Deltan CRJ900 katolleen Torontossa

[Pauli Halme 45]

6 tuntia sitten, Mikko Tuomi kirjoitti:

Juuri tuosta asenteesta ilmailussa on pyritty pääsemään eroon viimeisen (ainakin) 30 vuoden ajan. "Peris on peris ja parempi tiedostaa se! Telineet alas kun kippari niin määrää!".

Siellä ohjaamossa on 2 lentäjää, toinen on PM, toinen PF. Sillä "kapteeniudella" ei ole mitään tekemistä sen kanssa, milloin telineet otetaan alas. Kun kapteeni on PM, niin hänen tehtävä on mainita asiasta, mutta ei ikinä alkaa vääntelemään vipuja ja toteamaan että "nyt tehdään näin". Meidän firmassa jos kippari tekisi noin, niin seurauksena olisi välitön lähtö koulutuskeskukseen vähän kertaamaan simulaattorissa niitä rooleja. Pidemmän päälle pääsisi vielä päivittämään lentopäiväkirjojaan työnhakua varten.

Ei näin.

 

 

Olin toiminut tarpeeksi pitkään perämiehenä, jotta saatoin puolta vaihdettuani toimia "ennalta arvattavasti". Vuosikymmenten aikana yhtiö- ja ohjaamokulttuurimme kehittyivät suotuisasti. Airbus toi sitten viimeistään toiminnan harmonisoinnin - vaikkei se kaikkia alkuun miellyttänytkään. Selkeä ja ennakoitava toiminta on ohjaamoyhteistyön suola ja pippuri.

"Peris on peris"- lausahduksen otin sinun viestistäsi, en osannut ottaa sitä vähättelynä. Ohjaajilla on omat yhteensovitetut roolinsa, mutta kapteeni on se joka aina vastaa toiminnasta yhtiön ja konetyypin menetelmien mukaisesti. Ihannetapauksessa perämies oppii työssään arvioimaan kapteenien toimintatapoja ja muodostaa kokemuksen karttuessa oman kapteeniutensa. Pahinta mitä voisi tapahtua on se, että perämies laittaisi omat huonot kokemuksensa kiertoon seuraaville perämiessukupolville. 

On ollut lottovoitto syntyä Suomeen. Henkilökohtaisesti voin sanoa, että minun lottovoittoni on ollut työura lentää sinivalkoisin siivin.

[Mikko Tuomi 448]

54 minuuttia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Olin toiminut tarpeeksi pitkään perämiehenä, jotta saatoin puolta vaihdettuani toimia "ennalta arvattavasti". Vuosikymmenten aikana yhtiö- ja ohjaamokulttuurimme kehittyivät suotuisasti. Airbus toi sitten viimeistään toiminnan harmonisoinnin - vaikkei se kaikkia alkuun miellyttänytkään. Selkeä ja ennakoitava toiminta on ohjaamoyhteistyön suola ja pippuri.

"Peris on peris"- lausahduksen otin sinun viestistäsi, en osannut ottaa sitä vähättelynä. Ohjaajilla on omat yhteensovitetut roolinsa, mutta kapteeni on se joka aina vastaa toiminnasta yhtiön ja konetyypin menetelmien mukaisesti. Ihannetapauksessa perämies oppii työssään arvioimaan kapteenien toimintatapoja ja muodostaa kokemuksen karttuessa oman kapteeniutensa. Pahinta mitä voisi tapahtua on se, että perämies laittaisi omat huonot kokemuksensa kiertoon seuraaville perämiessukupolville. 

On ollut lottovoitto syntyä Suomeen. Henkilökohtaisesti voin sanoa, että minun lottovoittoni on ollut työura lentää sinivalkoisin siivin.

Juu. Ei tosiaan onneksi näin.

Kun perämies lentää, niin perämies on PF. Ei siellä mitään hattukulmaa ole. Eikä pidäkään olla.

 

[Pauli Halme 45]

1 tunti sitten, Mikko Tuomi kirjoitti:

Juu. Ei tosiaan onneksi näin.

Kun perämies lentää, niin perämies on PF. Ei siellä mitään hattukulmaa ole. Eikä pidäkään olla.

 

Eikös nykyiset polvet enää tiedä hattukulmaa? Se olisi perin outoa, kun se on aivan keskeinen asia ohjaamoyhteistyössä. Jo se on olematon, ei päätösvalta ole kenelläkään. Jos se on kallellaan vasemmalle (esimerkkinä voisi olla tyypissä kokematon nuori kapteeni vs. tyypissä kokeneempi ja vanhempi perämies, jolloin päätösvalta siirtyykin perämiehelle) jos taas liiaksi oikealle niin perämies ei rohkene tai halua tehdä järkevää yhteistyötä - pidä tunkkisi.

