Alaska Airlinesin Boeing 737 Max 9 ollut ongelmissa Portlandin lähellä

[Mikko Kartano 157]

2 tuntia sitten, Esa Karanko kirjoitti:

Viranomaisvalvonta pitäisi ulottaa syvälle Boeingin suunnittelu- ja tuotantoketjuun. Heikot lenkit on löydettävä ja korjattava. Se on kallista.

Ja onnettomuudet ne vasta kalliita ovatkin.

[Juri Pelkonen 600]

Kehtaisin väittää että näin systemaattisessa perseilyssä se valvonta ja toimet pitäisi ulottaa koko hankintaketjun ja kaikkien organisaation portaiden läpi ylös asti. On tässä kyllä kriittisessä roolissa myös boeingin ylin johto.

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Juri on oikeassa, mutta ongelman ydin on muualla, paljon syvemmällä yhteiskunnassa. Vertaan tätä Copterlinen helikopterionnettomuuteen Tallinnan edustalla. On riidatonta, että Sikorsky suunnitteli C-kategorian helikopterin siten, että yhden kriittisen komponentin (pääroottorin lapojen liikuttaminen) vikaantuminen aikaansaa onnettomuuden, varajärjestelmää ei ole. Sääntöjen mukaan näin ei saa suunnitella C-kategorian ilma-alusta. Viranomaiset antoivat tyyppihyväksynnän.

Seuraavaksi Sikorsky asensi uutena myytävän helikopterin kriittiseen kohtaan 10-20 kertaa peruskorjatun työsylinterin. Käytettyjä ja peruskorjattuja osia ei ylipäätään asenneta uutena myytäviin helikoptereihin. Tämän kyseisen, useita kertoja peruskorjatun työsylinterin plasmatäytön paksuus oli moninkertainen sallittuun verrattuna. Lisäksi täyttöplasman koostumus oli sääntöjen vastainen. Edelleen, kukaan ei varmuudella kyennyt kertomaan sitä, montako kertaa sylinteri oli peruskorjattu ja miten täyttöplasman paksuutta oli valvottu. Totuus lienee se, että Sikorsky ei vaan suostunut antamaan dokumentaatiota tutkintalautakunnalle. Työsylinterin peruskorjaushan tarkoittaa sitä, että ensin sylinteri jyrsitään pyöreäksi ja naarmuttomaksi ja sen jälkeen sylinterin sisäpinnoille ruiskutetaan täyttöplasmaa ja porataan alkuperäisiin mittoihinsa. Jokaisella peruskorjauskerralla tulee jyrsityksi myös hieman alkuperäistä metallia ja siksi täyttöplasman paksuus kasvaa joka kerralla. Siksi plasmapaksuudella on rajansa samoin kuin peruskorjausten määrällä.  

Ohjainpintoja liikuttavan työsylinterin männän liikettä ohjataan paineistamalla työsylinterin männän ylä- tai alapuolista osaa hydrauliöljyllä. Tätä varten sylinterissä on öljyn sisään ja ulosvirtausta varten hyvin pieniä, jopa alle millimetrin reikiä. Kun täyttöplasma on liian paksu, se ei enää pelkästään kulu, vaan irtoaa hiutaleina. Sitten nämä öljyreikiä suuremmat plasmahiutaleet tukkivät öljyn ulosmenoreijät ja seurauksena lopulta työsylinterissä on kova paine sekä männän ylä- että alapuolella. Sylinteri on jumissa eivätkä helikopterin ohjainpinnat liiku. Tapahtuu onnettomuus.

Kaikki tämä selvisi onnettomuustutkinnalle. Viron valtakunnasyyttäjävirasto lähetti USA:han Sikorskyn johtoa koskevan tutkintapyynnön epäillystä kuolemantuottamuksesta. Kyseisiä työsylintereitä käyttävät helikopterit piti myös maadoittaa. Sikorskyn johtoa ei koskaan saatu haastetuksi oikeuteen eikä koptereita maadoitettu. Maailmalla tapahtui vielä 3-4 samalaista onnettomuutta ennenkuin pikkuhiljaa sylinterit saatiin vaihdettua. 

Sikorsky maksoi avokätisesti uhrien omaiset hiljaisiksi, mutta vahingon hyvittäminen itse yhtiölle on hyvin ruma tarina enkä tässä yhteydessä sitä avaa. Maailmanlaajuisen amerikkalaisen yhtiön menestys koetaan USA:n poliittisessa johdossa niin tärkeäksi, että sen liiketoiminnan suojelemiseksi lakikin saa väistyä. Varsinkin jos yritys on mukana sotatarviketeollisuudessa. Tämä on se ongelman ydin.

