Matti Huoviala

Vaaratilanteista

4 viestiä aiheessa

:(

 

Kun ei malta ihan hiljaakaan olla aina, niin heittelen oman säikeen esille.

Mediassa ja täällä palstoilla on ollut varsin hmm, varmoja näkemyksiä erilaisista vähemmän normaaleista tapahtumista ammatti-ilmailun parissa.

Keskeisenä asiana vaikuttaa olevan virheiden tekeminen, niiden esiintymistiheys erityisesti yhdessä yhtiössä ja sellainen näkemys, että virheitä ei saa tehdä.

Virhe on mielestäni sellainen tehtävän suoritus, joka poikkeaa yleisesti oikeaksi tunnustetusta tavasta suorittaa em. tehtävä.

Virheitähän sattuu, kun ihminen tekee asioita. Tästä ei liene erimielisyyttä. Ne vain kuuluvat inhimilliseen toimintaan. Toki ammattilaisilta, jotka on koulutettu muun muassa lentokoneen kuskaamiseen, pitää edellyttää hyvää ammattitaitoa (vähemmän virheitä) heille uskotussa tehtävässä.

 

Virhe voi tapahtuessaan olla lähtöisin siitä henkilöstä, joka virheen tekee. Jos virheen tekijä vaikkapa päättää aikaa säästääkseen tehdä jonkin tehtävän tavallisuudesta(ohjeista) poiketen tai jättää tekemättä, on virheen alkusyy osoitettavissa aika helposti. Virheen vaikutus taas riippuu siitä, millaiseen toimintaan se liittyy. Kuitenkin kyseessä on henkilöstä lähtevä virhe. Jos vastaavaa toimintaa tapahtuu vaikkapa kahden hengen ohjaamossa kummankin hyväksyessä poikkeavan suorituksen ja virhe otetaan tavaksi, on kyseessä toimintakulttuuriin liittyvä ilmiö. Usein ajatellaan vielä, että tämän tyyppinen toiminta pyrkii laajenemaan muihinkin toimintoihin. Hankalaa on, että tämä virhe on tietoinen valinta ja sen seurauksista tuskin kerrotaan avoimesti muille.

 

Toinen malli virheelle on monimutkaisempi. Voi olla, että toimenpiteen suorittaja on saanut jonkin ohjeen, jonka mukaan suorittaa tehtävää, jossa tapahtuu virhe. Kyse voi olla kirjallisesta ohjeesta tai jostain opitusta seikasta tai kokonaisuudesta. Kokonaisuus voi olla jopa laaja käsitteellinen ja osin abstrakti. Ilmailussa tästä huolimatta virhe saattaa ilmetä nimenomaan ohjaamossa suoritettuina virheellisinä toimina. Virheen lähtösyy on kuitenkin aivan erilainen edelliseen esimerkkiin verrattuna. Tähän osa-alueeseen liittyy vielä ihmisten erilainen tapa käsittää asioita, joka asettaa ohjeistuksen laatijan ja koulutuksen antajan haasteelliseen asemaan.

 

Kumpaakin tapausta yhdistää se, että kyseessä saattaa olla esille tullutta (havaittua) virhettä laajempi seikka. Ensimmäinen esimerkki voi viitata asenne- tai toimintakulttuuriongelmiin, toinen taas järjestelmävikaan ohjeistuksessa tai mikä vielä pahempaa, koulutuksessa. Kummankin tapauksen kannalta on oleellista, että virhe havaitaan ja asialle voidaan alkaa jotain tekemään.

 

Toki muitakin virheen olomuotoja esiintyy. Niitä voi syntyä jopa ihan vahingossa ilman mitään merkittävää syytä kokemus- ja koulutustasosta riippumatta. Satunnainen virhe voi olla ihan yhtä kohtalokas tai yhtä harmiton, kuin jonkin toisen tyyppinen virhe. Nämä virheet kuuluvat siihen kategoriaan, joka saadaan luokitella toteamuksella ”virheitä sattuu osana inhimillistä toimintaa”.

 

Nämä erilaiset virheet yleensä havaitaan. Virheen havaitseminen ja raportointi mahdollistavat virheisiin varautumisen ja sitä kautta voidaan kehittää menetelmiä virheiden välttämiseksi, paljastamiseksi ja haitallisten vaikutusten vähentämiseksi.

 

Virheet tulevat ilmailussa esille usein vaaratilanteiden aiheuttajina sikäli kun ne ylipäätänsä havaitaan. Virheet ja vaaratilanteet kuitenkin ovat kirjoituksen toisen virhe-esimerkin mukaan lähinnä indikaattoreita syvemmällä kuin tapahtumapaikallaan aiheutetuista ongelmista. Tässä mielessä virheet ja vaaratilanteet (mikäli eivät kasva onnettomuudeksi asti) ovat turvallisuuden kehittämisen kannalta oikeastaan aika merkittäviä ongelmien esiin nostajia. Tapahtuma voidaan tutkia ja tehdä korjauksia. Jos virhettä ei huomata, se tai sen aiheuttanut tapahtuma jää elämään iskeäkseen jossain vaiheessa uudestaan.

