ATR:n täpärä lähestyminen

[Jaakko Kuusisto 3]

juttu

 

Uutisista poimittua

[Guest avrorj85]

No kyllä on otsikon vääntäneet....

 

Onneksi EGPWS toimi.

 

 

[Jaakko Kuusisto 3]

No kyllä on otsikon vääntäneet....

 

Onneksi EGPWS toimi.

 

 

 

Jos tehdään NDB-lähestyminen QNE:llä, on jotain pahasti pielessä.

Siitä voisi kirjoittaa rumemminkin.

Onneksi ei syntynyt onnettomuutta.

[Guest avrorj85]

Niin kaipa tuo otsikko on aivan totuudenmukainen, mutta jotenkin semmoinen hmmm.... erilainen..

[Jaakko Kuusisto 3]

Sami.

Nyt meinas lentokone kyntää.

Onneksi ohjaamossa oli kaksi ihmistä.

 

>Lentokoneet lentää ja kyntökoneet kyntää.<

[Guest avrorj85]

Niin meinas, mutta onneksi vain meinas.

 

Tekniikka korjasi inhimillisen erehdyksen??

 

Hyvä näin.

[Mikko J Virtanen 0]

On tainnut jäädä vähän listojen luku vähemmälle kapteeneilta, vai voisikohan johtua siitä että checklistissä yleensä on mainittu samassa kohdassa mm. laskuvalojen laittaminen päälle 10 000ft ja siinä vaiheessa pitäisi jättää listan luku kesken ja jatkaa samasta kohtaa 5000ft jossa sitä altimeetteriä aletaan säätämään taas ja tässä on sitten mennyt mönkään? Mene ja tiedä.. inhimmillisiä virheitä sattuu ja tässä on hyvä esimerkki niiden checklistien tarpeellisuudesta. Vielä paremman kaltainen olisi esim. triplaseiskojen ruuduille tuleva checklist jonka kohdista osan täyttää itse koneen systeemit ja osan täytyy itse ruksia.. pysyy kokoajan tiedossa mikä kohta on seuraavaksi ja mikä on jo luettu

[Olli Vainio 3]

On tainnut jäädä vähän listojen luku vähemmälle kapteeneilta, vai voisikohan johtua siitä että checklistissä yleensä on mainittu samassa kohdassa mm. laskuvalojen laittaminen päälle 10 000ft ja siinä vaiheessa pitäisi jättää listan luku kesken ja jatkaa samasta kohtaa 5000ft jossa sitä altimeetteriä aletaan säätämään taas ja tässä on sitten mennyt mönkään? Mene ja tiedä.. inhimmillisiä virheitä sattuu ja tässä on hyvä esimerkki niiden checklistien tarpeellisuudesta. Vielä paremman kaltainen olisi esim. triplaseiskojen ruuduille tuleva checklist jonka kohdista osan täyttää itse koneen systeemit ja osan täytyy itse ruksia.. pysyy kokoajan tiedossa mikä kohta on seuraavaksi ja mikä on jo luettu

Mistä tiedät kuka oli FP ja kuka PNF? Mistä tiedät mimmoiset listat Finncommilla on ATRissä? Eikä triplan electronic checklist edes varoita mitään. Jos vaikkapa koko listan yksi osa(esim. approach jos semmoinen on) jää lukematta. Mutta eiköhän taas kerran OTK kerro miten asia oli...

[Jaakko Kuusisto 3]

Mistäs me mitään tiedämmekään, kunhan luimme uutisen 

[Olli Vainio 3]

Mistäs me mitään tiedämmekään, kunhan luimme uutisen 

Jep, lähinnä kommentoin tuota kun Mikko teki aika paljon oletuksia viestissään että oliko hänellä ihan faktaa vai olivatko ne todellakin oletuksia ilman faktuaalista pohjaa.

[Mikko J Virtanen 0]

Mistä tiedät kuka oli FP ja kuka PNF? Mistä tiedät mimmoiset listat Finncommilla on ATRissä? Eikä triplan electronic checklist edes varoita mitään. Jos vaikkapa koko listan yksi osa(esim. approach jos semmoinen on) jää lukematta. Mutta eiköhän taas kerran OTK kerro miten asia oli...