Seppo          

Muokattu: Tammikuu 24, 2024, käyttäjä: Seppo Kolehmainen
Kirjoitusvirheiden korjaus

[Matti Hyötyniemi 443]

Tuossa NYT:n tekemiä erittäin havainnollisia animaatioita miten plugiovi varmistuspultteineen toimii. Toivottavasti eivät ole maksumuurin takana 

https://int.nyt.com/data/videotape/finished/2024/01/1706042765/macro_v13_prores422hq-640w.mp4

https://int.nyt.com/data/videotape/finished/2024/01/1706042765/detail_hinge_v12_prores422hq-640w.mp4

https://int.nyt.com/data/videotape/finished/2024/01/1706042765/detail_uppertrack_v11_prores422hq-640w.mp4

https://www.nytimes.com/interactive/2024/01/23/business/boeing-alaska-airlines-door-plug.html

[Seppo Kolehmainen 1 868]

9 tuntia sitten, Seppo Kolehmainen kirjoitti:

...sylinteri jyrsitään pyöreäksi ja naarmuttomaksi ja sen jälkeen sylinterin sisäpinnoille ruiskutetaan täyttöplasmaa ja porataan alkuperäisiin mittoihinsa.

Niinhän siinä kävi, että sitä alkaa unohtelemaan asioita ja kirjoittaa mitä sattuu. Heti tuli asiantuntijapalautetta, kiitos siitä. Korjataan nyt oikeaan muotoon: Se sylinterin sisäpuolinen jyrsintä tehdään "puhtaalle metallille" siksi, että se nimenomaan tulee karheaksi tarkoituksena, että plasmatäyte pysyisi paremmin kiinni alkuperäisessä metallissa.  

Seppo

[Sami Launonen 34]

17 tuntia sitten, Matti Hyötyniemi kirjoitti:

Tuossa NYT:n tekemiä erittäin havainnollisia animaatioita miten plugiovi varmistuspultteineen toimii. Toivottavasti eivät ole maksumuurin takana 

Tässä taas MTV3 uutisointia asiasta... Jotenkin tuo kuva ja asia eivät minulle täsmää

S

[Matti Hyötyniemi 443]

1 hour ago, Sami Launonen said:

Tässä taas MTV3 uutisointia asiasta... Jotenkin tuo kuva ja asia eivät minulle täsmää

S

Juu, siksi näinä valeuutisten aikoina kannattaa tilata juurikin vaikka tuo NYT huolellisemmin tehtyjä uutisia kaivatessaan. Tosin ainakin trumpisteilla voisi olla muitakin suosituksia  

[Tauno Hermola 116]

1/24/2024 at 07.49, Seppo Kolehmainen kirjoitti:

Juri on oikeassa, mutta ongelman ydin on muualla, paljon syvemmällä yhteiskunnassa. Vertaan tätä Copterlinen helikopterionnettomuuteen Tallinnan edustalla. On riidatonta, että Sikorsky suunnitteli C-kategorian helikopterin siten, että yhden kriittisen komponentin (pääroottorin lapojen liikuttaminen) vikaantuminen aikaansaa onnettomuuden, varajärjestelmää ei ole. Sääntöjen mukaan näin ei saa suunnitella C-kategorian ilma-alusta. Viranomaiset antoivat tyyppihyväksynnän.

Samaa ongelmaa on ollut Sepolle ilmeisesti hyvinkin tutun MD80:n järjestelmissä. Alaska Airlines flight 261:n onnettomuustutkintaraportista:

Lainaa

40. The design of the Douglas DC-9, McDonnell Douglas MD-80/90, and Boeing 717
horizontal stabilizer jackscrew assembly did not account for the loss of the acme nut
threads as a catastrophic single-point failure mode. The absence of a fail-safe
mechanism to prevent the catastrophic effects of total acme nut thread loss
contributed to the Alaska Airlines flight 261 accident.

41. When a single failure could have catastrophic results and there is a practicable design
alternative that could eliminate the catastrophic effects of the failure mode, it is not
appropriate to rely solely on maintenance and inspection intervention to prevent the
failure from occurring; if a practicable design alternative does not exist, a
comprehensive systemic maintenance and inspection process is necessary.

42. Transport-category airplanes should be modified, if practicable, to ensure that
horizontal stabilizer trim system failures do not preclude continued safe flight and
landing.

