ATR:n täpärä lähestyminen

[Guest Henkka]

Tuli muuten sellainen korjausehdotus mieleen että miten olisi QNH:sta muistuttava varoitusääni kun mennään transition läpi. Tiedän että transitio muuttuu, mutta vaikkapa 4000ft kohdalla sellainen "ALTIMETER, ALTIMETER!", jonka jälkeen se tulee chekattua. Koska kuten sanottua, QNH on lentäjän paras henkivakuutus. Ja kyllähän ländäreistäkin on vaikka minkälaista hornia koneissa.

 

-tuomo

 

Niin, en myöskään ole moisesta muistuttajasta ikuna kuullut. Mielestäni olisi hyvä lisä, vai onko tämänkaltainen "varavaroitus" toteutettu jotenkin toisin?

 

Tutkijalautakuntahan on olemassa sitä varten että opitaan ja lisätään turvallisuutta. Ei (vain) syyllisten osoittamista varten.

 

Nyt kävi hyvin, sillä opin hintana ei kenenkään terveyttä mennyt.

Lentäjät tekivät virheen, mutta sen oma-aloitteinen esilletuonti ei ole merkki vain oikeanlaisesta asenteesta ohjaamossa, vakavasta virheestä huolimatta.

 

Sen esilletuonti tulee nyt todennäköisesti kiinnittämään huomiota enemmän tämänkaltaisen virheen mahdollisuuksiin ja ehkä muutoksia tulevaisuudessa menetelmiin, tms. On siis havaittu epäkohta, jonka esilletuonti kaiken tutkinnan jälkeen luultavasti edistää taas hieman lentoturvallisuutta.

 

Nämä kaverit tuskin ikinä enään moista virhettä toistavat. Tällä tavalla ei tietysti pilotteja saisi "kouluttaa", mutta kaikesta huolimatta näyttää Fincommille valikoituneen oikeanlaista ainesta nokalle.

 

 

[Guest tornadof36]

Hyvä Juha!

 

Ammattilaisen puhetta  ...

 

Jaa,olihan noilla ainakin taannoin paperiset tsekkilistat moulineksin ohjaamossa.

 

-Jukka ???

 

Ja pääasia oli se,että kone ei kyntänyt!!

[Jarmo Puntanen 0]

Aiheeseen liittyen muistelin, että joku olisi jossain tokaissut GPWS:lle viime sanoinaan: "Shut up Gringo!." Tämä juttu kerrotaan totena pienin ja suurin variaatioin kautta netin,  mm: http://www.cl.cam.ac.uk/~pr10/publications/thes06.pdf

Koneena olisi ollut Aviancan 747-283B HK-2910 27.11. 1983 lähellä Madridia.

 

Löytyi seuraava

http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CASTELLANO/DIRECCIONES_GENERALES/ORGANOS_COLEGIADOS/CIAIAC/PUBLICACIONES/HISTORICOS/AVIANCA/Anexo_A-pdf.htm

 

..kä siellä mitään gringoja sitten olekaan, Kapteeni sanoo muutaman kerran "bueno" Pull-up -varoituksiin, perämies sanoo että "Kapteeni se sanoi että terrano" ja sitten seuraa valitettavasti "primer impacto".

 

 

 

 

 

[Erkki Ikonen 11]

"Tuli muuten sellainen korjausehdotus mieleen että miten olisi QNH:sta muistuttava varoitusääni kun mennään transition läpi. Tiedän että transitio muuttuu, mutta vaikkapa 4000ft kohdalla sellainen "ALTIMETER, ALTIMETER!", jonka jälkeen se tulee chekattua. Koska kuten sanottua, QNH on lentäjän paras henkivakuutus. Ja kyllähän ländäreistäkin on vaikka minkälaista hornia koneissa."

 

Edellä oleva toimisi Suomessa mutta kuinka maissa ja kentillä kun kentän korkeus on vaikkapa 7600ft QNH? QNH:ta käytetään mm. korkeiden kenttien takia kun riittävän pientä QFE-asetusta ei mittareista löydy.

Siviili-ilmailussa on kaksi ohjaajaa mm. sitä varten, että toinen osaa lukea ja toisen pitäisi ymmärtää kuulemansa.  Listaa ei ole ilmeisesti käytetty.