Käytin sanaa "kapteeneilta" viitaten molempiin ohjaamossa työskenteleviin henkilöihin ja asian kannalta on merkityksetöntä kumpi oli se flying pilot. En tiedä millaiset listat Finncommilla on ATR-koneissa ja ilmeisesti jäi sanomatta/esitin asian epäselvästi: Eli tarkoitus ei ollut syyttää ketään vaan etsiä mahdollisia syitä tapahtumalle.. tässä asiassahan ei nyt voi tehdä mitään muuta kuin spekulointia joten joko voidaan kaikkia a) kauhistella b) spekuloida ja sanoisin että vaihtoehdolla b saadaan edes jotain vaihtelua mukaan.

Tarkoitin siis että ON MAHDOLLISTA että on jäänyt checklistien luku vähemmälle tai jos asiasta ei Finncommin checklistissä mitään mainita niin mielestäni pitäisi. Listat ovat juuri sen takia että pystytään varmistumaan siitä, että kaikki oleelliset toimenpiteet tehdään.

 

Lähdit ihan selvästi sille kannalle että kun yksi kohta ei tekstissäni miellyttänyt, päätit kiistää kaiken. Nimenomaan sanoin että paremman KALTAINEN voisi olla mm. triplojen ruuduilla näkyvä checklist, mutta kuten sanoit, se ei varoita varmaankaan unohtuneista osioista mutta toisaalta, ei todennäköisesti paperisetkaan läpyskät. Toisaalta ei voi olla varma että Finncommin atikoissa käytettäisiin juuri paperisia läpysköitä eikä vaikka jotain muuta tekniikkaa.. mutta spekuloidaan spekuloidaan  

 

Odotellessa siis tutkimuslautakunnan tuloksia, voidaan aikamme kuluksi ärsyttää toisiamme ja jatkaa keskustelua.

Ps. Tarkoituksena oli vain kommentoida uudelleen eikä suinkaan ainakaan aiheuttaa mielipahaa tällä viestillä. Toivottavasti ei kukaan siis hermostu.  8)

[Kimmo Huoviala 1]

Joko alkaa ab initio tuottaa tulosta?

[Guest Kiwipilot]

Onneksi maasto on aakeeta laakeeta. Jos moinen tapahtuisi vaikkapa Queenstownin kaltaisessa paikassa voisi seuraukset olla hirveät.

[Jaakko Rissanen 60]

Toivottavasti CVR:n tiedot on otettu ajoissa pihalle, ettei mitään tärkeää ole pyyhkiytynyt yli. Eiköhän se syy sieltä löydy.

[Guest vvaisane]

Taitaa olla Seinäjoki melkoisen haastava paikka tehdä matalan pilvikaton lähestymisiä, varsinkin kiitotielle 14, kun pelkät NDB-menetelmät on käytössä. Siellähän tapahtui Wasawingsille v. 1988 paha Bandeirante-onnettomuus, jossa tultiin kuitenkin tahallaan minimien alapuolelle. Ilmeisesti Finncommilla oli nyt kyse vain väärästä korkeusmittariasetuksesta. 

 

Linkki Seinäjoen v. 1988 onnettomuuden tutkintaselostukseen: http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/9806i44a94i6.pdf

[Guest Masa]

Kyllä tässä tapauksessa nimenomaan saa ja pitää syyttää niitä ATR-pilotteja. Tuollainen korkeusmittarin asettamisen unohtaminen on sen luokan kämmi, että siitä saattaa jo napsahtaa syyte "ylenmääräisestä huolimattomuudesta sekä 9 matkustajan hengen vaaraan saattamisesta".

Kertakaikkista hutiloimista

[Juha Ritaranta 955]

Kyllä tässä tapauksessa nimenomaan saa ja pitää syyttää niitä ATR-pilotteja. Tuollainen korkeusmittarin asettamisen unohtaminen on sen luokan kämmi, että siitä saattaa jo napsahtaa syyte "ylenmääräisestä huolimattomuudesta sekä 9 matkustajan hengen vaaraan saattamisesta".