43. Catastrophic single-point failure modes should be prohibited in the design of all
future airplanes with horizontal stabilizer trim systems, regardless of whether any
element of that system is considered structure rather than system or is otherwise
considered exempt from certification standards for systems.

44. The certification requirements applicable to transport-category airplanes should fully
consider and address the consequences of failures resulting from wear.

Kuten tuossakin tuodaan esille, rakenteille ei vaadita varajärjestelmää, esim. yhdet siivet riittävät . Helikopterissakin lienee suuri määrä kriittisiä komponentteja, joille on vaikea toteuttaa varajärjestelmää tai -rakennetta.

Muokattu: Tammikuu 25, 2024, käyttäjä: Tauno Hermola
typo

[Seppo Kolehmainen 1 868]

Taunolta erinomainen lisäys. Lähtökohta on tietysti se, että etenkin Transport- eli C-kategorian ilma-aluksilla osataan määräysten mukaan jo suunnitteluvaiheessa hahmottaa ne kriittiset kohdat, joille täytyy suunnitella varajärjestelmä. Jos viranomainen harkitsee hyväksyvänsä jonkin järjestelmän ilman varajärjestelmää, huollolla ja tarkastuksilla on iso rooli. Valmistaja haluaa tietenkin rakentaa mahdollisimman kevyen tuotteen ja viranomainen sitten vetää johonkin rajan keveyden / kustannusten ja varajärjestelmien tuoman turvallisuuslisän välille.                                                                         

Mutta kuten tässä helikopterionnettomuudessa, ei viranomainen osaa ottaa sitä huomioon, että uutena myytävään kopteriin asennetaan jo tehtaalla käytetty ja määräysten vastainen kriittinen osa. Eikä kyse ole edes siitä, etteikö tehtaan johto olisi sitä tiennyt. Ja onhan heillä laatujärjestelmä, jonka mukaan he joko auditoivat alihankkijansa tai alihankkijoilla on oma laatujärjestelmä. Missään olosuhteissa tällaista katastrofaalista mokaa ei olisi pitänyt päästä syntymään. Erittäin halpamaista ainakin omasta mielestäni oli amerikkalaisen tehtaan johdon asenne ja toimenpiteet. Käynnistettiin parjauskampanja suomalaista helikopteriyritystä kohtaan pyrkien suuntaamaan yleisön huomio lillukanvarsiin, ettei vaan kukaan kiinnittäisi huomiota varsinaiseen ydinkysymykseen. Ja jokainen muukin, jolla oli jotain hampaankolossa helikopteriyritystä kohtaan, sai äänensä kuuluviin, koska se palveli tehtaan pyrkimyksiä. Mediaa vietiin kuin pässiä narusta. Mutta näin tämä maailma toimii, valitettavasti. Se, jolla on enemmän rahaa palkata suuri ja häikäilemätön juristiarmeija, yleensä saa tahtonsa läpi vaikka olisivat kuinka väärässä.      

Seppo

[Esa Harju 17]

Liikaa reikiä, ongelmat jatkuvat....

Lainaa

Boeing Finds New Problem With 737 MAX Fuselages

Misdrilled holes on Spirit AeroSystems fuselages will require work on 50 jets and could delay deliveries

https://www.wsj.com/business/airlines/boeing-finds-new-problem-with-737-max-fuselages-8ee225b9

 

[Petri Aukia 9]

24.1.2024 at 00.20, Juri Pelkonen kirjoitti:

Kehtaisin väittää että näin systemaattisessa perseilyssä se valvonta ja toimet pitäisi ulottaa koko hankintaketjun ja kaikkien organisaation portaiden läpi ylös asti. On tässä kyllä kriittisessä roolissa myös boeingin ylin johto.

Emiratesin johto on samaa mieltä:
https://www.ft.com/content/ad41382f-3279-46ad-9ddd-8f7b0c368f07?shareType=nongift

[Petri Lehtovirta 910]

USA:n edustajainhuoneen liikenne- ja infrastruktuurivaliokunnan puheenjohtaja on yhdessä muutaman muun kanssa kirjelmöinyt FAA:lle, pyytäen FAA:ta vastaamaan, että onko virasto havainnut - ennen onnettomuutta tai sen jälkeen - "todisteita jatkuvista laadunvalvonnan puutteista Boeingin tuotantolinjoilla".. Kirjeessä lainsäätäjät kysyivät myös, harkitseeko FAA muutoksia tapaan, jolla se valvoo Boeingin ja sen alihankkijoiden valmistusprosesseja.

https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/us-lawmakers-ask-if-faa-found-persistent-quality-lapses-boeing-letter-2024-02-02/

[Harri V. Matikainen 45]

NTSBn alustavan raportin mukaan ovitulpan karmin viereisiä niittauksia korjatessa tulppa oli tarvittu avata ja pultteja ei oltu tämän jälkeen todennäköisesti laitettu takaisin paikoilleen. Siis Rentonin kokoonpanolinjalla ennen luovutusta asiakkaalle.

https://www.ntsb.gov/investigations/Pages/DCA24MA063.aspx

Muokattu: Helmikuu 10, 2024, käyttäjä: Harri V. Matikainen
Korjattavat niitit runkossa.