[Tatu Koiranen 1 894]

6 tuntia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Olet jostain syystä alkanut kuvitella tilannetta jonkinlaiseksi, ja teet sillä perusteella oletuksia. Ei se vie keskusteluamme eteenpäin.

Usko tai älä, niin toiminta oli turvallista, rajoja ei haettu ja riittävän aikaisella toiminnalla lähestyminen ja lasku olivat stabiilit.

En minä ole kuvitellut sitä minkäänlaiseksi, vaan olen vain heittänyt oletukset siitä, minkälainen tilanne ei ollut. Se, että toiminta "oli turvallista" on perustunut tuuriin. Kyllähän toiminta aika usein olisi turvallista yksittäistapauksissa, vaikka calloutit heitettäisiin pois ja tehtäisiin niin kuin hyvä tulee, mutta tilastollisesti se ei ole turvallista. Eihän teline- tai laippaylinopeutta satu, jos sitä ei satu, eli kaikki meni turvallisesti kun lopputulos nyt sattui olemaan hyvä. Aika paljon olen tyyppikoulutuksia pitäessä nähnyt tilanteita, joissa kokeneetkin lentäjät ylittävät näitä rajoja ja käytännössä liki aina yhdistävä tekijä näille sähläyksille on se, että vaadittua menetelmää asun muutoksessa ei ole käytetty. No, koulutus on koulutusta, virheitä tapahtuu, se on selvää. Pointti on siinä, että se virhe tapahtuu, kun ei noudateta vakiotoimintamenetelmää, vaan muutetaan asua jollain omalla menetelmällä.

Omassa työssäni turvallisuus menee sekä taloudellisuuden että matkustajien mukavuuden edelle. Se ei tarkoita, että taloudellisuus- tai mukavuusnäkökulma unohtuisi, mutta kummallakaan näistä näkökulmista ei voisi omassa työssäni tuollaista toimintaa puolustella.

Kuten me kaikki todennäköisesti ymmärrämme, että jos yhtiöllä XYZ stabiilin lähestymisen kova raja 1000 jalassa on +10/-5 solmua ja nopeus sattuisi olemaan +15 solmua ja hidastumaan päin, autokaasu toimii, autopilotti päällä, kone ILS:n liu'ussa, cavok, 20 solmun vastatuuli, ei "turvallisuus vaarannu" sillä kyseisellä yksittäisellä lennolla siten kuin puhekielessä turvallisuuden vaarantuminen ymmärretään, mutta silti siitä laskuun jatkaminen olisi vaatimusten vastaista ja ainut oikea ratkaisu "normaalitilanteessa" (ei tulipaloja jne..) on tehdä ylösveto. Tilastollisesti turvallisuus kuitenkin heikkenee sitä mukaa, mitä enemmän epästabiiliksi mennään ja operaattori on aiheeseen sitten asettanut sen oman rajansa ja sitä vaan on noudatettava. Tietysti tavoite on, ettei tuollaiseen tilanteeseen jouduta, mutta peliliikkeet, joilla se estetään pitää olla sääntökirjan mukaisia.

Itseasiassa, jos itse arvioin riskejä, niin pitäisin tuota rajan 5 solmulla ylittävää nopeutta aika paljon pienempänä riskinä kuin epästandardia telineen heiluttelua, mutta silti sitä ylinopeudelta lähestymisen jatkamista ei voi kaupallisessa ilmakuljetuksessa pitää hyväksyttävänä tapana, vaikka kuinka olisi 900 jalassa stabiili.

Mutta joo, ajat muuttuvat kaikkialla, eri alueilla ja eri yhtiöissä vielä vähän eri tahdilla. Alalla on erilaisia toimijoita. Osan toimintaa ohjaa nykyaikana huomattavan paljon ulkoinen kuri, esimerkiksi FDM:n kautta. Itse olen ajatellut asian niin, että liikennelentäjä tekee asiat oikein silloinkin, kun kukaan ei ole sitä ikinä näkemässä. Ei tarvitse sitten uhrata ajatusta sille, voiko tästä jäädä kiinni. En missään nimessä ole samaa mieltä esimerkiksi kaikkien manuaaleihin kirjoitettujen menetelmien järkevyydestä (koskee niin kaupallista ilmailua kuin muutakin ilmailua), mutta kyllä minä niitä noudatan silti tarkasti ("pyrin noudattamaan", virheitä sattuu tietysti välillä) kun ne minua velvoittavat.

Muokattu: maanantai klo 15:56, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Pauli Halme 45]

2 tuntia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

En minä ole kuvitellut sitä minkäänlaiseksi, vaan olen vain heittänyt oletukset siitä, minkälainen tilanne ei ollut. Se, että toiminta "oli turvallista" on perustunut tuuriin.

Se, että toiminta oli turvallista ei perustunut tuuriin.

[Tatu Koiranen 1 894]

28 minuuttia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Se, että toiminta oli turvallista ei perustunut tuuriin.