Kertakaikkista hutiloimista

 

Hiukan vanhempana ammattilentäjänä haluan ottaa tähän asiaan vain hivenen kantaa. Ohjaajien virhe ilman muuta oli se, että he eivät vaihtaneet korkeusmittarin asetusta. Paljon tärkeämpää on löytää syy siihen miksi näin kävi. Syy voi olla menetelmissä, koulutuksessa tai jossakin muussa. Paljon mahdollista, että normaali työrytmi häiriintyi syystä tai toisesta juuri kun piti asettaa QNH mittareihin. Tai sitten syy oli joku ihan muu, jonka aikanaan tapauksen tutkijat löytävät. En oikein jaksa uskoa pelkkään huolimattomuuteen tai välinpitämättömyyteen.

Jos jotakin olen ilmailu-urallani oppinut, niin ainakin sen, ettei kannata mennä osoittelemaan sormella viisaana kaveria, jolle on sattunut vahinko. Ensi viikolla saatat itse olla samassa, tai pahemmassa tilanteessa. Erehtymättömyyden taakka on raskas kantaa.

[Guest Masa]

Ohjaajien virhe ilman muuta oli se, että he eivät vaihtaneet korkeusmittarin asetusta. Paljon tärkeämpää on löytää syy siihen miksi näin kävi.

 

Joopatijoo, et ole muuten ensimmäinen, joka näkee asian tuolla tavalla.

On kuitenkin mielestäni tärkeää ymmärtää, että yo. kaksi asiaa eivät ole toisiaan poissulkevia.

Eli se, että todetaan pilottien syyllistyneen jopa törkeään huolimattomuuteen, ei mitenkään vähennä sitä tarvetta selvittää tapahtumien kulku siellä ohjaamossa.

 

Ainoa fakta tässä kohtaa on se, että pilotit unohtivat säätää korkeusmittarin tullessaan matkalentokorkeudesta alas kentälle. Tämä on siinä määrin perusjuttu, että maallikkoakin oikein hirvittää. Eikä vähiten niiden mahdollisten seurausten vuoksi. Jos pilotit olivat liian kiireisiä muiden, mitä ilmeisimmin vielä tärkeämpien asioiden vuoksi, niin sitten on syytä tarkistaa menetelmiä. Tässä nykyaikaisessa holhousmenttaliteetissa unohtuu kuitenkin turhan usein se, että on mahdotonta tehdä menetelmistä niin idioottivarmoja, että ne ikäänkuin kompensoisivat niitä menetelmiä käyttävien toimijoiden asenneongelmat tai huolimattomuuden. Menetelmillä voidaan ennaltaehkäistä todella paljon, mutta kyllä se pilotin rooli on ja pysyy. Siitä heille maksetaan.

 

[Juha Ritaranta 955]

Joopatijoo, et ole muuten ensimmäinen, joka näkee asian tuolla tavalla.

On kuitenkin mielestäni tärkeää ymmärtää, että yo. kaksi asiaa eivät ole toisiaan poissulkevia.

Eli se, että todetaan pilottien syyllistyneen jopa törkeään huolimattomuuteen, ei mitenkään vähennä sitä tarvetta selvittää tapahtumien kulku siellä ohjaamossa.

 

Ainoa fakta tässä kohtaa on se, että pilotit unohtivat säätää korkeusmittarin tullessaan matkalentokorkeudesta alas kentälle. Tämä on siinä määrin perusjuttu, että maallikkoakin oikein hirvittää. Eikä vähiten niiden mahdollisten seurausten vuoksi. Jos pilotit olivat liian kiireisiä muiden, mitä ilmeisimmin vielä tärkeämpien asioiden vuoksi, niin sitten on syytä tarkistaa menetelmiä. Tässä nykyaikaisessa holhousmenttaliteetissa unohtuu kuitenkin turhan usein se, että on mahdotonta tehdä menetelmistä niin idioottivarmoja, että ne ikäänkuin kompensoisivat niitä menetelmiä käyttävien toimijoiden asenneongelmat tai huolimattomuuden. Menetelmillä voidaan ennaltaehkäistä todella paljon, mutta kyllä se pilotin rooli on ja pysyy. Siitä heille maksetaan.

