Norwegian lennon NSZ4311 CDG:ssa tapahtuneen läheltä piti tapauksen väliraportti julkaistu

[Jorma Kosonen 1 679]

Tekniikka&Talous jatkaa hyvää ilmailuartikkelien sarjaansa Norwegianin lennon NSZ4311 (ARN-CDG), 2022-05-23, läheltä piti tapauksella.

Tehdessään lähestymistä koneella oli väärä QNH (1011 vs. 1001) ja kone kävi ylösvetoon lähtiessään alimmillaan kuuden jalan korkeudessa lähes mailin ennen kiitotietä. Toinen yritys samalla väärällä QNH:lla päättyi onnistuneeseen laskuun.

Rodney

”Yksi numero pielessä: Norwegianin lennon lähestyminen oli päätyä peltoon Pariisissa – korkeutta vähimmillään vain 2 metriä

Yhden numeron virhe korkeusmittarissa oli johtaa perin vakaviin seurauksiin Pariisin keväässä.”

https://www.tekniikkatalous.fi/uutiset/yksi-numero-pielessa-norwegianin-lennon-lahestyminen-oli-paatya-peltoon-pariisissa-korkeutta-vahimmillaan-vain-2-metria/cbd1d889-b8b1-407b-9a81-699a5a3e89b6

https://bea.aero/fileadmin/user_upload/BEA2022-0219_9H-EMU_preliminary_report_for_publication_EN_finalise.pdf

[Esa Karanko 1 234]

QNH pielessä

 

1990 luvun alussa Suomessa sattui kaksi tapausta, joissa lähestyvälle lentokoneelle vahingossa annettiin 10 millibaaria liian suuri ilmanpaine. Toisessa METAR on virheellinen ja toisessa torni luki väärin. Onneksi pilotit huomasivat virheen.

 

Suomessa kaikissa torneissa oli (on?) lentokoneen korkeusmittari. Havaittu ilmanpaine merenpinnasta, QNH, piti kiertää siihen ja katsoa, että mittari näytti tornin korkeutta merenpinnasta.

 

Kävi kysymässä lennonjohtokurssilaisilta mitä tapahtuu, kun lähestyvä lentokone saa 10 millibaaria liian korkean paineen. Kurssilaiset olivat suoriutuneet monenlaisista vaikeista korkeuslakuista. Tämä oli vaikea heitto. Alkoi hirmuinen polemiikki. Mikä on kentän korkeus? Mikä on lentokorkeus? Mihin suuntaan korkeusmittarin ilmanpaineruuvi kiertää viisareita? 

 

Lopulta pyysin jokaista muistamaan, että 10 millibaaria liian suuri paine tuo lentokoneen 300 jalkaa liian alas.

 

Esa

[Olavi Uotila 184]

Entäs radiokorkeusmittari...?

[Jorma Kosonen 1 679]

44 minuuttia sitten, Olavi Uotila kirjoitti:

Entäs radiokorkeusmittari...?

"The two pilots stated that they did not hear any radio-altimeter Auto-Callouts other than the callouts at 2,500 ft and 1,000 ft (7)."

"(7) Specific system analysis will be performed to confirm the presence or absence of auto-callouts." Raportin sivu 4/17.

CVR ei tietenkään säästynyt. Kuusi jalkaa on kuitenkin radiokorkeusmittarin datasta eli se toimi.

"Note: the following information is based on the radio-communication recordings, the radar data, the data from the recorder DAR, flight crew and air traffic controller statements. The CVR data was not preserved." Raportin sivu 1/17.

Rodney

Muokattu: Elokuu 30, 2022, käyttäjä: Jorma Kosonen

[Olavi Uotila 184]

Ymmärränkö nyt oikein? Radiokorkeusmittarin näyttö toimi, mutta sen puheilmoitukset eivät toimineet? Eikö radiokorkeusmittarin näyttöä seurattu?

[Tauno Hermola 113]

Onko tuo "MSAW warning" sama kuin "GPWS warning"?  Ainakaan kappaleen "2.4 MSAW system at CDG" ei vaikuta GPWS:ltä. GPWS ei esiinny kertaakaan koko raportissa.

