A333 lentoonlähtö pitotputket peitettynä Brisbanessa

[Matti Palosuo 380]

Heinäkuussa 2018 Malaysian Airlinesin A333 nousi ilmaan pitotputket peitettynä. Tuntia myöhemmin teki onnistuneen laskun takaisin.

Useita osapuolia, mutu toimintaa jne.

ATSB:n tuore loppuraportti: https://www.atsb.gov.au/media/5780941/ao-2018-053-final.pdf 

https://www.tekniikkatalous.fi/uutiset/tt/c1586147-53c0-4ea9-845d-c37397e299f2  [Alla pääkohdin referoituna.]

Lainaa

Tilanteessa lentäjät eivät saaneet antureilta minkäänlaista luotettavaa ilmanopeustietoa. Koneessa oli tapahtumahetkellä 215 matkustajaa sekä 14 hengen miehistö.

Tapahtumat saivat alkunsa heinäkuun 18. päivänä vuonna 2018, kun Malaysia Airlinesin matkustajakone laskeutui Brisbaneen lennolta Kuala Lumpurista noin puoli yhdeksän aikaan illalla. Koneen oli määrä lähteä takaisin Kuala Lumpuriin aikataulun mukaan kello 23.20. Lentoasemalla konetta odottivat lentoyhtiön oma insinööri, sekä alihankkijan palveluksessa työskennellyt toinen, avustava insinööri, joiden tehtävinä oli huolehtia koneen kääntöön liittyvistä teknisistä tehtävistä (esim. koneen uudelleentankkaus). Pian koneen saapumisen jälkeen avustava insinööri laittoi koneen kolmen ilmanopeutta mittaavan pitotputken päälle suojat, joiden oli tarkoitus estää hyönteisten meneminen putkien aukoista sisälle. Brisbanen lentoaseman alueella pesii ampiaislaji, joka oli aiemmin aiheuttanut vastaavia ongelmia.

Laitettuaan pitotputkien suojat paikalleen avustava insinööri meni ohjaamoon ja kertomansa mukaan ilmoitti lentoyhtiön insinöörille asiasta. Jälkimmäinen ei kommentoinut asiaa saati tehnyt siitä merkintää lentokoneen tekniseen lokikirjaan. Lentoyhtiön insinööri puolestaan kertoi jälkeenpäin, ettei muista että hänelle olisi mainittu asiasta. Mikäli hän olisi tiennyt tilanteesta, lentoyhtiön insinööri kertomansa mukaan olisi kirjannut asian tekniseen lokiin tai käskenyt avustavaa insinööriä poistamaan suojat. Insinöörin mukaan suojien käyttö ei Malaysia Airlinesilla kuulunut normaaliproseduureihin.

Seuraavaksi lentoyhtiön insinööri poistui ohjaamosta suorittamaan koneen kääntöön kuuluvaa ulkoista tarkastusta. Tutkijat selvittivät myöhemmin lentoaseman valvontakameroista, että insinööri osoitti taskulamppunsa valokeilalla pitotputkien suuntaan, ja insinööri itsekin kertoi huomanneensa putkien päälle asetetut suojat. Hän kertoi, että ajatteli puhua asiasta avustavalle insinöörille, mutta koska koneen kääntöön liittyi paljon työtä, lentoyhtiön insinööri unohti koko asian.

Malaysia Airlinesin vakiomenetelmien mukaan koneen ulkoinen kunto olisi pitänyt tarkistaa vielä uudelleen ennen lähtöä. Tätä tarkistusta ei kuitenkaan tehty, sillä lentoyhtiön insinööri oletti sen kuuluvan avustavan insinöörin tehtäviin. Hän ei kuitenkaan varmistanut asiaa.

Avustava insinööri taas oletti, että tarkistuskierroksen teko kuuluisi koneen maahuolintaa hoitavalle muulle henkilökunnalle. Kesken käännön hän meni hoitamaan muiden alihankkijalle kuuluvien lentojen asioita eikä enää ehtinyt palata Malaysia Airlinesin koneelle ennen sen lähtöä.

Lentäjien tarkistuslistassa on myös kohta, jossa lentäjien olisi kuulunut tarkastaa, että pitotputkien suojat oli poistettu ja tuotu ohjaamoon. Koska suojaus koneen käännön ajaksi ei kuulunut Malaysia Airlinesin vakiomenetelmiin, suojia ei rutiininomaisesti kuljetettu koneissa, eivätkä lentäjät nytkään osanneet odottaa tilannetta.