Muutama vuosi sitten DK ajoi maahan Tilkkakoskella kun standardi jäi mittariin...

[Ari Aho 62]

Empussa on kyllä sellainen toiminto, että jos ajaa asetetun siirtokorkeuden läpi ylöspäin mennessä se sanoo "piip" ruudulla näkyy Keltainen "MSG" ja MCDU:lla lukee "Check baro set". Sitä toimiiko tuo alaspäin tullessa en tiedä, kun ei ole VIELÄ jäänyt kääntämättä asetusta ajoissa.

 

EDIT: Eikun toimii se alaspäin tullessakin, nimittäin jos QNH on 1013, se herjailee tasaisin väliajoin lähestymisen aikana tota "check baro set"iä

[Håkan Sandberg 5]

Tuli muuten sellainen korjausehdotus mieleen että miten olisi QNH:sta muistuttava varoitusääni kun mennään transition läpi. Tiedän että transitio muuttuu, mutta vaikkapa 4000ft kohdalla sellainen "ALTIMETER, ALTIMETER!", jonka jälkeen se tulee chekattua. Koska kuten sanottua, QNH on lentäjän paras henkivakuutus. Ja kyllähän ländäreistäkin on vaikka minkälaista hornia koneissa.

 

-tuomo

 

Moi minä täälllä

 

Atr on varustettu myös radiokorkeus mittarilla. Riippuen yhtiökohtaisista EGPWS optioista, se parkaisee eri korkeuksia. Ensimmäinen call out tulee 2500f kun radiokorkeus herää henkiin. Call out:ja voi sitten valinnaisesti ottaa käyttöön ja tarjolla on eri vaihtoehtoja. En muista tarkalleen mitkä ovat FC:n optiot, muuta tyypillisesti "twentyfive hundred", "five hundred", "two hundred", "minimum" (riippuen asetuksesta), fifty forty..jne. Ellei kone ole laskuasussa parkuu paljon muutakin matalissa. R/A+EGPWS on varmaan parhain henkivakuutus

HS

 

[Tuomo Seppälä 0]

Edellä oleva toimisi Suomessa mutta kuinka maissa ja kentillä kun kentän korkeus on vaikkapa 7600ft QNH? QNH:ta käytetään mm. korkeiden kenttien takia kun riittävän pientä QFE-asetusta ei mittareista löydy.

 

No tämähän tuli minullakin mieleen, ja se on totta. Mutta yllä Håkan vastasi jo kiertokautta kysymykseen, sillä radiokorkeudessa 2500ft tulisi samalla varoitus "CHECK BARO!" tms. Tiedän että 2500ft on periaatteessa liian myöhään mutta parempi se on vielä 2500ft AGL asettaa kuin kyntää.

Jos baroa ei ole asetettu kohdalleen ennen 2500ft saattaa se aiheuttaa vaaratilanteita transitio-korkeuden ja 2500ft:n välissä porrastuksien suhteen, mutta ainakin olisi "parempi myöhään kuin ei milloinkaan"-varoitus ihan paikallaan.

 

-tuomo

[Antti Kostia 8]

Tällainen proceduuri on jossain päin käytössä...

 

-When passing 2500ft R/A Radioaltimeter comes alive. The pilot who notices that shall make the following call out:”RADIOALTIMETER ALIVE, QNH 1003,  2850 ft” (an example value of that moments barometric altimeter) Both pilots compare their altimeter setting and instruments accordingly and if no disagreements exists another pilot calls CHECKED.

 

-AK

[Matti Huoviala 96]

Aika lienee ajanut ohi jo kauan sitten lentäjistä, jotka eivät tee virheitä. (lentäjän valssi?)

Virheitä kun sattuu käytännössä jokaisella lennolla. Kaikki virheet eivät ole sellaisia, että ne aiheuttaisivat vaaratilanteen tai onnettomuuden. Virheen vaikutus riippuu kovasti siitä, millainen se on ja missä vaiheessa lentoa se tapahtuu.

