Jukka T Lahtinen

Törmäys Helsinki-Vantaan kiitotiellä 1990

38 viestiä aiheessa

Vaikka ilmailuliikenteessä tapahtuva viestintä on vain ani harvoin sattumankauppaa, niin siltikin valitettavan monen lento-onnettomuuden ja vaaratilanteen osasyyksi on paljastunut epätarkka kommunikointi. Esimerkkeinä vaikkapa jumbojen törmäys Teneriffalla 1977 ja Milanon Linatessa 2001 tapahtunut SAS:n onnettomuus. Turmille yhteistä oli paitsi törmäys kiitotiellä sakeassa sumussa niin myös radiokommunikoinnin ontuminen.

Runsaat kolme vuosikymmentä takaperin, 4. helmikuuta 1990 Finnairin MD-87 laskeutui hernerokkasumussa Helsinki-Vantaan kiitotiellä 22 seisoneen huoltoauton katolle. Katastrofi oli tarjolla, mutta onnella ja taidolla suurtuholta vältyttiin. Tässäkin tapauksessa sumuisella säällä ja epätarkalla viestinnällä oli tapahtumaketjun synnyssä merkittävä rooli. 

Tapauksen johdosta ja arvatenkin myös tutkinnan suositusten perustella mitä ilmeisimmin monia lentokentän maaliikenteen käytänteitä uudistettiin. Merkittävin uudistus oli kattavan maaliikennetutkan käyttöönotto Helsinki-Vantaalla vuonna 1994 (HS:n tieto). Vääntö tutkasta oli kovaa, sillä Ilmailuhallituksen niukoista määrärahoista ei ollut riittää varoja tutkajärjestelmään, jonka hinnaksi lopulta muodostui 7 miljoonaa markkaa.

Oheisella muutaman minuutin mittaisella simulaattori-videolla on pääpiirteittäin kuvattu tapahtumien kulku. Turmasta ei löydy digitaalista koostetta tutkintaselostuksesta, joten videokerronta perustuu uutisartikkeleihin sekä niitä epävirallisempiin tietolähteisiin. Jopa koneen matkustajamäärän suhteen on eri lähteissä toisistaan poikkeavia lukuja, joten videolla sanottuun 81:een on syytä suhtautua pienellä varauksella. Helsingin Sanomien eräässä aikalaisartikkelissa matkustajamääräksi on kerrottu 45.

P.S.

Aavistuksen minua askarruttaa postata näitä simulaattorilla tekemiäni turmamallinnuksia tälle palstalle. Tosin olisi mahdotonta mallintaa turmia liikkuvana kuvana muutoin kuin simuloimalla. Haalimani faktatiedot tapahtumista pyrin mallintamaan mahdollisimman totuudenmukaisina, joten kaiketi voidaan tälläkin tavalla esitetty materiaali katsoa yleisilmailukeskusteluun sopivaksi? Aiemmin niin vilkas ja hyvin hoidettu simulaattoriosio näyttää tällä erää jokseenkin alas ajettulta, joten sillä puolella ei oikein tuntuisi olevan tämän tyyppisille turmamallinnuksille keskustelua virittävää pintaa.

 

 

8 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Olipas mielenkiintoinen tapaus. Kiitos myös hyvästä videosta!

Helsingin Sanomien arkistosta löytyi juttu asiasta 6.2.1990 ilmestyneestä lehdestä.

Kyseisessä artikkelissa näkyy myös mustavalkoinen kuva tuosta Transitin romukasasta rekisterikilpineen. (UTT-840)

Myös matkustajamääräksi on mainittu tuo 81 matkustajaa ja 7 miehistön jäsentä.

 

Onnettomuustutkintakeskuksen sivuilta ei löydy mitään tietoa asiasta, liekö asiasta edes järjestetty tutkintaa?

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

On oman muistikuvan mukaan tehty tutkinta ja julkaistu jonkinlainen raportti, jonka olisin saattanut nähdäkin. Yhtään en muista, että kuka tapausta sitten lopulta tutki. Otkesilta se varmaan kuitenkin löytyisi, kysykääpä joku sieltä ja laittakaa sitten jakoon.

Muokattu: , käyttäjä: Tatu Koiranen
1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Asia kyllä tutkittiin. Tutkintaa varten Transitti mallinnettiin Finnairin MD-simuun. Keli oli muistaakseni sen verran paksu, ettei tornista näkynyt kynnyksen tienoille.

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
44 minuuttia sitten, Marko Vainonen kirjoitti:

Olipas mielenkiintoinen tapaus. Kiitos myös hyvästä videosta!

Helsingin Sanomien arkistosta löytyi juttu asiasta 6.2.1990 ilmestyneestä lehdestä.

Kyseisessä artikkelissa näkyy myös mustavalkoinen kuva tuosta Transitin romukasasta rekisterikilpineen. (UTT-840)

Myös matkustajamääräksi on mainittu tuo 81 matkustajaa ja 7 miehistön jäsentä.