Itseäni on kiusannut joissain aihetta sivuavissa kirjoituksissa esitetyt kannanotot siitä, mitä virheitä tai kuinka usein virheitä tapahtuu tai saa / ei saa tapahtua. Oma vakaa uskomukseni on, että läheskään kaikkia virheen tapaisia tapahtumia ei joko huomata tai raportoida eri syistä johtuen. Pidän näitä piiloon jääviä pahempana kuin esille tulleita ja julkisuuttakin saaneita. Osaltaan katson, että eri puolilla esiintyneet näkemykset eivät edistä jatkossa avoimen raportointikulttuurin kehittymistä.

Enemmän hyötyä olisi esimerkiksi neljännesvuosittain julkaistavista vaaratilanneraporteista ilman tunnistetietoja. Tuskin kukaan haluaa komeilla lehdissä joko omalla tai yhtiön nimellä.

 

Toivonkin hartaasti, että viime aikoina esiin tulleet puutteet saadaan korjattua ja varmistetaan samalla, että puutteet saadaan korjattua jo alkulähteillään. On kyse sitten ihan huolimattomuudesta tai koulutuksesta tai koulutuksen hyväksyneen tahon toiminnan korjaamisesta.

Ammattilentäjien koulutus on kilpailtu ala. Vaatimustasot on asetettu ja niiden on tarkoitus taata riittävä koulutus. Onko koulutus vaatimusten mukaista vai onko vaatimukset kohdallaan?

Onko ohjeistus asiallista ja toimivaa ja toimitaanko ohjeiden mukaan?

Ilmailukoulutus on kokenut mullistuksia ja voi olla tarpeen pohtia koulutusjärjestelmiä ylipäätänsä. Koulutuksesta on tietoa tarjolla paljonkin. Toivottavasti tiedolle on käyttöä sekä kouluttajien keskuudessa että koulutuksen valvojien keskuudessa.

 

Toinen toivomus liittyy siihen, että jatkossakin edelleen kehdataan täyttää paperit kaikista tapahtumista, josta paperit pitää täyttää (vielä kun itse muistaisi täyttää, jos jotain sattuu).

Skarpattavaa on kautta linjan.

 

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Lentopojan ( tytöthän eivät virheitä tee  ;)) yleisin virhe on  vanhentuneet päivämäärät,

 

myös niistä itse-ilmoittaminen on oikean asenteen omaksumista.

viranomaisen eräs tehtävä on, näin olen ymmärtänyt, asenteiden valvonta.

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Kun ei malta ihan hiljaakaan olla aina, niin heittelen oman säikeen esille.

Mediassa ja täällä palstoilla on ollut varsin hmm, varmoja näkemyksiä erilaisista vähemmän normaaleista tapahtumista ammatti-ilmailun parissa.

Keskeisenä asiana vaikuttaa olevan virheiden tekeminen, niiden esiintymistiheys erityisesti yhdessä yhtiössä ja sellainen näkemys, että virheitä ei saa tehdä.

Virhe on mielestäni sellainen tehtävän suoritus, joka poikkeaa yleisesti oikeaksi tunnustetusta tavasta suorittaa em. tehtävä.

 

Aina ei kannata olla hiljaa. Tekstissä oli paljon asiaa. Virheiden vakavuudesta on toisaalta hiukan vaikea puhua niin kauan kuin käytetään vain termiä "virhe". Se  kun ei erottele mitenkään sitä oliko teko esimerkiksi tarkoituksellinen vai ei. Jotta saataisiin avattua hiukan silmiä ja ajatuksia erilaisista inhimillisistä virheistä, niin virheet voidaan jakaa vaikkapa rikkomuksiin, erehdyksiin ja lipsahduksiin. (James Reasonin näkemyksiin pohjautuva) kaavio, joka hiukan selittää näiden erilaisten virheiden syntymekanismeja:

[ attachment removed ]

 

Tuosta voidaan huomata, että sama "virhe" voi olla lopputuloksena hyvinkin erilaisten tapahtumien seurauksena. Virheen vakavuuteen ja siitä "tuomittavuuteen" sen sijaan vaikuttaa mielestäni aika paljon onko virheellinen toiminta rikkomuksen vai lipsahduksen johdosta tehty. Virheen tyypin määrittäminen auttaa myös määrittämään millä laajudella virheeseen tulisi puuttua ja pitäisikö korjaavat toimenpiteet kohdistaa yksittäiseen ihmiseen vai jonnekin muualle. Jos lupakirja otettaisiin pois ensimmäisestäkin lipsahduksesta, niin taivaalla voisi olla aika paljon tilaa.

 

MikkO

(ot: eräs ruotsalainen elektroniikan proffa oli kateellinen meille suomalaisille, kun meillä voi laitteissa olla virhe, vika, häiriö jne. mutta heillä on vain "fel")

Jaa viesti


Link to post
Jaa muulla sivustolla

Luo uusi käyttäjätunnus tai kirjaudu sisään

Sinun täytyy olla jäsen osallistuaksesi keskusteluun

Luo käyttäjätili

Rekisteröi uusi käyttäjätili helposti ja nopeasti!


Luo uusi käyttäjätili

Kirjaudu sisään

Sinulla on jo käyttäjätili?


Kirjaudu sisään