Ohjausvirhe on tyypillinen esimerkki virheestä, joka voi olla vaarallinen, mutta vaikutukseltaan aika välitön eikä juuri vaikuta tapahtumahetkeä pidemmälle. Nyt tämän keskustelun kirvoittanut virhe ei paljastu heti tapahtuessaan, mutta aiheuttaa mahdollisesti suuren vaaran myöhemmin. Virhe elää pidempään nostaen riskitasoa tapahtumahetkestä alkaen.

Tarpeeksi kun tulee virheitä, voi tuloksena olla vaaratilanne ja pahimmillaan onnettomuus. Näin juuri siksi, että niiden vaikutus kumuloituu. Kannataa muistaa, että harva virhe (yksin) kasvaa onnettomuuteen asti.

 

Jos taas meitä sattuisi kiinnostamaan lentoturvallisuus, niin voisimme haluta rohkaista menettelyä, jossa virheistä raportoidaan. Näin virheitä voidaan analysoida ja koettaa löytää niille syntysyitä. Jo pelkästään se, että saadaan tietoa erilaisista tapahtuneista virheistä voi auttaa estämään niitä.

 

Ketjun laukaissut tapahtuma, josta kovasti halutaan lynkata ohjaamomiehistöä, lienee lopultakin yllättävä. Minulla ei ole mitään tietoa siitä mikä sen aiheutti (enkä tiedä tapahtumasta muuta kuin täällä kirjoitetun). Koska tämä kyseinen tapahtuma aiheutti vaaratilanteen, on oikeasti hyvä, että ohjaajat sen raportoivat. Veikkaan, että kun asia on selvitetty, paljastunee, että korkeusmittariasetuksen muuttamatta jättäminen ei ollut se virhe,vaan joku muu tapahtuma sai aikaan tilanteen, jossa ko. asetuksen muuttaminen jäi tekemättä. Sen selvittäminen voi parantaa turvallisuuden tasoa jatkossa.

 

Kannattaa suunnata voimavarat virheen alkusyiden etsintään. Virheiden korjaaminen on toki tärkeää, mutta jos pitäydytään pelkästään varoitusjärjestelmien keksimisessä, työ ei tule loppumaan ikinä. Pelkästää se, että mietitään, missä ja mitä virheitä voi sattua auttaa selviämään niistä paremmin. Aina kun tehdään järjestelmä, joka varoittaa jostain jo tapahtuneesta, ollaan myöhässä. Toki parempi myöhään kuin vielä harvemmin.

 

Ohjaajat tietänevät toimineensa oikein ainakin laskun jälkeen, kun täyttivät kaavakkeet. Jos palkintona lentoturvallisuustyöstä on haukut, niin varmaan he ovat sen ansainneet mutta vasta sitten, kun asia on selvitetty. Toivottavasti esitetyt näkemykset matkustajien vaaraan saattamisesta eivät sulje muiden virheentekijöiden suuta leimautumisen pelossa.

 

Minäkin luulin kerran tehneeni virheen, mutta se olikin erehdys.

-M-

edit typo

[Olli Vainio 3]

Jos taas meitä sattuisi kiinnostamaan lentoturvallisuus, niin voisimme haluta rohkaista menettelyä, jossa virheistä raportoidaan. Näin virheitä voidaan analysoida ja koettaa löytää niille syntysyitä. Jo pelkästään se, että saadaan tietoa erilaisista tapahtuneista virheistä voi auttaa estämään niitä.

Nimenomaan näin. Ja siksihän meillä on OTK olemassa.

 

Ja näinhän sanotaan OTK:n tutkimuksissa:

Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja

sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tut-

kinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai

vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa lais-

sa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun

tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

 

[Sami Puro 612]

Aihesta jo täysin ohi mennyt keskustelu jatkukoon täällä.

[Mikko Kallas 0]

Tutkintaselostus on valmistunut:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/38144.htm

 

MikkO

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Olipas mielenkiintoisin raportti vähään aikaan 

 

Siis standardipaineen ja todellisuudessa vallinneen ilmanpaineen ero oli niin suuri, että korkeusmittarin virhenäyttö oli peräti 950 jalkaa. Jollain muulla paikkakunnalla tuo virhe olisi voinut olla kohtalokas.

[Guest arttula]

Jännää, että lentoyhtiössä voi päästä 51 tunnin lentokokemuksella k.o. lentokonetyypin ryhmäpäälliköksi...