[Sami Puro 599]

52 minuuttia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Onko tuo "MSAW warning" sama kuin "GPWS warning"?  Ainakaan kappaleen "2.4 MSAW system at CDG" ei vaikuta GPWS:ltä. GPWS ei esiinny kertaakaan koko raportissa.

Lennonjohdon järjestelmä tuo MSAW.

https://skybrary.aero/articles/minimum-safe-altitude-warning-msaw

[Tauno Hermola 113]

Ei tosiaan taida GPWS:stä olla apua lähestymisen aikana, kun kuitenkin jo ollaan maanpinnan läheisyydessä. Ilmeisesti GPWS on disabloitu lähestymisen aikana?

[Sami Tuomisto 530]

4 minuuttia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Ei tosiaan taida GPWS:stä olla apua lähestymisen aikana, kun kuitenkin jo ollaan maanpinnan läheisyydessä. Ilmeisesti GPWS on disabloitu lähestymisen aikana?

GPWS:ään on ohjelmoitu lentokentän ympäristöön ”kaukalo”, joka sallii laskeutumisen ilman turhia varoituksia. Turvallinen korkeus maastosta muuttuu etäisyyden mukaan. 
 

Järjestelmä siis tietää että kentän ympäristössä on normaalia lentää myös matalalla. Varoitukset ovat kuitenkin olemassa, mutta tulevat myöhemmin jos esimerkiksi lentää ulos tuosta kaukalosta. Jos siis kentän vieressä on vuori, saat varoituksen lentäessäsi sitä kohti, mutta varoitus voi tulla myöhemmin kuin jossain kauempana kentästä.
 

Funktio on nimeltään TCF (Terrain Clearance Floor) ja googlella aiheesta löytyy lisää.

https://www.youtube.com/watch?v=IJr8SSyStLQ&feature=youtu.be

[Sami Tuomisto 530]

2 tuntia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Onko tuo "MSAW warning" sama kuin "GPWS warning"?  Ainakaan kappaleen "2.4 MSAW system at CDG" ei vaikuta GPWS:ltä. GPWS ei esiinny kertaakaan koko raportissa.

Raportissa mainitaan kolmeen kertaan TAWS, jonka alle GPWS menee. Raportin mukaan varoituksia ei kuitenkaan tullut, mikä voi johtua esimerkiksi tuosta edellä mainitsemastani TCF:stä. ILS-lähestymisessä olisi lisäksi tullut ”glideslope”-varoitus, mutta tässä taisi olla kyseessä RNP-lähestyminen.

[Esa Karanko 1 234]

Turvaverkot

 

Controlled Flight into Terrain, CFIT, oli taannoin yleisin kuolonuhreja vaatineiden lento-onnettomuuksien syy. Siksi ICAO kehitti GPWS:n (Ground Proximity Warning System) ja sen laajennukset turvaverkoksi silloin kun kaikki muu on mennyt pieleen.

 

Toinen samantapainen ICAO:n kehittämä turvaverkko on Airborne Collission Avoidance System, ACAS (TCAS).

 

Turvaverkkoon joutuminen piti ennen muinoin raportoida ja siitä saattoi seurata viranomaistutkinta. 

 

Jos näitä turvaverkkoja käytettään nykyään operatiivisen lentämiseen jopa ensisijaisena järjestelmänä, niin ollaan otettu paljon takapakkia. Turvaverkkoja ei enää ole. Huh!

 

Esa

[Sami Tuomisto 530]

Juuri nyt, Esa Karanko kirjoitti:

Turvaverkot

 

Controlled Flight into Terrain, CFIT, oli taannoin yleisin kuolonuhreja vaatineiden lento-onnettomuuksien syy. Siksi ICAO kehitti GPWS:n (Ground Proximity Warning System) ja sen laajennukset turvaverkoksi silloin kun kaikki muu on mennyt pieleen.

 

Toinen samantapainen ICAO:n kehittämä turvaverkko on Airborne Collission Avoidance System, ACAS (TCAS).

 

Turvaverkkoon joutuminen piti ennen muinoin raportoida ja siitä saattoi seurata viranomaistutkinta. 

 

Jos näitä turvaverkkoja käytettään nykyään operatiivisen lentämiseen jopa ensisijaisena järjestelmänä, niin ollaan otettu paljon takapakkia. Turvaverkkoja ei enää ole. Huh!