 

Onnettomuustutkintakeskuksen sivuilta ei löydy mitään tietoa asiasta, liekö asiasta edes järjestetty tutkintaa?

Kiitos! Enpä osannut etsiä Hesarista tuota, mutta keskustelupalstoilta löytyi matkustajamäärä ja auton rekkari. Ilmailupäätoimittaja T. Tuominen ne oli aikanaan postannut johonkin nettikeskusteluun. Eräässä Hesarin artikkelissa oli kuitenkin mainittu matkustajaluvuksi 45, mutta 81 lienee siis oikea. Tutkinta on toki tehty, muistaakseni noin 3000 sivua, Kansallisarkistosta löytyy, ja salaiseksi luokiteltu, kuten useimmat. Mutta yleensä on saatavissa lyhennelmät, kuten mm. Maarianhaminan ja Koivulahden turmista, tästä ei. Mulle ei tuo linkki heti auennut, olisi kiva nähdä se Transitin alusta, se kuulemma noin suunnilleen jäi jäljelle. Taisi olla avolavamalli, joten tuo videon umpipaketti ei sinällään vastaa totuutta. Se nyt vaan sattui olemaan ainoa hyvä Transit-animaatio, jonka löysin. 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
14 minuuttia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

On oman muistikuvan mukaan tehty tutkinta ja julkaistu jonkinlainen raportti, jonka olisin saattanut nähdäkin. Yhtään en muista, että kuka tapausta sitten lopulta tutki. Otkesilta se varmaan kuitenkin löytyisi, kysykääpä joku sieltä ja laittakaa sitten jakoon.

Tutkijana (ainakin yhtenä niistä) oli Seppo Hämäläinen. Muistan hyvin, koska tuli asiasta kanssaan haasteltua.

MSi

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
14 minuuttia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

On oman muistikuvan mukaan tehty tutkinta ja julkaistu jonkinlainen raportti, jonka olisin saattanut nähdäkin. Yhtään en muista, että kuka tapausta sitten lopulta tutki. Otkesilta se varmaan kuitenkin löytyisi, kysykääpä joku sieltä ja laittakaa sitten jakoon.

Kyllä vaan, laaja tutkinta tosiaan on tehty ja se on salainen, löytyy ainoastaan Kansallisarkistosta, lyhennelmääkään ei löydy sähköisenä, ei sitten mistään. Onnettomuustutkinnasta sitä ehdinkin kysellä ja vastasivat, että ei ole heiltä saatavissa. Otkeshan on perustettu vasta 1996, joten se selittää asian laitaa.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Entä lyhennelmä, onko se kuitenkin arkistosta saatavissa? Mihinhän asti varsinainen tutkinta on salattu?

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
2 minuuttia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

Entä lyhennelmä, onko se kuitenkin arkistosta saatavissa? Mihinhän asti varsinainen tutkinta on salattu?

Luulisin, että arkistosta ei tuosta saa edes lyhennelmää kopiona, mutta tutkimusaineistoa varmaankin saisi siellä paikanpäällä tsekata tietyin tutkimustyöhön liittyvin ehdoin. Salausaikaa en tiedä. Se miksi ei ole lyhennelmää annettu julkiseksi, on itselleni hämärän peitossa. Eikös tähän tapaukseen liity myöskin presidentti Mauno Koivisto siinä mitassa, että Koivisto oli tulossa samoihin aikoihin jollakin lennolla kotiin? Ilmeisesti joutuivat odottamaan, sillä kenttä suljettiin joksikin aikaa.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
19 minuuttia sitten, Tauno Voipio kirjoitti:

Asia kyllä tutkittiin. Tutkintaa varten Transitti mallinnettiin Finnairin MD-simuun. Keli oli muistaakseni sen verran paksu, ettei tornista näkynyt kynnyksen tienoille.

Eli tästä olikin jo tehty simulaattorimallinnus :) 

Sakea oli kuulemma keli, eikä tornista ollut näkyvyyttä edes sinne 22/15 risteykseen. Autolandilla tulleen koneen piloteille tuskin paku ehti näkyä, eli mitään ei ollut tehtävissä ennen kuin sivalsi Transitilta kuoret pois. Ja ilmeisesti sähkäreille tuli melkoinen hoppu maastoutua. Jotenkin se kiire tuntuu aika uskomattomalta asialta, koska luulisi ratavaloja vaihtavilla olevan tiedossa, että työskennellään aktiivisella kiitotiellä. Taisi olla aika villiä tuo maaliikennöinti vain 3 vuosikymmentä sitten, mene ja tiedä.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Aiheesta on tietysti ollut foorumilla ennenkin keskustelua, yhden kiintoisan viestin löysin:

12/6/2011 at 19.34, Timo Hyvönen kirjoitti:

Toi oli kai 1991, mulla on se tutkintakertomus kellarissa. Huoltoauto siirtyi kiitotielle 22 mutta ei poistunut kiitotieltä 15 eli meni risteykseen. Lennonjohtaja oletti väärin ja...ryskis. TÄmän seurauksena Hki-Vantaalle tuli maaliikennetutka.