Monitoroivana (ts. ei-ohjaavana) ohjaajana toimineen kapteenin velvollisuuksiin kuului suorittaa lentäjän tarkastuskierros koneen ulkopuolella, ja tämän kierroksen nimenomaisten tehtävien joukossa oli pitotputkien kunnon tarkistaminen. Valvontakameroista paljastui, että kierroksellaan kapteeni tarkasteli taskulamppunsa valokeilassa keulan vasemman puolen kahta pitotputkea hetkellisesti, mutta hän ei huomannut suojauksia. Keulan oikealla puolella olevaa kolmatta nopeusanturia kapteeni ei tarkastanut, ja tutkijoiden mukaan tarkistuskierros oli muutenkin sen verran nopea, että sen aikana kapteeni ei mitenkään olisi voinut ehtiä käydä läpi kaikkia vaadittuja tarkistuskohteita.

Koneen maahuolintaa johtavan henkilön olisi vielä kuulunut tehdä koneen ympärillä viimeinen tarkistuskierros, jonka aikana katsotaan esimerkiksi, että kaikki rahtitilan luukut on suljettu. Huolintatyöntekijät eivät kertoneet johtajalleen, että kierrosta ei oltu tehty, kun taas johtajan saapuessa paikalle kone ”näytti olevan valmiina lähtöön”, joten johtaja oletti työntekijöiden tehneen tarkistuksen. Myöskään konetta portilta työnnettäessä kukaan ei huomannut pitotputkien suojia. Kone rullasi kiitotielle ja aloitti lentoonlähdön hieman puoli kahdentoista jälkeen illalla.

Koneen kiihdyttäessä kiitotiellä lentäjät kyllä huomasivat, että nopeusnäytöille oli ilmaantunut punainen nk. virhelippu. Jonkinlaisen nopeasti etenevän tilanteen aiheuttaman hämmennyksen ja puutteellisen ohjaamoyhteistyön vuoksi lentäjät eivät kuitenkaan keskeyttäneet lentoonlähtöä ja kone nousi ilmaan. Konetta ohjannut perämies kommentoi myöhemmin, että hän päätteli koneen paikasta kiitotiellä, milloin rotaatio tulisi suorittaa. Tutkijoiden mukaan on myös mahdollista, että perämies tarkkaili koneen maanopeutta, jonka mittaamista ei tehdä pitotputkilla, ja käytti sitä referenssinä. Myöhempi analyysi osoitti, että kone nousi ilmaan lähes täysin oikealla ilmanopeudella.

Vielä lentoonlähdön jälkeen miehistö oli sen verran häkeltynyt, että se ei muistanut suorittaa normaaleja tarkistuslistoja. Tämän jälkeen lentäjät alkoivat kuitenkin asianmukaisesti käydä läpi epäluotettavaan nopeusdataan liittyviä toimenpiteitä, joihin kuului nopeusindikaatioiden varajärjestelmän aktivoiminen. Tämä BUSS-nimellä (back-up speed scale) kulkeva järjestelmä antaa lentäjille koneen asentodataan ja gps-signaaliin perustuvaa tietoa siitä, lentääkö kone turvallisella nopeusalueella. 2000-luvun alkuvuosina kehitetty järjestelmä maksaa noin 300 000 euroa/koneyksilö (hinta vuodelta 2010) ja nyt se osoittautui hintansa arvoiseksi: lentäjät toivat A330:n jokseenkin normaalisti laskuun noin tunnin lentoonlähdön jälkeen. Tutkijoiden myöhemmin tekemän analyysin mukaan kone ei missään vaiheessa lennon aikana ollut lähellä sakkaustilaa, johon se olisi voinut joutua esimerkiksi liian pienen ilmanopeuden vuoksi

Onnellisesti päättynyt vaaratilanne ei anna lentäjien ja maahenkilöstön toiminnasta järin hyvää kuvaa. On kuitenkin hyvä muistaa, että tilanteen kehittymiseen myötävaikutti myös moni systeeminen tekijä, muun muassa:

• Airbusin valmistamassa lentäjien koulutusmateriaalissa ei käsitellä epäluotettavia nopeusindikaatioita eriteltäessä lentoonlähdön keskeytystä edellyttäviä syitä.
• A330:n mittaristo antaa ainoastaan visuaalisen varoituksen epäluotettavasta nopeusindikaatiosta, kun taas monesta muusta yhtä lailla vakavasta teknisestä ongelmasta kerrotaan lentäjille myös varoitusäänellä.
• Pitotputkien suojapeitteet olivat muodoltaan ja ulkonäöltään sellaiset, että niiden spontaani havaitseminen ei ollut järin todennäköistä.
• Brisbanen lentoasemalla toimivalla huolitsijalla oli välillä tapana laittaa pitotputkiin suojaukset myös silloin, kun asiakkaana toimineet lentoyhtiöt eivät sitä erikseen pyytäneet. Niin tehtiin tässäkin tapauksessa.