 

Esa

Kyllä noista edelleen kirjoitetaan raporttia jos tuollaiseen joutuu. Ei siis ole millään tavalla normaalioperointia että noihin joudutaan turvautua. En siis aivan ymmärrä väitettä siitä että olisivat ensisijaisia järjestelmiä eikä turvaverkkoja kuten ennenkin. 

[Esa Karanko 1 234]

Yritän vain sanoa, että jos ilmailussa kaikki osapuolet toimivat oikein ja vastuullisesti, niin turvaverkkoon ei jouduta koskaan. Turvaverkko paikkaa James Reasonin juustonreikämallin viimeisen siivun reiän. Siksi turvaverkkoon joutuminen pitäisi minun mielestäni käsitellä kuin onnettomuus. Muitakin mielipiteitä on. 

Suomessa 29.10.2007 FIN 439L oli lennonjohtoselvityksen vastaisesti laskeutumassa samalle lentopinnalle, jolla lensi OH-OTL. Onneksi turvaverkko toimi. TCAS varoitti ajoissa. MTV3:n uutisissa 29.2.2008 pääohjaaja Heikki Saloheimolta kysyttiin "Oliko siinä vaara syntyä uhkaava tilanne". Vastaus kuului "Mun näkemyksen mukaan ei, koska koneen laitteet on tehty just tällaisia tilanteita varten".

 

Esa

[Sami Tuomisto 530]

6 tuntia sitten, Esa Karanko kirjoitti:

Yritän vain sanoa, että jos ilmailussa kaikki osapuolet toimivat oikein ja vastuullisesti, niin turvaverkkoon ei jouduta koskaan. Turvaverkko paikkaa James Reasonin juustonreikämallin viimeisen siivun reiän. Siksi turvaverkkoon joutuminen pitäisi minun mielestäni käsitellä kuin onnettomuus. Muitakin mielipiteitä on. 

Suomessa 29.10.2007 FIN 439L oli lennonjohtoselvityksen vastaisesti laskeutumassa samalle lentopinnalle, jolla lensi OH-OTL. Onneksi turvaverkko toimi. TCAS varoitti ajoissa. MTV3:n uutisissa 29.2.2008 pääohjaaja Heikki Saloheimolta kysyttiin "Oliko siinä vaara syntyä uhkaava tilanne". Vastaus kuului "Mun näkemyksen mukaan ei, koska koneen laitteet on tehty just tällaisia tilanteita varten".

 

Esa

Tottakai, se on täysin selvää. En silti allekirjoita sitä että alalla olisi jotenkin normalisoitu EGPWS- tai TCAS-väistöt ja lennellään pelkästään niihin luottaen, ihmiset kuitenkin tekevät virheitä. Normaaleilla proseduureilla lentäessä niihin ei jouduta ja ne eivät ole ensisijainen järjestelmä kuten edellä spekuloit. Yksikään täysijärkinen lentäjä ei lennä tietoisesti lennonjohtoselvityksen vastaisesti olettaen että ”kyllä se TCAS hoitaa”. Tai lentele matalalla tietämättä mikä on MORA tai MSA. Yksittäisellä virheellä, kuten väärin kuullulla selvityksellä tai lennonjohtajan virheellä, saatetaan silti joutua vaaratilanteeseen josta esimerkiksi TCAS pelastaa.

Ottamatta kantaa johonkin mitä joku yksittäinen henkilö on sanonut 15v sitten, on tuollainen aina poikkeama ja siitä tehdään raportti. On eri asia tuleeko siitä virallista tutkintaa, sen päätöksen tekee Suomessa OTKES. Voi olla että syy poikkeamaan on ollut ilmiselvä eikä tutkinnalla uskota saatavan lisätietoa, mutta jos vastaavia raportteja tulee enemmän on asiaan puututtava. Tästä syystä myös yksittäistapaukset raportoidaan.

Muokattu: Syyskuu 2, 2022, käyttäjä: Sami Tuomisto

[Tauno Hermola 113]

Kymmenen TCAS-varoitusta, joista ainakin on tehty tutkinnat: https://turvallisuustutkinta.fi/fi/index/hakutulos.html.stx?q=tcas

 

[Sami Tuomisto 530]

En epäile Esan muistia MTV3:n uutisista vuodelta 2008, mutta ainakaan kirjoitetussa uutisessa ei sanota aivan noin.