Selvä. Ainkaan vakiotoimintamenetelmien noudattamiseen se ei perustunut. Voiko niistä siis luopua laajemminkin, jos ne eivät vaikuta turvallisuuteen vaikka lähtee soveltamaan?-)

Kun ollaan julkaistun toimintamenetelmän ulkopuolella, ollaan enemmän tuurin varassa kuin menetelmiä noudattaessa ja ollaan myös hyvin alttiita "tyhmille virheille", joilta menetelmät suojaavat. Esimerkiksi kun käsket itse itseäsi ottamaan telineen alas, poistat reasonin mallista sen juustoviipaleen, jossa PF tarkastaa nopeuden olevan soveltuva telineen ulosotolle ennen kun käskyä edes esitetään. Toki se viipale jää jäljelle, jossa itse katsot sen olevan soveltuva, mutta kaupallisen ilmakuljetuksen turvallisuus perustuu jossain määrin nimenomaan viipaleiden määrään joita miehistöyhteistyö lisää verratuna yhden ohjaajan toimintaan. Se on totta, että yleensä yksittäinen poikkeaminen ei aiheuta ongelmia jos kaikki muu sattuu menemään hyvin, mutta se nimenomaan edellyttää sitä tuuria, että näin käy.

Lentokonehuollossakin on tuplatarkastuksia vaativia kohteita (joissa toisen henkilön on todettava asia), vaikka ne ovat yksinkertaisimmillaan niinkin simppeleitä kuin moottorin öljykorkin sulkemisen varmistamisia. Menetelmässä voi olla siihen suunniteltuja contingency-ratkaisuja esimerkiksi sellaista linjahuollon tilannetta varten, jossa kone on asematasolla ja toista mekaanikkoa ei ole saatavilla paikalle tarkastamaan korkin sulkemista, esimerkiksi eräällä suomalaisella huoltoyrityksellä tämä edellytti ATR42/72-kaluston kohdalla, että se korkin sulkenut mekaanikko, korkin suljettuaan, laskeutuu tikkailta tai työtasolta takaisin alas asematasolle ja vasta sen jälkeen kiipeää uudestaan ylös moottorille tarkastamaan, että on todella sulkenut korkin. Jos toinen mekaanikko oli saatavilla, tarkastusta ei saanut itse tehdä. Menetelmä vähensi korkki auki lentämisiä (ei se öljy ATR:n moottorista valtoimeen lennä vaikka korkki olisi auki, jos tuuria on sen verran, että korkin alla oleva mekaaninen läppä sattuu myös toimimaan oikein ja estää öljyn kulkemisen väärään suuntaan). Mielestäni hyvä esimerkki erittäin yksinkertaisesta asiasta, jossa turvallisuus on lisääntynyt, kun tuurin merkitystä lopputulokseen on pienennetty.

Lopuksi, ei ole tarkoitus edes erityisesti ottaa kantaa tuohon kertomaasi tapahtumaan, joka historiassa sattui, vaan kommentoida asiaan enemmän nykyajan käsitysten valossa, jotka ovat tietysti myös muuttuneet siitä, mitä aikoinaan oli.

Muokattu: maanantai klo 17:11, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Pauli Halme 45]

4 minuuttia sitten, Tatu Koiranen kirjoitti:

Selvä. Ainkaan vakiotoimintamenetelmien noudattamiseen se ei perustunut. Voiko niistä siis luopua laajemminkin, jos ne eivät vaikuta turvallisuuteen vaikka lähtee soveltamaan?-)

Kun ollaan julkaistun toimintamenetelmän ulkopuolella, ollaan tuurin varassa ja ollaan myös hyvin alttiita "tyhmille virheille", joilta menetelmät suojaavat. Esimerkiksi kun käsket itse itseäsi ottamaan telineen alas, poistat reasonin mallista sen juustoviipaleen, jossa PF tarkastaa nopeuden olevan soveltuva telineen ulosotolle ennen kun käskyä edes esitetään. Se on totta, että yleensä yksittäinen poikkeaminen ei aiheuta ongelmia jos kaikki muu sattuu menemään hyvin, mutta se nimenomaan edellyttää sitä tuuria, että näin käy.

Jos olet ajatuksella lukenut kirjoittamiani tekstejä, niin pitäisi olla selvää, että vakiomenetelmillä mennään. En ole käskenyt itseäni ottamaan telinettä alas. Kehotin perämiestä antamaan komennon ja jostain syystä (ei aleta sitä enää spekuloimaan) hän arveli, ettei sille ole tarvetta. Minä näin asian toisin. 

Nyt taas oletat kun otat tuon juustoviipaleen esille. Et edes voi tietää tilannetta kokonaisuutena, enkä sitä tässä ala enempää avaamaan. Eiköhän tämä aihe ole jo käsitelty ja aihetta seuranneet ovat varmastikin selvillä mistä oli kyse.

