden useiden varoitusten ja epätavallisuuksien huomiotta jättäminen ja valitettavasti väärien johtopäätösten teko. Ei ole aina helppoa päästä heti seurausten perussyyhyn kiinni kaikessa hässäkässä, kun erilaisia ääni- ja valovaroituksia tulee koko ajan. Kokonaan toinen asia on kreikkalainen oikeuskäytäntö, jossa primääriasia on löytää syyllinen ja saada pää pölkylle. Aikoinaan sateessa pitkäksi laskeneen koneen (muistaakseni sveitsiläinen) kapteeni oli pitkään pidätettynä. Eikä Kreikka ole edes pahimmasta päästä. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Maaliskuu 25, 2006 Tuskin 121 ihmisen kuolema tulee putoomaan yhden ihmisen harteille. No hei.. joku tuolla mainitsikin jo kreikkalaisen oikeuskäytännön! Esimerkkiä: 17.12.1997 ukrainalainen Yak-42 lensi vuoreen Thessalonikissa. 70 kuollutta (=kaikki). Faktat: - yölento huonossa säässä - lentäjät olivat ensimmäistä kertaa kyseisellä kentällä - kone oli alle minimilentovarustuksen, eli ei olisi saanut lentää viallisen NAV-näytön takia - menetelmälennonjohto (EI TUTKAA), eli lennonjohtajan käsitys ilmatilasta perustui täysin lentäjien paikkailmoituksiin - lentäjät antoivat kahdesti virheellisen paikkailmoituksen - lentäjät eivät lentäneet annettujen selvitysten mukaisesti - lentäjät eivät onnistuneet stabiloimaan lähestymistä (ILS) - lentäjät lensivät kiitotien yli huomaamattaan, ja saivat 4 GPWS-varoitusta (eli olivat liian lähellä maata), joista reagoivat vasta viimeiseen - ylösvetomenetelmän mukaan heidän olisi pitänyt lentää etelään, mutta lento jatkui länteen kohti vuoria (ja onnettomuutta) Ja miten kävi: oikeuden mukaan lennonjohtajan olisi pitänyt tunnistaa koneen olevan ylösvedon jälkeen väärällä reitillä ja ARVATA ilma-aluksen olevan vaarassa perustuen lentäjän ääneen ja intonaatioon radiokeskusteluissa! Kolmen oikeusasteen jälkeen 4 vuotta ja 4 kk vankeutta - SLAM! Siinä teille oikeutta kreikkalaiseen malliin. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 10, 2006 Helioksen onnettomuuden tutkintaraportti (230 sivua) julkistetaan tänään. BBC:n uutisen mukaan (ilmeisesti ennakkotietoa) vastuu jakautuu aika tasaisesti pilottien, mekaanikon, lentoyhtiön, Kyproksen viranomaisen ja Boeingin kesken.... Lopputulos lienee siis "inhimillisten erehdysten sarja". http://news.bbc.co.uk/2/hi/europe/6036507.stm (BBC International) sekä A.net. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 10, 2006 Liekö niin, että Boeingkin vedetään mukaan. Sehän on suunnitellut ohjaamon, jossa konfigurointivaroitin ja paineistuksen varoitin ovat saman ääniset. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 10, 2006 Tiivistelmä A.A.I.A.S.B:n (The Greek Air Accident Investigation and Aviation Safety Board) 230 sivua käsittävästä loppuraportista: On 14 August 2005, a Boeing 737-300 aircraft, registration number 5B-DBY, operated by Helios Airways, departed Larnaca, Cyprus at 09:07 h for Prague, Czech Republic, via Athens, Hellas. The aircraft was cleared to climb to FL340 and to proceed direct to RDS VOR. As the aircraft climbed through 16 000 ft, the Captain contacted the company Operations Centre and reported a Take-off Configuration Warning and an Equipment Cooling system problem. Several communications between the Captain and the Operations Centre took place in the next eight minutes concerning the above problems and ended as the aircraft climbed through 28 900 ft. Thereafter, there was no response to radio calls to the aircraft. During the climb, at an aircraft altitude of 18 200 ft, the passenger oxygen masks deployed in the cabin. The aircraft leveled off at FL340 and continued on its programmed route. At 10:21 h, the aircraft flew over the KEA VOR, then over the Athens International Airport, and subsequently entered the KEA VOR holding pattern at 10:38 h. At 11:24 h, during the sixth holding pattern, the Boeing 737 was intercepted by two F-16 aircraft of the Hellenic Air Force. One of the F-16 pilots observed the aircraft at close range and reported at 11:32 h that the Captain�s seat was vacant, the First Officer�s seat was occupied by someone who was slumped over the controls, the passenger oxygen masks were seen dangling and three motionless passengers were seen seated wearing oxygen masks in the cabin. No external damage or fire was noted and the aircraft was not responding to radio calls. At 11:49 h, he reported a person not wearing an oxygen mask entering the cockpit and occupying the Captain�s seat. The F-16 