- Ohjaajat kuulivat väärin lentokorkeuden ja nousivat sen takia eri korkeudelle kuin mikä oli lennonjohdon selvitys. Lentäessään he saivat varoituksen kohtaavasta liikenteestä ja tekivät sen mukaisen väistön ja nousivat alkuperäiselle korkeudelle. Lentoa jatkettiin normaalisti, kertoo Finnairin pääohjaaja Heikki Saloheimo.

- Virhe sattui ja tätä vartenhan on luotu erilaisia turvaverkkoja, jotka tässä tapauksessa toimivat, sanoo ilmailuhallinnon yksikön päällikkö Stefan Gustafsson.

https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/finnairin-matkustajakone-tormayskurssilla/1960832#gs.b1zspw

 

[Esa Karanko 1 234]

Hahaa. Tuo on puppua. Kirjoitin pääohjaaja Heikki Saloheimon televisiohaastattelun tallentavalta digiboksiltani sanasta sanaan mustaan vihkooni, jossa se on yhä. Muistia ei tarvita.

 

Väärälle pinnalle laskeutuvan bussin TCAS antoi ensin TA:n ja sitten RA:n. Jälkimmäinen oli väistökäsky. Välitön vaara uhkasi. IMC vallitsi. Caravanissa oli vain korkeuskoodaava transponderi. Caravan näki vastaan tulevan bussin valojen vilahtavan edessä. Molemmat koneet raportoivat asianmukaisesti.

 

Silloinen OTKESin johtava tutkija oli entinen finnairilainen ja silloinen Finnairin pääohjaaja Saloheimo antoi televisiouutisissa tapauksesta tuon vähättelevän lausunnon. OTKES jätti tapauksen tutkimatta. Kukaan ei vieläkään tiedä miksi bussin Alt Pre Selectoriin oli väännetty väärä pinta. Ei edes tiedetä kuinka lähellä toisiaan lentokoneet olivat.

 

ICAO:n Annex 13, Aircraft Accident and Incident Investigation, esimerkkien mukaan tutkittaviin tapauksiin kuuluu: Near collisions requiring an avoidance manoeuvre to avoid a collision. 

 

Kun flightforumin hakuun kirjoittaa FIN439L, niin tapauksesta löytyy pitkä keskustelu.

 

Esa

[Sami Tuomisto 530]

6 tuntia sitten, Esa Karanko kirjoitti:

Hahaa. Tuo on puppua.

Tämä on mahdollista, enkä muuta väittänytkään kun en ole haastattelua nähnyt. Tuo on se mitä siitä silloin on kirjoitettu. En muutenkaan lähde kommentoimaan yksittäisen henkilön kommenttia 15v takaa, vaikka sen perusteella näytät jotain johtopäätöksiä ja yleistyksiä tekevän. Kävin lukaisemassa tuon keskustelun läpi aiemmasta tapauksesta ja siitä voi jatkaa vaikka siinä ketjussa.

Puppua on kuitenkin myös alkuperäinen väitteesi siitä että nuo olisivat nykyään primäärijärjestelmiä eivätkä turvaverkkoja. Siihen alunperin puutuin, etkä sitä mitenkään kommentoinut. Nyt maalitolpat siirtyvät sitä vauhtia ettei asiaan kai kannata käyttää enempää aikaa.

Muokattu: Syyskuu 2, 2022, käyttäjä: Sami Tuomisto

[Jaakko Rissanen 53]

Ensisijaisia järjestelmiä nuo eivät todellakaan ole. TCAS RA on lennonjohdon puolella aina raportin arvoinen, vaikka syynä olisikin high rate of climb/descent selvitysten - ja ilma-alusten toiminnan - ollessa asianmukaisia. Joskus, onneksi harvoin, lentäjät aiheuttavat ongelmia reagoimalla jo TA:n perusteella. 