Onneksi kuitenkin uskoivat EGPWS:n varoituksia, eivätkä kuitanneet sitä vialliseksi laitteeksi. Olisi saattanut tulla rumaa jälkeä.

[Sami J Sallinen 4]

Otan tietoisen riskin ja totean: Melkoista amatöörien puuhastelua 

 

Onneksi ei käynyt loppujen lopuksi mitään pahempaa.

[Ilkka Mäkelä 1 231]

Flightglobal on laatinut tapauksesta uutisen:

 

http://www.flightglobal.com/articles/2008/05/14/223677/inexperienced-crew-narrowly-avoid-botched-landing-following-finncomms-rushed-introduction-of-atr-tur.html

[Guest tornadof36]

Tutkintaselostus on valmistunut:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/38144.htm

 

MikkO

 

Moikka,

 

Todella valitettavaa että noita tapahtuu. Mutta hyvä kun ei kone tullut tonttiin ja todella moni asia on tuon jälkeen muuttunut.

 

-    ??? jukka

[Juha Klemettinen 28]

Onkohan tämä ollut jo jossakin, mutta tutkinta näyttää valmistuneen:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/38144.htm

 

EGPWS-varoitukset olivat aiheutuneet vaarallisen alhaisesta lentokorkeudesta. Sakkausvaroitus ja stick pusher-toiminto aiheutuivat siiven kohtauskulman nopeasta kasvamisesta nopeuden äkillisesti pienentyessä. Kiertolähestymisessä koneen liiallinen kallistuminen aiheutui perämiehen väsymisestä ja tarkkaavaisuuden herpaantumisesta. Lennonrekisteröintilaitteiden tallenteiden analyysi osoitti, että miehistöyhteistyö (CRM) oli puutteellista, monet tarkastukset jäivät tekemättä, koneen järjestelmien tuntemus oli vajavaista eikä lähestymismenetelmiä noudatettu täysin.

 

Juha

[Olle Sälgmark 2]

Moikka,

 

Todella valitettavaa että noita tapahtuu. Mutta hyvä kun ei kone tullut tonttiin ja todella moni asia on tuon jälkeen muuttunut.

 

-    ??? jukka

 

Järkyttävää luettavaa,tuurilla lennellään ja usein,hyvä että tuuria riitti...

 

Taitaa olla paras kun lopettaa näiden lukemisen.

 

[Sami Virkkula 0]

Onkohan tämä ollut jo jossakin, mutta tutkinta näyttää valmistuneen:

http://www.onnettomuustutkinta.fi/38144.htm

 

 

Tuossa edellisessä viestissä näkyy olevan 

[Riku Hautamäki 0]

No tiedä sitten tuurista, mutta mitenkään vähättelemättä, sitähän varten nuo järjestelmät koneissa ovat.

 

[Olle Sälgmark 2]

No tiedä sitten tuurista, mutta mitenkään vähättelemättä, sitähän varten nuo järjestelmät koneissa ovat.

 

 

 

Joo,väärinkäsitysten välttämiseksi....

 

Jos nää kaverit vielä lentää niin allekirjoittanut on ensimmäisena valmiina lennolle turvallisin mielin,keliin kuin keliin.

Oppivat varmaan jotain,ja oppi moni muukin,hyvä näin.

 

Jos se ei ollut tuuria niin mitä se oli?

 

Esim. tässä Madridin onnettomuudessa ei ollut tuuria mukana,"järjestelmiä" kyllä oli.

 

Edit/Toki oli tuuria kun ei pudonnu liikenteen sekaan,törmänny rakennuksiin jne

 

Sitten kun se päivä koittaa että lennellään miten sattuu ja jätetään turvallisuus näitten järjestelmien varaan niin lopetan lentämisen.

 

 

[Riku Hautamäki 0]

Niin no, ammattimiehiä ja muutama valitettava yhteensattuma (mm. miehistökokoonpano) joiden yhteistuloksen pettäessä koneen järjestelmät sitten toimivat.

Tuo oli kyllä kaikkiaan monen sattuman summa kuten raportistakin ilmenee.

Ja veikkaan tosiaan itsekin että tuosta on moni ottanut opikseen joka taas osaltaan lisää turvallisuutta