 

Yks kaveri lensi sitä konetta. Hyvä tsägä ettei kukaan kuollut.

 

t. Timo

Kyllähän nuo periaatteessa kai pitäisi OTKES:illa olla, vaikka digitoituna ja netissä on noista vanhoista vain merkittävimmät onnettomuudet.

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
7 minuuttia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Aiheesta on tietysti ollut foorumilla ennenkin keskustelua, yhden kiintoisan viestin löysin:

Kyllähän nuo periaatteessa kai pitäisi OTKES:illa olla, vaikka digitoituna ja netissä on noista vanhoista vain merkittävimmät onnettomuudet.

98 % Varmuudella olen tuon selostuksen joskus 10-15 vuotta sitten OTKES:n sivuilta lukenut, mutta ovat ilmeisesti poistaneet noita vanhempia selvityksiä sieltä. Selostuksessa oli kuvia kasikymppisen laskutelineestä ja muistaakseni romuttuneesta Fordistakin.

Muokattu: , käyttäjä: Matti Kokkonen
1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Vielä tällainen tapaukseen liittyvä anekdootti ;)

12/6/2011 at 21.41, Pekka Suikka kirjoitti:

 

Kippari kuulemma antoi sen osuman jälkeen co-pilotille tehtäväksi ilmoittaa matkustajille mitä siinä oli laskussa juuri meneillään....

Co-pilottin itse kertomana (ja värittämänä) hän kuulemma aloitti: "....ihmettelette varmaan mikä siinä laskussa oli.... no niin mekin täällä ohjaamossa ihmettelemme...." . Kone ei kuitenkaan ajautunut ulos kiitotieltä ja kaikki päättyi siis hyvin.

 

Muistaakseen tasavallan presidentti tuli noin puolituntia tämän transit-laskun jälkeen jollain toisella koneella jostain... kauheaa jossittelua oli ilmassa, että mitä jos... uudet vaalit...  ??? 

 

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
11 minuuttia sitten, Matti Kokkonen kirjoitti:

98 % Varmuudella olen tuon selostuksen joskus 10-15 vuotta sitten OTKES:n sivuilta lukenut, mutta ovat ilmeisesti poistaneet noita vanhempia selvityksiä sieltä. Selostuksessa oli kuvia kasikymppisen laskutelineestä ja muistaakseni romuttuneesta Fordistakin.

Tuo on täysin mahdollista, mutta kun pari viikkoa takaperin kävimme sähköpostitse keskustelua yhden Otkes:n ilmailuliikenneturmien tutkijan kanssa, niin kävi selväksi, että tällä hetkellä ei selostusta heiltä löydy. Lyhennelmiä on julkisena toki monista muista, paljon vanhemmistakin tapauksista. Kunpa olisikin ollut aidot kuvat telineestä ja Transitista saatavilla!

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Ei kai mikään tutkintaselostus ole 3000 sivuinen; sen täytyy tarkoittaa kaikkea tutkinnassa kerättyä ja tuotettua materiaalia, mikä tuskin on julkista minkään tutkinnan kohdalla.

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
5 minuuttia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Ei kai mikään tutkintaselostus ole 3000 sivuinen; sen täytyy tarkoittaa kaikkea tutkinnassa kerättyä ja tuotettua materiaalia, mikä tuskin on julkista minkään tutkinnan kohdalla.

Hyvä huomio! Sekoitin OH-LMC:n aineiston Koivulahden tutkinta-aineistoon, josta on digiarkistoituna kaikkineen 3400 sivun raportti. Puheena olevan tapauksen vastaavan materiaalin määrä on 1100 sivua. Kyllähän sitä A4-tavaraa kertyy juuri henkilövahinkotapauksissa aivan tuhottomasti. Ja tosiaan suurin osa tuotetusta matskusta on salattua, mutta tietyin ehdoin tutkimuskäyttöön saatavissa.

Vielä aiempaan viestiisi, jossa oli viittaus vanhempiin keskusteluketjuihin. Turman ajankohta on 4.2.1990, tieto on fakta! Maaliikennetutka saatiin Helsinki-Vantaalle vasta 4 vuotta tapahtuneesta, mutta ilman muuta tapauksella oli vaikutusta hankinnan aikatauluun. Määrärahoista kiisteltiin ja kohta LMC:n onnettomuuden jälkeen Ilmailuhallituksen Calás ei ollut kuulemma lainkaan innostunut tutkan hankinnasta (HS).