[Esa Karanko 1 234]

Turvaverkko on viimeinen oljenkorsi

 

Jatkan vielä vähän. Tuttu OTKES asiantuntija kertoi minulle, että tutkintaa edellä mainitsemastani FIN439L / OH-OTL tapauksesta ei aloitettu, koska laitteet, Finnairin TCAS II, toimivat oikein. Muistan myös, että lentoyhtiöt halusivat käyttää ACAS -järjestelmää Pohjois-Atlantin yllä porrastusvälineenä. Tällaisia asioita en osannut edes kuvitella, kun junailin 1990 -luvun lopulla ACAS käyttöönoton Suomessa. Ensimmäisenä maana Euroopassa.

 

Olen yhä sitä mieltä, että lento- ja lennonjohtotoiminta pitäisi suunnitella niin, että turvaverkkoon ei jouduta koskaan, olipa se sitten EGPWS ta ACAS tai joku muu. Ne ovat viimeisiä oljenkorsia.

 

Esimerkiksi Überlingenin yllä 1.7.2002. ACAS -turvaerkkoa ei osattu käyttää. A9C-DHL ja RA-85816 törmäsivät. Mato Grosson yllä 29.9.2006 ACAS -turvaverkko ei toiminut. PR-GTD ja N600XL törmäsivät. Jälkimmäinen pystyi hätälaskuun.

 

Esa

[Sami Tuomisto 530]

7 tuntia sitten, Esa Karanko kirjoitti:

Olen yhä sitä mieltä, että lento- ja lennonjohtotoiminta pitäisi suunnitella niin, että turvaverkkoon ei jouduta koskaan, olipa se sitten EGPWS ta ACAS tai joku muu. Ne ovat viimeisiä oljenkorsia.

Ei kai pitäisi enää jatkaa kun mennyt jo kauan sitten jankkaamiseksi..

Mutta Esa, minulla on sinulle hyviä uutisia! Ne on suunniteltu juuri niin ja oli varmaan suunniteltu jo sinun lennonjohtoaikoina. Virheitä kuitenkin sattuu, ihmisille ja koneille.

Jos siis tarkoitat että virheet pitää kieltää, niin jo edesmennyt Jaska tälläkin foorumilla kielsi kaikki onnettomuudet kauan sitten. Se ei kuitenkaan ole kovinkaan hyväksi havaittu tapa parantaa lentoturvallisuutta. Olit urallasi varmasti täysin virheetön lennonjohtaja, sellaisiakin varmasti on, mutta ainakaan itse en siellä yhteyden toisessa päässä väitä ikinä olevani virheetön lentäjä. Sen tiedostamalla uskon kuitenkin olevani turvallisempi lentäjä.

[Tauno Hermola 113]

Aloitusviesti ei lainkaan kerro, miksi korkeusmittarin asetus oli väärä, Tekniikka ja Talous lehden juttu on maksumuurin takana, monikohan on lukenut tutkintaraportin!

Ihme sekoilu tuossa on ollut, EasyJetin konekin sai saman väärän korkeuden 1011, luki takaisin oikean 1001, eikä kukaan huomaa, että tässä on jotain vialla.

Lainaa

First approach: incorrect QNH given by the controller to the crew, RNP approach with LNAV/VNAV minima conducted around 280 ft below the descent profile
At 11:32:24, on approach to CDG, the Intermediate (ITM) controller instructed the flight crew to descend to 6,000 ft with an incorrect QNH (1011 instead of 1001 valid at the time5), “Red Nose 4 3 1 1, descend … descend 6,000 ft, 1 0 1 1.”
The PM read back with this QNH, “6,000 ft, 1 0 1 1 … 1 … 0 1 1, Red Nose 4 3 1 1.”
At 11:34:28, she instructed the crew to descend to 5,000 ft, repeating the incorrect QNH, “Red Nose 4 3 1 1, descend 5,000 ft, 1 0 1 1, cleared full RNP 2 7 R.”
The PM read back the information, “Descend 5,000 ft, QNH 1 0 1 1, cleared full RNP approach 2 7 R, Red Nose 4 3 1 1.”
At 11:35:37, the ITM instructed an easyJet flight crew to descend to 5,000 ft with the same incorrect QNH, “Easy 7 5 Mike Alpha direct Papa Golf 6 5 0 … and descend 5,000 ft 1 0 1 1, cleared RNP approach 2 7 R.” The easyJet crew read back giving the valid QNH, namely 1001, without asking for confirmation of the QNH value, “Direct to Papa Golf 6 5 0 descent 5,000 ft QNH 1 0 0 1 Easy 7 5 Victor Alpha.” This was not noticed by the controller.
At 11:36:04, the ITM instructed an Air France flight crew, in French, to descend to 5,000 ft, with the correct QNH 1001. The Air France crew read back with the correct QNH 1001.
At 11:36:55, the crew of the NSZ4311 flight reached the final descent point (FDP) at an indicated altitude of 4,889 ft QNH 1011 (4,623 ft QNH 1001), and at 14.3 NM from the runway threshold. The indicated airspeed was 185 kt and the aircraft was in configuration CONF 2.
At 11:37:56, the ITM instructed the flight crew to contact the north tower (LOC N controller).