[Ilkka Mäkelä 1 228]

Tämän tapahtuman takia on kolme Alaska Airlinesin lennolla matkustanutta henkilöä avannut ryhmäkanteen, jossa vaaditaan korvausta peräti miljardin dollarin verran. Vastuuseen korvauksista joutuisivat sekä Boeing että Alaska Airlines.

Lainaa

Three passengers are suing Boeing and Alaska Airlines for $1 billion in damages in the wake of a door panel blowing out midair on their flight.

The suit, announced Feb. 23, accuses Boeing and Alaska Airlines of negligence for allegedly having ignored warning signs that could have prevented the Jan. 5 incident, which forced the plane pilots to make an emergency landing.

"This experience jeopardized the lives of the 174 passengers and six crew members that were on board," a release announcing the suit states. "For those reasons, the lawsuit seeks substantial punitive damages ... for what was a preventable incident."

https://www.yahoo.com/finance/news/passengers-sue-boeing-alaska-airlines-183222067.html

[Petri Aukia 9]

Seattle Times -lehden tuore artikkeli koneen oven täyttävän plugin ja sen ympärillä olevan rungon rakentamisesta, Spiritin ja Boeingin yhteistyöstä ja siitä arjesta, jossa oven täyttävä plugi jäi huonosti kiinnitetyksi on todella kiinnostava amatöörin näkökulmasta. Asentajien koneella käynti on tarkkaan kirjattu, mutta siitä huolimatta plugin kiireessä paikalleen laittaneet ovat jääneet vielä epäselviksi

Tarinassa on toisaalta hyvin kuvatut prosessit ja niiden mukaan toimimista mutta toisaalta myös paljon tuoreita taloon tulleita asentajia, joista osalla ei ollut edes alan koulutusta sekä päälle painava kasaamista kiirehtivä esimiesporras sekä plugin asennuksen työtehtävä, joka tehtiin vain muutamia kertoja vuodessa Rentonin kokoonpanolinjalla.

 

Lainaa

They would have had to pull it up off the stand and guide metal pins on either side of the door frame into slots on the plug. Six small fittings on each side of the plug would then have aligned with corresponding pads on the door frame, making the plug appear snugly closed.

It’s unknown who did this. None of the door crew was scheduled to be working then. The mechanics installing interiors were not qualified to work on doors, much less door plugs. 

No quality inspection of the door plug was conducted, since no record of its opening and closing was ever entered in the system, documents show.
…

The veteran Boeing door installer, the one out on vacation that day, later told the NTSB that “the person that closed the door didn’t know what they were doing.”

https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/inside-boeings-factory-lapses-that-led-to-alaska-air-blowout/

[Seppo Kohonen 316]

Jos kerran tulppa avautuu mekaanisesta lukituksesta nostamalla, niin mikähän idea on tuossa, että alasaranan jouset pyrkivät työntämään tulppaa ylöspäin? Puuttuvat lukituspultit aiheuttavat varmasti tulpan aukeamisen.

[Tatu Koiranen 1 876]

20 minuuttia sitten, Seppo Kohonen kirjoitti:

Jos kerran tulppa avautuu mekaanisesta lukituksesta nostamalla, niin mikähän idea on tuossa, että alasaranan jouset pyrkivät työntämään tulppaa ylöspäin? Puuttuvat lukituspultit aiheuttavat varmasti tulpan aukeamisen.

Jouset alasaranassa (lift assist spring) ovat oven kevitystä varten, jotta oven guide track osuu oikeaan kohtaan suhteessa koneen rungossa olevaan ohjaustappiin (guide roller) silloin, kun tulppa suljetaan (ilman, että sulkija joutuu kannattemaan tuplan koko painoa itse). Oikein asennetut lukituspultit "eivät voi" pyöriä auki, koska niissä on saksisokat (cotter pin).

Muokattu: Elokuu 26, 2024, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Seppo Kohonen 316]

Seattle Timesin jutun kuvassa jousi näyttäisi olevan paikallaan.