pilot tried to attract his attention without success. At 11:50 h, the left engine flamed out due to fuel depletion and the aircraft started descending. At 11:54 h, two MAYDAY messages were recorded on the CVR. At 12:00 h, the right engine also flamed out at an altitude of approximately 7 100 ft. The aircraft continued descending rapidly and impacted hilly terrain at 12:03 h in the vicinity of Grammatiko village, Hellas, approximately 33 km northwest of the Athens International Airport. The 115 passengers and 6 crew members on board were fatally injured. The aircraft was destroyed. The Air Accident Investigation and Aviation Safety Board (AAIASB) of the Hellenic Ministry of Transport & Communications investigated the accident following ICAO practices and determined that the accident resulted from direct and latent causes. The direct causes were: * Non-recognition that the cabin pressurization mode selector was in the MAN (manual) position during the performance of the Preflight procedure, the Before Start checklist and the After Takeoff checklist. * Non-identification of the warnings and the reasons for the activation of the warnings (Cabin Altitude Warning Horn, Passenger Oxygen Masks Deployment indication, Master Caution). * Incapacitation of the flight crew due to hypoxia, resulting in the continuation of the flight via the flight management computer and the autopilot, depletion of the fuel and engine flameout, and the impact of the aircraft with the ground. The latent causes were: * Operators deficiencies in the organization, quality management, and safety culture. * Regulatory Authority diachronic inadequate execution of its safety oversight responsibilities. * Inadequate application of Crew Resource Management principles. * Ineffectiveness of measures taken by the manufacturer in response to previous pressurization incidents in the particular type of aircraft. The AAIASB further concluded that the following factors could have contributed to the accident: omission of returning the cabin pressurization mode selector to the AUTO position after non-scheduled maintenance on the aircraft; lack of cabin crew procedures (at an international level) to address events involving loss of pressurization and continuation of the climb despite passenger oxygen masks deployment; and ineffectiveness of international aviation authorities to enforce implementation of actions plans resulting from deficiencies documented in audits. In the months following the accident, the AAIASB made seven interim safety recommendations: five recommendations to the National Transportation Safety Board and to the manufacturer, four of which already resulted in the implementation of corrective actions, one recommendation to the Cyprus Air Accident and Incident Investigation Board and the airlines based in Cyprus, for which corrective action had already been taken, and one recommendation to the Hellenic Civil Aviation Authority (HCAA), which also resulted in the implementation of corrective action. In addition, the FAA in the United States issued an Airworthiness Directive (AD) which informed flight crews about upcoming, improved procedures for pre-flight setup of the cabin pressurization system, as well as improved procedures for interpreting and responding to the Cabin Altitude Warning Horn and to the Takeoff or Landing Configuration Warning Horn. The report also identifies a number of additional safety deficiencies pertaining to: maintenance procedures; pilot training, normal and emergency procedures; organizational issues of the Operator; organizational issues related to safety oversight of maintenance and flight operations by Cyprus DCA, EASA/JAA and ICAO; issues related to the aircraft manufacturer�s documentation for maintenance and flight operations; and issues related to handling by the International Authorities of precursor incident information so as to implement preventive measures in a timely manner. As a consequence of the above, in its Final Report the AAIASB promulgated an additional eleven safety recommendations, addressed to the Republic of Cyprus, EASA, JAA and ICAO. In accordance with ICAO Annex 13, paragraph 6.3, copies of the Draft Final Report were sent on 18 May 2006 to the States that participated in the investigation, inviting their comments. The comments sent to the AAIASBby the relevant Authorities in Cyprus, the United Kingdom and the United States were taken into account in the Final Report. Note: All the above times are local. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 11, 2006 No hei.. joku tuolla mainitsikin jo kreikkalaisen oikeuskäytännön! Esimerkkiä: 17.12.1997 ukrainalainen Yak-42 lensi vuoreen Thessalonikissa. 70 kuollutta (=kaikki). Faktat: - yölento huonossa säässä - lentäjät olivat ensimmäistä kertaa kyseisellä kentällä - kone oli alle minimilentovarustuksen, eli ei olisi saanut lentää viallisen NAV-näytön takia - menetelmälennonjohto (EI TUTKAA), eli lennonjohtajan käsitys ilmatilasta perustui täysin lentäjien paikkailmoituksiin - lentäjät antoivat kahdesti virheellisen paikkailmoituksen - lentäjät eivät lentäneet annettujen selvitysten mukaisesti - lentäjät eivät onnistuneet stabiloimaan lähestymistä (ILS) - lentäjät lensivät kiitotien yli huomaamattaan, ja saivat 4 GPWS-varoitusta (eli olivat liian lähellä maata), joista reagoivat vasta viimeiseen - ylösvetomenetelmän mukaan heidän olisi pitänyt lentää etelään, mutta lento jatkui länteen kohti vuoria (ja onnettomuutta) Ja miten kävi: oikeuden mukaan lennonjohtajan olisi pitänyt tunnistaa koneen olevan ylösvedon jälkeen väärällä reitillä ja ARVATA ilma-aluksen olevan vaarassa perustuen lentäjän ääneen ja intonaatioon radiokeskusteluissa! Kolmen oikeusasteen jälkeen 4 vuotta ja 4 kk vankeutta - SLAM! Siinä teille oikeutta kreikkalaiseen malliin. Ziisus... ??? ??? ??? Ei hyvin mee Kreikan pojilla vaikka hyvää ruokaa ja uzoa tekevätkin...voivoi sentään. Toivottavasti lennonjohtaja vapautettiin syytteistä kansainvälisten pakotteiden seurauksena, sai muhkeat korvaukset ja pääsi Malediiveille asumaan loppuelämäkseen... Yea - U wish... :'( -tuomo Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 11, 2006 Tämä pisti silmään yhtenä erikoisena yksityiskohtana: "At 11:49 h, he reported a person not wearing an oxygen mask entering the cockpit and occupying the Captain�s seat. The F-16 pilot tried to attract his attention without success. At 11:50 h, the left engine flamed out due to fuel depletion and the aircraft started descending. At 11:54 h, two MAYDAY messages were recorded on the CVR." Selviääköhän tuon henkilön henkilöllisyys koskaan, matkustaja vai henkilökuntaan kuulunut ? Mikähän teki hänestä muita kauemmin tajuissaan pysyneen ? Yrittikö pelastaa koneen viime hetkillä ? Varmaan, mutta ehkä taito/aika/voimat loppuivat kesken. Todella ikävän turha tapaus kaiken kaikkiaan, josta opiksi varmasti otetaan. -cr vahva fiktio o.t tähän kellonaikaan, tuli mieleen Kingin Langolieerit, jossa matkustajat nukutettiin paineenvaihtelun avulla, jotta pääsisivät takaisin normaaliaikaan aikajatkumon siirtymäkohdassa. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Lokakuu 11, 2006 Tämä pisti silmään yhtenä erikoisena yksityiskohtana: "At 11:49 h, he reported a person not wearing an oxygen mask entering the cockpit and occupying the Captain�s seat. The F-16 pilot tried to attract his attention without success. At 11:50 h, the left engine flamed out due to fuel depletion and the aircraft started descending. At 11:54 h, two MAYDAY messages were recorded on the CVR." Selviääköhän tuon henkilön henkilöllisyys koskaan, matkustaja vai henkilökuntaan kuulunut ? Mikähän teki hänestä muita kauemmin tajuissaan pysyneen ? Yrittikö pelastaa koneen viime hetkillä ? Varmaan, mutta ehkä taito/aika/voimat loppuivat kesken. Todella ikävän turha tapaus kaiken kaikkiaan, josta opiksi varmasti otetaan. -cr vahva fiktio o.t tähän kellonaikaan, tuli mieleen Kingin Langolieerit, jossa matkustajat nukutettiin paineenvaihtelun avulla, jotta pääsisivät takaisin normaaliaikaan aikajatkumon siirtymäkohdassa. Kuulema stuertti ja lentoemäntä olivat ohjaamossa koneen loppuhetkillä. Taannoin tuli Discovery Channelilta dokkari jossa tätä onnettomuutta tutkittiin. Kuulema stuertilla ja lentoemännällä oli happipullot käytössä. Dokumentissa väitettiin stuertin omistavan lentolupakirjan ja väitettiin että hän olisi koulutuksessa kyseiselle konetyypille. Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
Kirjoitettu Marraskuu 7, 2008 Kyproksen virallinen syyttäjä kertoo, että kolme vuotta kestäneen poliisitutkinnan perusteella "erittäin vakavat" syytteet tullaan nostamaan viittä henkilöä vastaan. Nimiä ei annettu julkisuuteen. Uhrien omaisten nostamat jutut Kyproksen viranomaisia vastaan ovat kesken. http://www.ekathimerini.com/4dcgi/_w_articles_politics_100010_05/11/2008_101875 Jaa viesti Link to post Jaa muulla sivustolla