 

[Jorma Kosonen 1 679]

16 minuuttia sitten, Tauno Hermola kirjoitti:

Aloitusviesti ei lainkaan kerro, miksi korkeusmittarin asetus oli väärä, Tekniikka ja Talous lehden juttu on maksumuurin takana, monikohan on lukenut tutkintaraportin!

T&T:n linkki ei ollut elokuun lopussa maksumuurin takana, sen tarkastin, nyt näyttää olevan.

No ainakin itse luin raportin. Muitten virheistä kannattaa oppia, koska omista virheistä ei välttämättä ehdi oppimaan

"Noin kello 13:32 lento 4311 otti yhteyttä lentoaseman lähestymisen välivaiheesta vastaavaan lennonjohtajaan, joka ohjeisti konetta laskeutumaan 6 000 jalan (n. 1 830 m) korkeuteen. Samassa yhteydessä lennonjohtaja ilmoitti, että vallitseva ilmanpaine olisi lentoasemalla 1011 mb. Tämä oli virhe, sillä oikea arvo oli edelleen 1001 mb.

Lennonjohdon käyttämä fraseologia oli englanninkielistä, tässä tilanteessa “Rednose 4311, descend 6 000 ft, 1011”, jossa ensin mainitaan lentoyhtiön kutsukoodi ja lennon numero, sitten ohje korkeudenmuutokseen ja lopuksi ilmanpaineasetus.

Lentäjät kuittasivat viestin ja asettivat virheellisen ilmanpaineasetuksen koneen korkeusmittareihin. Kymmenen millibaarin painemuutos on lyhyessä ajassa verraten paljon, mutta lentäjät eivät havahtuneet siihen."

Eli alunperin lennonjohtaja ilmoitti väärän QNH:n.

"At 11:32:24, on approach to CDG, the Intermediate (ITM) controller instructed the flight crew to descend to 6,000ft with an incorrect QNH (1011 instead of 1001 valid at the time5), “Red Nose 4 3 1 1, descend ... descend 6,000 ft, 1 0 1 1.”
The PM read back with this QNH, “6,000 ft, 1 0 1 1 ... 1 ... 0 1 1, Red Nose 4 3 1 1.”

At 11:34:28, she instructed the crew to descend to 5,000 ft, repeating the incorrect QNH, “Red Nose 4 3 1 1, descend 5,000 ft, 1 0 1 1, cleared full RNP 2 7 R.”
The PM read back the information, “Descend 5,000 ft, QNH 1 0 1 1, cleared full RNP approach 2 7 R, Red Nose 4 3 1 1.”

At 11:35:37, the ITM instructed an easyJet flight crew to descend to 5,000 ft with the same incorrect QNH, “Easy 7 5 Mike Alpha direct Papa Golf 6 5 0 ... and descend 5,000 ft 1 0 1 1, cleared RNP approach 2 7 R.” The easyJet crew read back giving the valid QNH, namely 1001, without asking for confirmation of the QNH value, “Direct to Papa Golf 6 5 0 descent 5,000 ft QNH 1 0 0 1 Easy 7 5 Victor Alpha.” This was not noticed by the controller.

At 11:36:04, the ITM instructed an Air France flight crew, in French, to descend to 5,000 ft, with the correct QNH 1001. The Air France crew read back with the correct QNH 1001."

Tämä on raportin toisen sivun alussa ja ensimmäinen CVR:n lainaus, eli ei koko raporttia ei tarvi kahlata läpi päästäkseen juurisyyhyn.

Sekoilusta olen samaa mieltä.

Rodney