 

 

Niin kauan kuin ainoa fakta, minkä me kaikki tiedämme, on että korkeusmittariasetusta ei muutettu, lienee turha vihjailla asenneongelmista tai huolimattomuuksista, varsinkaan törkeästä sellaisesta.

En todellakaan ole ensimmäinen, jonka mielestä ei pidä etsiä syyllisiä, vaan syitä. Eiköhän se ole onnettomuus- ja insidenttitutkinnan peruslähtökohta, ainakin kaikissa ns sivistysmaissa.

Mainitsenpa nyt selvyyden vuoksi, että minulla ei ole aavistustakaan, keitä tuon lennon ohjaajat olivat, eikä minulla ole minkään valtakunnan sympatioita (tai antipatioita) ko yhtiöön tai sen henkilökuntaan.

 

Oletko sinä (tai muut) sitä mieltä, että näillä faktoilla, jotka meillä nyt on käsissämme, toteamme lentäjien olleen asennevammaisia ja törkeästi huolimattomia, ja heille pitäisi antaa heti potkut ja lupakirjat pois lopuksi ikää, vai?

[Jaakko Kuusisto 3]

Mistäs me mitään tiedämmekään, kunhan luimme uutisen 

 

Kuten tuossa jo sanoin.

Antaa tutkijoiden etsiä syitä ja saada siten lisättyä lentoturvallisuutta.

 

Tuossa kerrottiin, että pilotit itse tekivät ilmoituksen "kämmistään":

Se jo osoittaa heidän vastuuntuntoaan.

Ihan hyvin he olisivat voineet olla hiljaa, mutta se ei sopinut heidän moraalilleen. 

 

lainaus uutisesta: Miehistö raportoi vaaratilanteesta ja sen todennäköisestä syystäkin asianmukaisesti laskeuduttuaan Vaasaan.

[Antti Asikainen 1]

Eli se, että todetaan pilottien syyllistyneen jopa törkeään huolimattomuuteen

 

Inhimillinen virhe ja törkeä huolimattomuus ovat kaksi eri asiaa. Inhimillisiä virheitä sattuu ihan jokaiselle riippumatta palkasta ja koulutuksesta. Törkeä huolimattomuus on tietoinen teko, enkä jaksa uskoa, että tässä tapauksessa olisi kysymys sellaisesta.

 

 

[Sami Puro 612]

Niin kauan kuin ainoa fakta, minkä me kaikki tiedämme, on että korkeusmittariasetusta ei muutettu, lienee turha vihjailla asenneongelmista tai huolimattomuuksista, varsinkaan törkeästä sellaisesta.

 

Tässä asia onkin kiteytettynä.

 

Yhden uutisen perusteella on minun mielestäni jopa törkeää alkaa syyttämään lentäjiä huolimattomuudesta tai asenneongelmista, ja tuollainen ei kuulu tälle palstalle.... Huolimattomuus tai huono asenne tarkoittaisi tuossa tilanteessa lähinnä sitä, että "ei me mitään korkeusmittariasetuksia vaihdeta, mennään näin" (eli tietoista ohjeiden rikkomista, ja tuollaista ei kyllä kukaan tee..), ja todennäköisesti olisi tarkoittanut myös sitä, että lentäjät eivät olisi tapauksesta itse raportoineet. Pahintahan tuollaisessa tilanteessa olisi ollut, että egpws:n komentama ylösveto olisi painettu villaisella, ohjaamonauhuri pyyhitty ja tultu uudestaan laskuun ja koskaan asiasta ei olisi raportoitu mitään. Nyt tehtiin juuri päinvastoin ja oikein, vaikkakin virhe tapahtui, niin siitä ilmoitettiin ja nyt selvitetään että "miksi". Ja kun tutkinta aikanaan valmistuu, niin siitä voidaan oppia tulevaisuudessa ja korjata esim. lentomenetelmiä, jos tämä tapaus johtui niissä olevasta piilevästä virheestä - näin esimerkkinä.