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Ostin ton aikanaan ilmailumuseosta lyhennelmänä, mutta yhdellä kaverilla on se koko tutkintaselostus - ei toki taustamatkuja. Pitää kysellä. 

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Minkä tyyppinen asia on voinut raportista salaisen tehdä, se että Presidentti oli tulossa puolitoista tuntia myöhemmin samalle kentälle?

2 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Eiköhän se mahdollinen salaus liity joihinkin henkilötietoihin. Näin oletan.

Sinne vaan tutkijasaliin , kunhan korona helpottaa ja täyttämään tutkijatiedot. Tietoja voi sitten selailla paikan päällä.

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Hieno video ja paljon olet nähnyt vaivaa, onnitteluni. Muistelen tuosta tapauksesta, että kippari käytti HUD:a (Head Up Display) eli laitetta, jossa näkyy pilotille paljon enemmän keinotekoista informaatiota kuin pelkästään silmillä tuulilasin läpi katsottuna, muun muassa kiitoradan reuna- ja kynnysvalot. Yhden pienen vinkin haluaisin antaa tuleviin videoihin. Sumussa ja lumisateessa lähestyttäessä ei useinkaan ole viisasta kytkeä laskuvaloja päälle kuin ehkä aivan loppuvaiheessa, nokkavaloa ei aina silloinkaan. On vähän sama asia kuin vastaavissa olosuhteissa autolla pitkillä ajettaessa, ei ne aina paranna näkyvyyttä. Ja lentokoneen valot ovat hyvin voimakkaat. Minimisäässä oleellista on se, että lentäjät näkevät kiitoradan valot viimeistään minimissä ja varsinkin pimeässä ne nähdään parhaiten ilman omia valoja, varsinkin nokkavaloa. Kyllä ne valot ehtii laittaa päälle siinä loppuvaiheessakin paitsi CAT III lähestymisessä. Se taas on muutenkin hyvin erilainen tilanne. 

Seppo

4 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Oslosta, ok! sillä tähän päivään asti olen antanut itseni ymmärtää koneen olleen tulossa Roomasta? 

Tapauksesta oli aikanaan ainakin Tekniikan Maailmassa (tai Tuulilasissa?) laajahko artikkeli, jossa sitä käytiin läpi

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Hieno video ja kuvaa hyvin meille ei-ammattilaisille tapahtumaa. Tähän täpahtumaan liittyy sellainen vitsi, että sen piti olla juuri MD-80, kun koneen kojelaudassa on valo, joka kuvaa sitä, että teline ei ole ylhäällä, eikä alhaalla lukittuna, jossa lukee "Gear in transit". Tuo T pitäisi varmaan kirjoittaa isolla... 

5 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Sain viestiboxiini postia yllättäen ja pyytämättä, tuli kuin Manulle illallinen. Kiitos lähettäjälle :) Kokosin tiivistelmän.

 

TUTKIMUSKERTOMUS (otteita)
LENTOVAURIO
OH-LMC
DC-9–87

Helsinki-Vantaan lentoasema 4.2.1990

A L K U L A U S E

4. päivänä helmikuuta 1990 kello 23.54 (Suomen aikaa) tapahtui Helsinki-Vantaan lentoasemalla lentovaurio, jossa Finnair Oy:n omistama ja käyttämä DC-9-
87 (MD-87) -tyyppinen ja OH-LMC tunnuksin varustettu lentokone vaurioitui. Lentovaurio tapahtui koneen laskeutuessa kiitotielle 22 ja törmätessä sillä
seisoneeseen autoon.

- Ilmailuhallitus asetti 5.2.1990 kirjelmällään nro 491/74/90 tutkijalautakunnan suorittamaan ilmailulain 56 §:n 1 momentissa tarkoitetun tutkimuksen
lentovaurion johdosta. Tutkijalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin Lauli Mononen ja jäseniksi Pertti Hälikkä ja Matti Grundström.

- Ilmailuhallitus sai tiedon tapahtumasta 5.2.1990 ja Seppo Hämäläinen aloitti tutkimukset tapahtumapaikalla samana yönä.
- Tutkijalautakunta kuuli asianosaisia ja todistajia 5.2.1990 – 17.4.1990 välisenä aikana.
- Lentovaurioon liittyvien tietojen kokoaminen, materiaalin käsittely ja tutkimuskertomuksen laatiminen saatiin päätökseen 17.4.1990.