[Tatu Koiranen 1 894]

13 minuuttia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Nyt taas oletat kun otat tuon juustoviipaleen esille. Et edes voi tietää tilannetta kokonaisuutena, enkä sitä tässä ala enempää avaamaan. Eiköhän tämä aihe ole jo käsitelty ja aihetta seuranneet ovat varmastikin selvillä mistä oli kyse.

En tietenkään voi tietää tilannetta kokonaisuutena, mutta siitä alkuperäisestä kommentista syntyi käsitys, että nimenomaan kapteenina toimiva PM ottaisi telineen alas ilman PF:n käskyä. Sehän on luonnollisesti ihan ok, jos kapteeni saa sen hölmösti lentävän perämiehen lopulta käskemään telineen alas, silloinhan ei ole tapahtunut mitään poikkeuksellista.

"Jos kapteeni kokee jonkin asian omalle toimintakulttuurilleen vieraaksi, hän voi ottaa asian esiin. Ja vie kehotuksen jälkeen, jos ei muuten toimintaa synny, kätensä kohti laskutelinevipua ja odottaa komentoa. Jos ei sitä tule, niin hän toteaa, että otan nyt laskutelineen alas"

En ole päälliköinyt liikenneluokan konetta, mutta olen päälliköinyt kuitenkin pienempiä koneita joitain tuhansia tunteja. Tiedän kuitenkin jo nyt, että koska olen itse altis virheille, en lähtisi ottamaan telinettä alas normaalitoiminnassa päällikkönä, jos asiasta ei synny konsensusta ja en näe turvallisuuden sitä ehdottomasti edellyttävän. Tämä sen takia, että se voikin olla minun oma tilannetietoisuuteni, joka on täysin kuusessa ja perämies on tilanteen herrana ja sillä on joku syy sille, ettei käske telinettä alas. Oli se sitten vaikka nopeus. Minun egoni kyllä kestää turhan ylösvedon lentämisen, jos en kykene ajoissa luomaan konsensusta siitä, että nyt olisi hyvä ottaa se teline alas ja samaan PF:n suusta niitä maagisia sanoja "gear down".

Muokattu: maanantai klo 17:25, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Mikko Tuomi 448]

18 tuntia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Eikös nykyiset polvet enää tiedä hattukulmaa? Se olisi perin outoa, kun se on aivan keskeinen asia ohjaamoyhteistyössä. Jo se on olematon, ei päätösvalta ole kenelläkään. Jos se on kallellaan vasemmalle (esimerkkinä voisi olla tyypissä kokematon nuori kapteeni vs. tyypissä kokeneempi ja vanhempi perämies, jolloin päätösvalta siirtyykin perämiehelle) jos taas liiaksi oikealle niin perämies ei rohkene tai halua tehdä järkevää yhteistyötä - pidä tunkkisi.

Pidän tunkkini. Sinä voit pitää kivikautiset asenteesi. "Päätösvalta", voi pojat.

Nykyaikaisessa ohjaamossa on 2 lentäjää, toinen on PF, toinen PM. Päätöksenteko perustuu tähän jakoon, ei siihen kapteeni/perämies-jakoon tai hattukulmaan. Tuo hattukulma-ajattelu on tosiaan 30 vuotta vanhaa höpölöpöä, josta on yritetty päästä eroon vuosikymmenet. Jos minä perämiehenä olen PF, niin minä päätän koska telineet otetaan alas, tai mihin suuntaan kierretään sääolosuhteita, tai milloin noustaan ylös, tai mennään alaspäin lentopinnoilla. Näistä voidaan aina keskustella, mutta se päätösvalta on minulla. Jos se ei sille kapteenille kelpaa, niin kapteeni sanoo "my controls" ja siitä eteenpäin kapteeni on PF, joka päättää nämä asiat.

Historia tuntee todella monta tapausta, jossa se kaikkiviisas kapteeni todellisuudessa on aivan hukassa siitä missä mennään, ja oma-aloitteisesti aiheuttaa sitten onnettomuuden kun se alkaa tekemään sillä kapteenin päätösvallalla asioita.

 

Muokattu: eilen 07:02, käyttäjä: Mikko Tuomi

[Jukka Jaskari 25]

1 tunti sitten, Mikko Tuomi kirjoitti:

Pidän tunkkini. Sinä voit pitää kivikautiset asenteesi. "Päätösvalta", voi pojat.

Nykyaikaisessa ohjaamossa on 2 lentäjää, toinen on PF, toinen PM. Päätöksenteko perustuu tähän jakoon, ei siihen kapteeni/perämies-jakoon tai hattukulmaan. Tuo hattukulma-ajattelu on tosiaan 30 vuotta vanhaa höpölöpöä, josta on yritetty päästä eroon vuosikymmenet. Jos minä perämiehenä olen PF, niin minä päätän koska telineet otetaan alas, tai mihin suuntaan kierretään sääolosuhteita, tai milloin noustaan ylös, tai mennään alaspäin lentopinnoilla. Näistä voidaan aina keskustella, mutta se päätösvalta on minulla. Jos se ei sille kapteenille kelpaa, niin kapteeni sanoo "my controls" ja siitä eteenpäin kapteeni on PF, joka päättää nämä asiat.