[Mika B Virolainen 0]

...ja vielä niille, joiden mielestä jätkät tahalleen hutiloi; korkeusmittarin asettaminen oikealle QNH:lle erityisesti huonoissa näkyvyysoloissa on yksi parhaimpia "henkivakuutuksia", mitä lentäjällä on. Tuskin sitä ihan hevillä ja "noin-vaan" halutaan unohtaa!

[Heikki Pullinen 135]

 

Eräälle kotimaiselle yhtiölle sattui 5 tai 6 pinnan läpäisyä melko pienen ajanjakson kuluessa.

Asiaa tutkittiin mutta selvää yhteistä syytä ei löydetty. Välillä oli väärä asetus eri syistä. Välillä jotain muuta.

 

Niinkin tuore kuin 90 luvulta.

[Tuomo Seppälä 0]

Mielenkiintoinen asia on että keskustelu on mennyt vastakkainasettelun linjalle. Matti Virtanen vs. Muu maailma "Match of Champions".

 

Ihan ookoo, että ihmiset on jotain mieltä ja hyvä on omaa mielipidettä vähän härkäpäisesti puolustellakkin.

 

Mutta mitä tulee lentäjien huolimattomuuteen ja siihen onko se ollut törkeätä, vastaan oman oikeustajuni mukaan että inhimillisyyttä on tapahtunut, eikä törkeää huolimattomuutta tai aiheellista vaaraa ole aiheutunut.

 

Se että GPWS piiskasi pojat ylösvetoon on hyvä osoitus siitä miten tekniikka on tehnyt lentoliikenteestä turvallisempaa. Kuten joku aiemmin sanoi suurta huolimattomuutta olisi ollut siitä piittaamattomuus. Kuten tiedämme GPWS antaa välillä virhe-varoituksia, ja erityisesti se teki siitä tekniikan syntyaikoina. Luinpa aikanaan Kanarialla sattuneesta onnettomuudesta jossa kapteenin ja GPWS:n välille tuli mielenkiintoinen ottelu. CVR:n taltiointi:

GPWS: PULL UP!

PF: ...hmm...shut up

GPWS: PULL UP! PULL UP!

PF: Shut Up

GPWS PULL UP, PULL UP!

PF: SHUT UP!!!

....

 

Kone liiskautui vuoreen hetki ottelun jälkeen! Tarina ja vielä tosi

 

On toki harmittavaa että paineistus jäi asettamatta, mutta eipähän jää seuraavalla kerralla. On erittäin tyylikästä ja vastuuntuntoista toimintaa lentäjiltä divertata Vaasaan jossa on ILS?, eli koneen saa varmasti turvallisesti maahan. Tämän jälkeen välittömästi ilmoitus ja raportti aiheesta.

 

Voisiko vastuuntuntoisempaa kaksikkoa olla?? Ei ainakaan minun mielestäni.

 

Oleellista toki on se, miksi näin pääsi käymään ja onko tarvetta muuttaa yhtiön proseduureja. Mitä tulee mahdolliseen...siis MAHDOLLISEEN syyhyn unohdukselle on NDB-lähestymiseen liittyvä monimutkainen operointi, varsinkin tuulisella ja huonolla säällä. Nousee verenpaine kovemmallakin kaverilla.

 

Tuli muuten sellainen korjausehdotus mieleen että miten olisi QNH:sta muistuttava varoitusääni kun mennään transition läpi. Tiedän että transitio muuttuu, mutta vaikkapa 4000ft kohdalla sellainen "ALTIMETER, ALTIMETER!", jonka jälkeen se tulee chekattua. Koska kuten sanottua, QNH on lentäjän paras henkivakuutus. Ja kyllähän ländäreistäkin on vaikka minkälaista hornia koneissa.

 

Matsi jatkutoon 

 

-tuomo