1. T A P A H T U M A T  J A  T U T K I M U K S E T (otteita)

1.1. TAPAHTUMIEN KULKU 

Kahta Helsinki-Vantaan lentoaseman sähköasentajaa oli 4.2.1990 kello 2200 kehoitettu vaihtamaan käytössä olevan kiitotien 04 keskilinjavalojen
epäkuntoisten valaisimien tilalle kunnossa olevia. Vanhempi asentaja sopi kello 2209 puhelimitse lähilennonjohdon kanssa kiitotien 04 keskilinjavalaisimien
vaihdosta. Asentajat aloittivat työn noin kello 2310 rullaustien H risteyksen kohdalta vanhemman asentajan ajaessa huoltoautoa ja hoitaessa radioliikenteen
lähilennonjohdon kanssa. Asentaja pyysi ja sai lennonjohdolta luvan ajaa kiitotielle 04 sitten kun lentoliikenteen tauko sen teki mahdolliseksi. Työ eteni
kiitoteiden risteystä kohti lennonjohdon välillä käskiessä auton pois kiitotieltä ja antaessa uuden luvan lentoliikenteen taas salliessa. Auton lähestyessä
risteystä asentaja pyysi lupaa ajaa kiitotielle 15. Lennonjohtaja antoi luvan ja käsitti lupapyynnön kiitotielle 15 samalla poistumisilmoitukseksi kiitotieltä 04
vaikka auto ei ilmoittanutkaan poistuneensa siltä. Lennonjohtaja siirsi auton merkin käytössä olevan kiitotien 04/22 punaiselta alustalta ei käytössä olevan
kiitotien 15/33 siniselle alustalle. Asentajat vaihtoivat valaisimen kiitoteiden risteykseen ja siirtyivät vaihtamaan seuraavaa viallista valaisinta kiitotiellä 04.
Tämä oli niin lähellä risteystä etteivät he ilmoittaneet poistuneensa risteyksestä tai kiitotieltä 15. Valaisimen vaihtotyön loppuvaiheessa nuorempi asentaja
kuuli lentokoneen äänen, näki sen lähestyvän ja varoitti vanhempaa asentajaa. Kumpikin juoksi kiitotien reunoja kohti.

Finnair Oy:n liikennelento AY798 lähti Oslosta 4.2.1990 kello 2247 Suomen aikaa Helsinkiin varakenttänä Tukholma (Arlanda). Konetta ohjasi sen kapteeni ja
perämies toimi valvovana ohjaajana (monitoring pilot). Lennon aikana kapteeni päätti tehdä Helsinkiin kiitotielle 22 Category I:n mukaisen automaattiohjatun
lähestymisen ja laskun. Loppulähestymisen aikana kapteeni havaitsi suuritehoiset lähestymis- ja kiitotievalot, pyysi ja sai valojen himmennyksen, jonka
jälkeen himmensi lähestymistähtäintä (Head Up Display). Tällöin automaattiohjaus oli jo aloittanut laskun ja moottorit olivat lähes joutokäynnillä. Kapteeni
havaitsi kiitotiellä kosketuskohtavalojen joukossa ylimääräisiä valoja, jotka osoittautuivat auton ajovaloiksi. Lentokoneen oikea päälaskuteline osui autoon,
kääntyi takaperin, sen renkaat puhkesivat ja jarrut vioittuivat toimintakyvyttömiksi. Kapteeni jarrutti laskukiidossa moottori- ja pyöräjarruilla. Kone kampesi
vasemmalle ja sen oikea päälaskuteline kävi 5.8 metriä kiitotien reunaviivan vasemmalla puolella. Kapteeni sai koneen ohjatuksi takaisin kiitotielle ennen
pysähtymistä rullaustie H:n risteyksen lähelle kello 2354.

Lentokoneen pysähdyttyä ohjaamossa ei ollut varoituksia tulipalosta tai muusta vaarasta ja kapteeni päätti jättää pakkotilatoimenpiteet maassa (On Ground
Emergencies) suorittamatta. Perämies ilmoitti lähilennonjohdolle koneen törmänneen autoon, nokkapyörän vaurioituneen ja koneen jääneen kiitotielle.
Lennonjohto hälytti lentoaseman pelastusyksikön ja Vantaan pelastuskeskuksen. Lentoaseman pelastusyksikkö saapui paikalle hälytyksen laatuun nähden
viivytyksettä, totesi oikean päälaskutelineen vaurioituneeksi ja lentokoneen törmänneen johonkin ja tarkasti kiitotien 04/22 löytäen siltä auton romua ja
kiitoteiden risteyksen läheltä sähköasentajat ja lisää auton romua.

Lentokoneen apuvoimalaite (Auxiliary Power Unit) käynnistettiin, moottorit pysäytettiin ja ovet avattiin. Matkustajat poistuivat bussien saavuttua.

1.2. HENKILÖVAHINGOT

                     Miehistö   Matkustajat   Muut

Ei vammoja          7           81              2


1.3. ILMA-ALUKSEN VAURIOT

Oikea päälaskuteline vaurioitui, renkaat puhkesivat ja laskutelinekuilu murskautui. Oikea laskusiiveke vääntyi rungon puoleisesta päästään. Painumia ja
naarmuja tuli rungon alle siiven etureunan kohdalta pyrstöön, samoin oikean moottorin alle. Finnair Oy tekee yksityiskohtaisen vauriotutkimuksen.