Historia tuntee todella monta tapausta, jossa se kaikkiviisas kapteeni todellisuudessa on aivan hukassa siitä missä mennään, ja oma-aloitteisesti aiheuttaa sitten onnettomuuden kun se alkaa tekemään sillä kapteenin päätösvallalla asioita.

 

Nyt alkaa keskustelu karkaamaan aika kauas aiheesta ja toivottavasti luetun ymmärtäminen ei ole noin vaikeaa ohjaamossa.

Tämä perämies-kapteeniväittely lähti siitä kun meikäläistäkin idiootiksi ehdit kehumaan. Se että perämoottorikoneissa kapteeni piti kättään tehovipujen takana ei ollut mitään hipelöintiä vaan sanatonta kommunikointia siitä että PF ei vahingossakaan vedä tehoja liian aikaisin tyhjäkäynnille. Kuten useaan kertaan edellä on erittäin kokenut kapteeni todennut niin päätöksenteko ja vastuu koneen operoinnista on kapteenilla. Lentokoneen lentäminen on tiimityötä: perämiehille annetaan vastuuta ja useimmiten kapteenin ei tarvitse puuttua perämiehen ratkaisuihin. Perämies ei todellakaan tee itsenäisesti mitään ratkaisuja pintojen tai minkään muunkaan suhteen. Hyvässä CRM:ssä perämies saattaa näin virheellisesti kuvitella mutta kapteeni on vastuussa myös näistä ratkaisuista. Tämä voi joillekin tulla yllätyksenä jakkaraa vaihtaessa. Hattukulma on täällä Suomessa, ainakin suurimmalla yhtiöllä, hyvässä asennossa ja kaikki operointi tähtää siihen että hyvistä perämiehistä tulee hyviä kapteeneja. 

Tuo telineen alasotto kapteenin toimesta on varmasti,ollut aiheellinen; liikennekoneen energianhallinnassa teline on ylivoimaisesti tehokkain väline. Tuntien ko. kapteenin voin varmuudella sanoa että siihen ei liittynyt mitään dramatiikkaa.

Miten tämä sitten liittyy tuohon Toronton onnettomuuteen? Emme tiedä mikä oli tilanne mutta todennäköisesti kokenut kapteeni teki virhearvioinnin ja antoi kokemattoman perähenkilön ohjata konetta monellakin tavalla haastavissa olosuhteissa. Puuskainen tuuli, pöllyävä lumi ja ilmeisesti vasta-aurinko haittasivat näkyvyyttä, koneen kuormaus jne.  olivat mahdollisesti syynä sille että kone iskeytyi n. 120 m kynnyksen jälkeen kiitotiehen. Tilanteesta olisi mahdollisesti selvitty jos olisi tehty ylösveto kun kone alkoi vajoamaan n. 100 jalan korkeudessa.

 

 

Muokattu: eilen 08:41, käyttäjä: Jukka Jaskari
Tekstimuokkaus

[Mikko Tuomi 448]

20 tuntia sitten, Jukka Jaskari kirjoitti:

Nyt alkaa keskustelu karkaamaan aika kauas aiheesta ja toivottavasti luetun ymmärtäminen ei ole noin vaikeaa ohjaamossa.

Tämä perämies-kapteeniväittely lähti siitä kun meikäläistäkin idiootiksi ehdit kehumaan. Se että perämoottorikoneissa kapteeni piti kättään tehovipujen takana ei ollut mitään hipelöintiä vaan sanatonta kommunikointia siitä että PF ei vahingossakaan vedä tehoja liian aikaisin tyhjäkäynnille. Kuten useaan kertaan edellä on erittäin kokenut kapteeni todennut niin päätöksenteko ja vastuu koneen operoinnista on kapteenilla. Lentokoneen lentäminen on tiimityötä: perämiehille annetaan vastuuta ja useimmiten kapteenin ei tarvitse puuttua perämiehen ratkaisuihin. Perämies ei todellakaan tee itsenäisesti mitään ratkaisuja pintojen tai minkään muunkaan suhteen. Hyvässä CRM:ssä perämies saattaa näin virheellisesti kuvitella mutta kapteeni on vastuussa myös näistä ratkaisuista. Tämä voi joillekin tulla yllätyksenä jakkaraa vaihtaessa. Hattukulma on täällä Suomessa, ainakin suurimmalla yhtiöllä, hyvässä asennossa ja kaikki operointi tähtää siihen että hyvistä perämiehistä tulee hyviä kapteeneja. 

Tuo telineen alasotto kapteenin toimesta on varmasti,ollut aiheellinen; liikennekoneen energianhallinnassa teline on ylivoimaisesti tehokkain väline. Tuntien ko. kapteenin voin varmuudella sanoa että siihen ei liittynyt mitään dramatiikkaa.

Miten tämä sitten liittyy tuohon Toronton onnettomuuteen? Emme tiedä mikä oli tilanne mutta todennäköisesti kokenut kapteeni teki virhearvioinnin ja antoi kokemattoman perähenkilön ohjata konetta monellakin tavalla haastavissa olosuhteissa. Puuskainen tuuli, pöllyävä lumi ja ilmeisesti vasta-aurinko haittasivat näkyvyyttä, koneen kuormaus jne.  olivat mahdollisesti syynä sille että kone iskeytyi n. 120 m kynnyksen jälkeen kiitotiehen. Tilanteesta olisi mahdollisesti selvitty jos olisi tehty ylösveto kun kone alkoi vajoamaan n. 100 jalan korkeudessa.

 

 

Juu ei. Maailmalla CRM-piireissä juuri tuosta asenteesta ja ajattelutavasta yritetään päästä eroon kovaa vauhtia, eli nykysuunta on siihen että mennään PF/PM jakoon, ei PIC/FO. Kapteenin ei tulisi sekaantua siihen päätöksentekoon muutoin kuin silloin, jos lentoturvallisuus uhkaa vaarantua. Toki tämä toimii molempiin suuntiin, myös perähenkilö puuttuu, jos kapteeni tekee jotain tyhmää. Tietty asioista voidaan keskustella, mutta jos asia on 50/50 eikä turvallisuus vaarannu, niin PF päättää. Jos kapteeni ei tykkää päätöksestä, niin aina voi sanoa "my controls".

Tämä voi tulla sinulle yllätyksenä, tiesitkö että data kertoo että nämä hölmöilyt menevät melkein tasan 50/50 PIC/FO jaolla. Kapteenit sössivät asioita ihan yhtä usein kuin perähenkilöt. Se, mistä raportteja tehdään eroaa hieman per jakkara, mutta PIC raporteissa korostuu huono ja itsenäinen päätöksenteko. Eli juuri tuo toiminta mitä kovasti kannatat.

Tuollainen "hyvässä CRM:ssä perähenkilö saattaa kuvitella että hän tekee jotain päätöksiä" on silkkaa kivikautista roskaa, onneksi tässä on sukupolvenvaihdos menossa jolloin tuosta asenteesta ehkä vihdoin päästään eroon.

 

[Jukka Jaskari 25]

3 tuntia sitten, Mikko Tuomi kirjoitti:

Juu ei. Maailmalla CRM-piireissä juuri tuosta asenteesta ja ajattelutavasta yritetään päästä eroon kovaa vauhtia, eli nykysuunta on siihen että mennään PF/PM jakoon, ei PIC/FO. Kapteenin ei tulisi sekaantua siihen päätöksentekoon muutoin kuin silloin, jos lentoturvallisuus uhkaa vaarantua. Toki tämä toimii molempiin suuntiin, myös perähenkilö puuttuu, jos kapteeni tekee jotain tyhmää. Tietty asioista voidaan keskustella, mutta jos asia on 50/50 eikä turvallisuus vaarannu, niin PF päättää. Jos kapteeni ei tykkää päätöksestä, niin aina voi sanoa "my controls".

Tämä voi tulla sinulle yllätyksenä, tiesitkö että data kertoo että nämä hölmöilyt menevät melkein tasan 50/50 PIC/FO jaolla. Kapteenit sössivät asioita ihan yhtä usein kuin perähenkilöt. Se, mistä raportteja tehdään eroaa hieman per jakkara, mutta PIC raporteissa korostuu huono ja itsenäinen päätöksenteko. Eli juuri tuo toiminta mitä kovasti kannatat.

Tuollainen "hyvässä CRM:ssä perähenkilö saattaa kuvitella että hän tekee jotain päätöksiä" on silkkaa kivikautista roskaa, onneksi tässä on sukupolvenvaihdos menossa jolloin tuosta asenteesta ehkä vihdoin päästään eroon.

 

Et ilmeisesti yritäkään ymmärtää mistä tässä on ollut kysymys, en jatka vänkäämistä tästä aiheesta. Finnairilla on hattukulma ollut tarpeeksi loiva jotta CRM on hyödynnetty maksimaalisesti.

[Tatu Koiranen 1 894]

2 tuntia sitten, Jukka Jaskari kirjoitti:

Et ilmeisesti yritäkään ymmärtää mistä tässä on ollut kysymys, en jatka vänkäämistä tästä aiheesta. Finnairilla on hattukulma ollut tarpeeksi loiva jotta CRM on hyödynnetty maksimaalisesti.