1.4. MUUT VAHINGOT 

Ford Transit -merkkinen sähköhuoltoauto UTT-840 tuhoutui.

Lentokoneen pohjassa oikean laskutelinekuilun edessä oli sinisiä maalijälkiä ja muotolevyt näiden takaa olivat rikkoutuneet ja niiden alla olleet laitteet
vaurioituneet, osa niistä oli repeytynyt irti. Oikean laskulaipan tyvi ja sen ympärillä olevat muotolevyt olivat vaurioituneet. Takarahtiruuman ovessa ja sen
edessä oli repeytymiä. Oikeassa moottorisuojuksessa oli kolhiutumia. Oikean laskutelineen renkaat olivat tyhjentyneet. Vasen rengas oli pahoin vaurioitunut.
Laskuteline oli pyörähtänyt 180 astetta siten että normaalisti renkaiden takana oleva roiskesuoja oli renkaiden etupuolella.

Lentokoneesta irronneita osia oli kiitotiellä törmäyspaikan ja koneen pysähtymispaikan välillä.

Alkututkimusten ja renkaan vaihdon jälkeen kone siirrettiin hinaamalla Finnair Oy:n teknilliselle alueelle.

1.9. RADIO- JA PUHELINLIIKENNE

Vanhempi sähköasentaja kysyi kello 2209 puhelimitse lähilennonjohdosta (lennonjohtaja 2) kiitotien 04/22 liikennetilannetta ja sopi sen keskilinjavalaisimien
vaihdosta. Keskustelu on liitteessä 7.

Vanhempi sähköasentaja hoiti radioliikenteen ajoneuvotaajuudella lähilennonjohtoon, jossa lento- ja ajoneuvoliikennettä johti lennonjohtaja 1. Asentaja sai
luvan ajaa kiitotielle 04 ja kello 23.30 lennonjohto käski hänet pois kiitotieltä lentoliikenteen takia. Kello 23.34 lennonjohto antoi uudelleen luvan ajaa
kiitotielle 04. Myöhemmin asentaja pyysi lupaa ajaa kiitotielle 15 ja lennonjohto antoi luvan. Kello 23.34 saamansa luvan jälkeen asentaja ei ilmoittanut
poistuneensa miltään kiitotieltä. Sähköhuoltoauton radiokutsu oli "Sähkö 4", mutta asentaja käytti kahdesti väärää kutsua "Sähkö 3": ensin ilmoittaessaan
kello 23.31 poistuneensa kiitotieltä ja toisen kerran pyytäessään lupaa kiitotielle 15. Lennonjohtaja ymmärsi että liikennealueella oli yksi auto, mutta
näpäyttääkseen väärästä kutsusta antoi "Sähkö 3":lle luvan kiitotielle 15 ja kysyi onko "Sähkö 4" vielä kiitotiellä 04. Asentaja korjasi kutsun. Keskustelut ovat
liitteessä 8.
 
AY798 sai lähilennonjohdolta kello 23.51 selvityksen laskuun kiitotielle 22 ja viimeisimmät säätiedot. Laskun jälkeen AY798 ilmoitti törmänneensä autoon,
nokkapyörän vaurioituneen ja koneen jääneen kiitotielle. Lennonjohtaja 2 ihmetteli mikä auto kiitotiellä oli ollut ja kysyi oliko AY798:lla huolia. Tämä vastasi
kielteisesti ja pyysi busseja hakemaan matkustajat pois. Keskustelut ovat liitteessä 9.

Lähilennonjohto hälytti kello 23.55 lentoaseman pelastusyksikön ja Vantaan pelastuskeskuksen ja ilmoitti lentokoneen olevan kiitotiellä ja nokkapyörän
vaurioituneen, mutta ei maininnut koneen törmänneen mihinkään. Keskustelu on liitteenä 10.

Vaurion jälkeen lentoaseman automaattinen tiedotuslähetys (ATIS) ilmoitti 5.2.1990 kello 02.50 saakka, että käytössä on kiitotie 22.

1.12. VAURIOPAIKAN TARKASTUS

Vauriopaikka sijaitsee Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotiellä 22. Paikan koordinaatit ovat 60 ast 20'P ja 24 ast 58'I. Paikan korkeus on 49 m meren pinnasta.

Laskeutumassa oleva lentokone oli törmännyt klitotien 22 keskilinjalla, 680 m kynnyksestä ja 51.7 m ennen risteävän kiitotien 15 itäreunaa seisoneeseen
pakettiautoon. Lentokoneen oikean päälaskutelineen pyörät olivat olleet noin 1 m:n korkeudella niiden törmätessä autoon ohjaamon kohdalle. Auton ohjaamo
ja tavaratila olivat murskautuneet täysin. Näistä irronneet osat ja tavaratilassa olleet varaosat, tarvikkeet ja työkalut olivat levinneet noin 200 m:n matkalle
kiitotien koko leveydelle. Auton alaosa moottoreineen oli siirtynyt kiitotien suunnassa 21.7 m ja jäänyt keskilinjan vasemmalle puolelle. Auto oli ollut nokka
kiitotien 22 kynnystä kohti.