"Safe operation of the airplane" ei vaan mene perusteena sen alle, että rikotaan menetelmiä ja käsikirjoja taloudellisista tai mukavuussyistä ja "vältetään turha ylösveto". Hattukulmalla tai päällikkyydellä ei voi perustella vakiotoimintamenetelmien tietoista rikkomista taloudellisista syistä. Lainaamasi teksti ei liity koneen normaalioperoinnin asumuutoksiin, vaan tutkinnassa oli kyse koneen hallinnan menetyksestä. Totta hitossa, kuten myös NTSB toteaa, kapteenin olisi pitänyt puuttua tilanteeseen (myös perämiehen olisi pitänyt puuttua tilanteeseen, jos roolijako olisi PF/PM-mielessä ollut päinvastainen) ja silloin käytetään tarvittavia keinoja, jotta vältetään onnettomuus. Melkolailla eri asia, kuin se, että vältetään "turha ylösveto".

The NTSB determines that the probable cause of this accident was the inappropriate response by the first officer as the pilot flying to an inadvertent activation of the go-around mode, which led to his spatial disorientation and nose-down control inputs that placed the airplane in a steep descent from which the crew did not recover. Contributing to the accident was the captain’s failure to adequately monitor the airplane’s flightpath and assume positive control of the airplane to effectively intervene.

Ja ehkä sokerina pohjalla, samasta raportista, liittyen siihen, mitä Mikko on tuossa pariin kertaan sanonut siitä, että tarvittaessa kapteenin pitää ottaa ohjaimet eikä ryhtyä leikkimään PF:ää ottamatta ohjaimia kuten kuuluu. Jos koneen hallinta on menetetty tai sitä ollaan juuri menettämässä, tämän tärkeys entisestään vain korostuu. Rooleja ei saa sekoittaa. Onnettomuutta ei olisi todennäköisesti tapahtunut tuon ensimmäisen hallinnan menetyksen jälkeen, jos kapteeni olisi ottanut PF:n roolin kuten kuuluu.

Findings
The captain’s failure to command a positive transfer of control of the airplane as soon as he attempted to intervene on the controls enabled the first officer to continue to force the airplane into a steepening dive.

Effective monitoring and crosschecking are essential because detecting an error or unsafe situation can be the last line of defense to prevent an accident (FAA 2004, 14).

At 1238:46 (about 15 seconds after the inadvertent activation of the go-around mode), the captain took hold of the left control column and started pulling back, countering the FO’s continued nose-down control inputs. [...] The captain’s action on the control column was not followed by the command “I have control” to indicate a positive transfer of control of the airplane, as required by Atlas procedures. As a result, the captain and the FO each continued to apply opposing forces on the elevator control columns, with the captain adding enough force to overcome the elevator system’s control column override mechanism and split the positions of the elevators on each side. The captain’s and the FO’s opposing elevator control forces continued for about 10 seconds, during which the airplane’s dive continued to steepen.

Muokattu: 11 tuntia sitten, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Pauli Halme 45]

Luulenpa, että tätä keskustelua kannattaa jatkaa sitten kun herroilla on riittävästi omakohtaista päällikkökokemusta liikennekoneilla.

27.2.2025 at 21.18, Tauno Hermola kirjoitti:

 

 

[Topi Falkenberg 417]

Mikä on ”turha ylösveto”, ja pitääkö siitä tehdä raportti?

[Tarmo Kallio 249]

3 tuntia sitten, Topi Falkenberg kirjoitti:

Mikä on ”turha ylösveto”, ja pitääkö siitä tehdä raportti?

Vastaan täysin maallikkona. Turha ylösveto on oikein aina ja pitää myös tehdä aina.

Liian myöhään tehty ylösveto, "kevennys" ...johtaa vääjäämättä koneen tuhoutumiseen... 

[Mikko Tuomi 448]

9 tuntia sitten, Jukka Jaskari kirjoitti:

Et ilmeisesti yritäkään ymmärtää mistä tässä on ollut kysymys, en jatka vänkäämistä tästä aiheesta. Finnairilla on hattukulma ollut tarpeeksi loiva jotta CRM on hyödynnetty maksimaalisesti.

Tatu tuossa varsin perusteellisesti vastasikin sinulle. Tämä onnettomuus on syynä siihen, miksi meillä tuo PF/PM jako on niin mustavalkoinen. Sitä on aikoinaan NTSB kanssa käyty läpi ihan urakalla ja on todettu, että tuollainen roolien hämäröinti heikentää, ei paranna lentoturvallisuutta. Toki telineiden otto alas ilman pyyntiä on hieman vähemmän dramaattinen tapahtuma kuin 30kg ristiveto ohjaimista, mutta periaate on täysin sama.

Meillä nykyisin homma tehdään siten, että jos se kippari on kovasti huolissaan siitä toiminnasta niin se kippari sanoo "my controls" ja lentää sen lähestymisen. Tai sitten 1000 jalassa sanotaan "unstable, go around". Muutoin ne kaikki lentoasun muutokset tehdään PF käskystä. Toki se PM alkaa asiasta mainitsemaan jo hyvissä ajoin, mutta tuollaista "otan nyt telineet alas"-touhua ei harrasteta.

Edellisessä firmassa meillä oli varsin kokemut kippari (DOH oli 1984), onneksi jäi jo eläkkeelle, jolla oli tapana ottaa laippaa ja telinettä alas oman mielensä mukaan. Oli kovasti sitä mieltä että hänen tapa oli kovin se ehdottomasti turvallisin. Sen kanssa oli kiva lentää sellaisia 10 mailin finaaleja telineet alhaalla ja kaikki laipat ulkona. Hänkin oli sitä mieltä, että toiminnallaan hän vältti "turhia ylösvetoja". (hänen lempinimi oli osuvasti Flaps Out Freddy).

Olen nyt n. 7 vuotta istunut eri liittojen turvallisuustoimikunnissa, ja olen lukenut luokkaa joitain kymmeniä tuhansia eri vaaratilanneilmoituksia. Sinun ja Paulin asenteet korostuvat siellä kapteenien raporteissa.

AF447 on toinen tunnettu tapaus, jossa 2 ohjaajaa soutaa eri suuntiin ilman että kummallakaan on selvää käsitystä että kuka on PF, ja kuka PM.

[Tatu Koiranen 1 894]

8 tuntia sitten, Pauli Halme kirjoitti:

Luulenpa, että tätä keskustelua kannattaa jatkaa sitten kun herroilla on riittävästi omakohtaista päällikkökokemusta liikennekoneilla.

Näin etukäteen kuitenkin tiedustelisin, mikä on riittävä kokemus, jotta voin palata asiaan. Lisäksi tiedustelisin, että eroaako päällikyys ei-liikenneluokan suihkukoneessa usean ohjaajan toiminnassa jotenkin päällikkyydestä liikenneluokan suihkukoneessa?-)

Ja edelleen se muistaen, että ajatkin muuttuvat. Ei olisi ysissä tullut sekään kuuloonkaan, että perämies rullaisi (tiedän kyllä miksi), mutta niin vain airbus-maailmassa nykyään toimitaan jos tehtaan SOPin mukaan toimitaan. Ohjaamon kliinisyys on varmasti lisääntynyt operatiiviselta kannalta länsimaisessa ilmailussa ja yksi syy sille on ihan sekin, että ihmisiä tulee samalle työpaikalle enemmän ja enemmän erilaisista kulttuureista (yhtiöissä on tietysti eroja siinä, miten nopeaa muutos on), mutta ohjaamotyöskentely täytyy operatiivisen touhun osalta saada toimimaan mahdollisimman vakiosti.

Vaikka jotkut paljon parjaavat bussia siitä, että sidestickit eivät liiku synkronissa, niin toisaalta se myös eliminoi tilanteen, jossa siiveke/korkeusohjaukseen tulisi ohjaavan ohjaajan huomaamatta interferessiä ohjaamon toiselta laidalta - kuten tuossa Jukan viittaamassa tapauksessa sattui. Ilmeisesti kippari ei ilmeisesti menettänyt tilannetietoisuuttaan eikä kokenut (ainakaan liian voimakasta) harha-aistimusta, mutta ei ottanut ohjaimia kokonaan itselleen, joten mäkeen mentiin. Melkoinen ääritapaus tottakai, mutta epäilen, että ko. henkilö on saattanut joskus aiemminkin koskea ohjaimiin ottamatta ohjausvastuuta.

Muokattu: 47 minuuttia sitten, käyttäjä: Tatu Koiranen

[Tatu Koiranen 1 894]

7 tuntia sitten, Topi Falkenberg kirjoitti:

Mikä on ”turha ylösveto”, ja pitääkö siitä tehdä raportti?

Ylösvedossa ei lähtökohtaisesti ole mitään raportoitavaa. Sen sijaan silloin kirjoitetaan raportti, jos ei tehdä ylösvetoa silloin kun ylösveto pitää tehdä, tai jos hölmöillään (varsinkin tahallaan) jotain muuta joka on radikaalisti vastoin manuaaleja, määräyksiä tai lakeja.

Lainausmerkeissä "turhalla ylösvedolla" viittaan nyt näihin tapauksiin, joissa tilanne on ajautumassa vahvasti siihen suuntaan että ylösveto tulee pian tehtäväksi kun esimerkiksi nopeus on liian kova suhteessa siihen, mitä se saa korkeintaan olla tietyssä lähestymisen vaiheessa, mutta tämä saadaan vielä vältettyä sopivilla korjaavilla toimenpiteillä.

Muokattu: 1 tunti sitten, käyttäjä: Tatu Koiranen