Lentokone oli tullut maahan heti törmäyksen jälkeen. Kone oli kulkenut kiitotietä pitkin ja mennyt kiitotien vasemmalta puolelta asfaltin ulkopuolelle 875 m:n
etäisyydellä törmäyskohdasta.
 
Kone oli palannut rullaustien H kohdalla takaisin kiitotielle ja pysähtynyt siten että vasemman laskutelineen pyörät olivat kiitotien reunaviivan ulkopuolella.
Oikean laskutelineen ja nokkatelineen pyörät olivat reunaviivan kiitotien puolella.

SIMULAATTORIAJOT

Tutkijalautakunta pyysi vaurioituneen lentokoneen ohjaajia tekemään simulaattorilla samanlaisen lähestymisen ja laskun kuin vaurioon päättyneellä lennolla.
Kokeen tarkoituksena oli
- selvittää auton havaitsemiskohta lennolla ohjaamoäänittimen nauhan ollessa tyhjä,
- verrata lennonrekisteröintilaitteen nauhalla olevaa puhekoskettimen painallusta kapteenin muistikuvaan valojen himmennyspyyntönsä paikasta,
- tutkia mahdollisuutta tehdä ylösveto auton havaitsemisen jälkeen.

Kokeen ohjelma ja yksityiskohtaiset tulokset ovat liitteessä 6. Himmennyspyynnön ja auton havaitsemisen paikat on merkitty liitteeseen 5.
Koe osoitti että jos ylösveto olisi aloitettu auton havaitsemisen jälkeen, lentokone olisi törmännyt autoon lähes samalla tavoin kuin nyt tapahtui.

2. A N A L Y Y S I  (otteita)

Lennonjohtajan käsityksen mukaan lupapyyntö oli samalla poistumisilmoitus kiitotieltä 04. Siinä ei ollut hänelle mitään epäselvää, joten hän siirsi auton
merkin pois käytössä olevan kiitotien merkkialustalta. Tässä tapahtui porrastusvirhe. 

Sähköasentajat eivät huomanneet kiitotievalojen kirkastumista kun lennonjohtaja sääti ne 100 %:n kirkkauteen lähestyvää lentokonetta varten. On otettava
huomioon, että 
- heillä oli radiolla ja ulkokaiuttimella varustettu auto, joten heillä ei ollut erityistä syytä tarkkailla valojen kirkkautta,
- jos he valojen kirkastuessa olivat irroittamassa viallista valaisinta, siinä ei ollut valoa.

Toisaalta vallinnut sumu todennäköisesti helpotti kirkastumisen havaittavuutta.

Lähilennonjohtajan tunnolliseen työskentelyyn kuuluu, että suurtehovaloja käytettäessä hän on työkohteessaan valmiina himmentämään valoja heti ohjaajan
sitä pyytäessä. Nyt lennonjohtaja ei ollut valmiina tähän. Asia ei vaikuttanut lentovaurioon.

Lennonjohtajien tehtävien vaihdon ajankohta ei selvinnyt tutkimuksessa täsmällisesti. Toinen kertoi heidän sopineen vastuullisen lennonjohtajan tehtävien
luovuttamisesta laskuluvan antamisen jälkeen ja toinen kertoi ottaneensa nämä tehtävät vaurion tapahduttua sopimatta asiasta ollenkaan. Asia ei vaikuttanut
lentovaurioon.

Vallinneen huonon näkyvyyden takia lennonjohtaja ei saanut näköhavainnosta aihetta porrastusvirheen korjaamiseen. Samasta syystä asentajat havaitsivat
lähestyvän lentokoneen niin myöhään etteivät he ehtineet siirtää autoa pois kiitotieltä. Lentokoneen kapteeni havaitsi auton samasta syystä niin myöhään, ettei
hänellä ollut mahdollisuutta väistää sitä. Hän teki lentokoneen oikean päälaskutelineen vaurioitumisesta huolimatta niin hyvän laskun etteivät matkustajat
välttämättä huomanneet siinä mitään erityistä.

Joko lentoaseman tai lentoyhtiön asematasovalvoja ilmoitti kysyttäessä matkustajien lukumääräksi todellisesta vain puolet, mikä välitettiin pelastusyksiköille.
Asia ei vaikuttanut lentovaurioon.

Kiitotien 22 ilmoittaminen käytössä olevaksi ATIS-lähetyksessä 5.2.1990 kello 02.50 saakka olisi pahimmassa tapauksessa voinut johtaa radiovian saaneen
lentokoneen laskeutumiseen tälle kiitotielle, jonka raivaus oli vielä kesken. Asia ei vaikuttanut lentovaurioon.

3.  J O H T O P Ä Ä T Ö K S E T

3.1. TOTEAMUKSET

1. Kummallakin ohjaajalla oli voimassa oleva lentäjän lupakirja ko. lentoa varten vaadittavin kelpuutuksin.
2. Ilma-aluksella oli voimassa oleva lentokelpoisuustodistus ja rekisteröimistodistus.
3. Kummallakin lähilennonjohtajalla oli voimassa oleva lennonjohtajan lupakirja tehtävään vaadittavin kelpuutuksin.
4. Kummallakin sähköasentajalla oli pysyvästi voimassa oleva ajolupa lentoaseman liikennealueelle.
5. Auto oli hyväksytty ajamiseen liikennealueella lentoaseman pysyväismääräysten mukaisesti.
6. Lentopaikka oli liikennekelpoinen ja sillä vallitsi ILS:n Category I:n mukainen sää.

7. Sähköasentaja pyysi lupaa työskentelyyn kiitoteiden risteyksessä tavalla, jota lennonjohtaja ei sellaiseksi ymmärtänyt vaan jonka hän tulkitsi
poistumisilmoitukseksi käytössä olevalta kiitotieltä.

8. Sähköasentajat eivät havainneet kiitotievalojen kirkastumista kun ne säädettiin 100 % kirkkauteen.
9. Lennonjohtaja ei nähnyt autoa huonon näkyvyyden takia.
10. Sähköasentajat ja lentokoneen ohjaajat havaitsivat toistensa kulkuvälineet niin myöhään ettei väistäminen enää ollut mahdollista.

3.2. LENTOVAURION SYY

Lentovaurion syynä oli porrastusvirhe, joka johtui epäselvällä tavalla esitetyn työskentelylupapyynnön ymmärtämisestä poistumisilmoitukseksi käytössä
olevalta kiitotieltä.

Vaurion tapahtumiseen myötävaikuttivat

- huonosta näkyvyydestä johtunut auton jääminen näkemättä lennonjohtajalta,
- huonosta näkyvyydestä johtunut auton ja lentokoneen miehistöjen myöhäinen toistensa kulkuvälineiden havaitseminen,
- kiitotievalojen kirkastumisen jääminen huomaamatta asentajilta kun ne säädettiin lähestyvää lentokonetta varten.

3 henkilöä tykkäävät tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla
13 tuntia sitten, Seppo Kolehmainen kirjoitti:

Hieno video ja paljon olet nähnyt vaivaa, onnitteluni. Muistelen tuosta tapauksesta, että kippari käytti HUD:a (Head Up Display) eli laitetta, jossa näkyy pilotille paljon enemmän keinotekoista informaatiota kuin pelkästään silmillä tuulilasin läpi katsottuna, muun muassa kiitoradan reuna- ja kynnysvalot. Yhden pienen vinkin haluaisin antaa tuleviin videoihin. Sumussa ja lumisateessa lähestyttäessä ei useinkaan ole viisasta kytkeä laskuvaloja päälle kuin ehkä aivan loppuvaiheessa, nokkavaloa ei aina silloinkaan. On vähän sama asia kuin vastaavissa olosuhteissa autolla pitkillä ajettaessa, ei ne aina paranna näkyvyyttä. Ja lentokoneen valot ovat hyvin voimakkaat. Minimisäässä oleellista on se, että lentäjät näkevät kiitoradan valot viimeistään minimissä ja varsinkin pimeässä ne nähdään parhaiten ilman omia valoja, varsinkin nokkavaloa. Kyllä ne valot ehtii laittaa päälle siinä loppuvaiheessakin paitsi CAT III lähestymisessä. Se taas on muutenkin hyvin erilainen tilanne. 

Seppo

Kiitos! Aika pienitöinen oli tämä LMC:n tapaus noihin Maarianhaminan ja Koivulahden mallinnuksiin nähden, mutta tarkkana saa olla, kun tietää myös ilmailuammattilaisten näitä katselevan. Valoasia on varmaankin juuri niin kuin opastat. Postasinkin tuohon äskettäin tiivistelmän tutkintakertomuksesta, jonka yllättäin sain eilen illalla. Varsin mielenkiintoista luettavaa. Oli huojentavaa nähdä, että vaikka hieman puutteellisin tiedoin olin mallintanut, niin ei ainakaan totaalisesti mennyt metsään. t. Jukka

1 henkilö tykkää tästä

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Luo uusi käyttäjätunnus tai kirjaudu sisään

Sinun täytyy olla jäsen osallistuaksesi keskusteluun

Luo käyttäjätili

Rekisteröi uusi käyttäjätili helposti ja nopeasti!


Luo uusi käyttäjätili

Kirjaudu sisään

Sinulla on jo käyttäjätili?


Kirjaudu sisään